張兆穎，李婷

徐州市中醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221000

根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10 號）文件的要求，該院抗菌藥物管理小組對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊級抗菌藥物實行了專檔管理，臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，需要按照要求及時填報相關(guān)信息，每月上交醫(yī)務處，由藥學部專人收集、匯總醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，進行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，采取針對性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素耐藥的發(fā)生。為規(guī)范該院碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的管理工作，了解其使用情況，現(xiàn)對該院2019 年1—12 月所有使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的病歷140 份進行匯總點評，為下一步加強該院抗菌藥物規(guī)范化管理提供理論依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院HIS 系統(tǒng)導出該院所有使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的病歷，共涉及4 種藥物（表1），按照使用時間將患者基本信息、藥物使用情況等信息填于《醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表》中，進行合理用藥專項點評。

1.2 方法

依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）》[1]《熱?。?6 版）》[2]、藥品說明書、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫UpToDate 等，制定評價標準，對其使用合理性進行評價。

表1 該院碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素品種情況

2 結(jié)果及分析

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用量及科室分布

2019 年全年共使用碳青霉烯類及替加環(huán)素140例，具體科室分布見表2。 使用量最多藥物是美羅培南，共74 例，占52.86%，其次是亞胺培南西司他丁鈉，共43例，占30.71%；厄他培南和替加環(huán)素使用較少。

碳青霉烯類及替加環(huán)素使用科室最多的是ICU，共75 例，占總數(shù)的53.57%，其次是呼吸科，共24 例，占17.14%。 這與ICU 和呼吸科收治的感染性疾病患者較多有關(guān)，而且很多患者有多次住院病史和抗菌藥物使用史，易誘發(fā)多重耐藥菌的感染，因此需要使用特殊使用級抗菌藥物。

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素用藥適應癥

在使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的140 例患者中，感染性相關(guān)診斷以呼吸系統(tǒng)感染為主（78 例，53.79%），其次是腹腔感染（20 例，13.79%）和膿毒癥（14例，9.66%），平均使用天數(shù)（9.0±6.0）d。 因為同一患者可能合并多種感染性疾病，所以感染診斷例數(shù)大于病例數(shù)。使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的患者感染性診斷情況見表3。

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素會診及微生物送檢情況

該院使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素前會診及微生物送檢情況見表4。 由表4 可以看出140 份病歷中，有14 份沒有在使用前進行會診，該院碳青霉烯類及替加環(huán)素的使用會診率90.00%，其中會診率最低的是骨科，會診率為0.00%，第二低的是消化科、神經(jīng)內(nèi)科、CCU，會診率為50.00%，應按照國家科技和藥物管理的相關(guān)文件要求，使用特殊級抗菌藥物之前應會診，并留存會診記錄。 而微生物送檢率為79.29%，其中骨科和普外科送檢率最低，沒有進行微生物送檢工作，神經(jīng)內(nèi)科、消化科、CCU 送檢率也較低，為50.00%，應加強微生物送檢的相關(guān)培訓，提高微生物送檢率。

表2 碳青霉烯類及替加環(huán)素使用量及科室分布(n)

表3 使用碳青霉烯類及替加環(huán)素患者的診斷情況

表4 科室會診及微生物送檢情況

2.4 不合理使用情況

通過調(diào)取患者病歷，結(jié)合患者的診斷、病情發(fā)展、實驗室檢查以及影像學檢查等結(jié)果進行分析，140 份病歷中，存在17 例不合理病歷：其中用法用量不適宜9 例，聯(lián)合用藥不適宜4 例，無適應證用藥的4 例。

3 討論

3.1 抗菌藥物的管理問題

部分醫(yī)生不熟悉抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等文件的要求，在患者非緊急情況下使用特殊級抗菌藥物，應嚴格掌握用藥指征，經(jīng)特殊級抗菌藥物會診專家會診同意后，由具有相應處方權(quán)的醫(yī)生開具。醫(yī)院可以加強信息系統(tǒng)建設(shè)，通過信息系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)置，嚴格管理特殊級抗菌藥物的使用，非緊急情況下特殊級抗菌藥物的使用，必須經(jīng)過會診同意后才可以開具醫(yī)囑； 并且臨床醫(yī)生應結(jié)合病歷特點和會診意見，在病歷中詳細分析開始使用特殊級抗菌藥物的原因，會診單應放在病歷中一同保存[3]。

部分醫(yī)生沒有在使用特殊級抗菌藥物前執(zhí)行微生物送檢制度，缺乏送檢意識，同時臨床醫(yī)生的病原學解讀能力和病原學思維有待提高。臨床醫(yī)師要根據(jù)微生物檢測結(jié)果合理指導特殊級抗菌藥物的使用，接受特殊級抗菌藥物治療的患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80.00%。

全球細菌耐藥形勢的嚴峻性不斷提升，國家衛(wèi)健委等聯(lián)合多部門出臺了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020）》，在細菌耐藥形勢日益嚴峻的情況下，應提高微生物送檢率，鼓勵臨床及時送檢微生物標本，在經(jīng)驗治療的基礎(chǔ)上結(jié)合病原學檢測的結(jié)果，及時調(diào)整給藥方案，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為精準治療，提高抗菌藥物合理使用的理念，使用或更改抗菌藥物前應進行病原學檢測及藥敏試驗，應詳細記錄在病程記錄上[4]；對于無法送檢的病例，應在病程記錄上詳細說明理由。 同時考慮將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量管理和科室的績效考核體系，促進醫(yī)院合理用藥水平持續(xù)改進。

3.2 不合理病歷情況分析

140 份病歷中，存在17 例不合理病歷：其中用法用量不適宜9 例，聯(lián)合用藥不適宜4 例，無適應證用藥的4 例。

用法用量不合理的病歷主要為美羅培南和替加環(huán)素的使用，美羅培南屬于時間依賴性藥物，美羅培南的半衰期為1 h，靜注美羅培南12 h 后，70%左右的美羅培南以原型的形式從尿液中排泄出來，藥品說明書要求，成人患者0.5～2 g，q8 h，當肌酐清除率＜50 mL/min時，根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。該次點評發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生為腎功能正常的患者開具美羅培南1 g，q12h進行抗感染，達不到最佳治療效果，反而容易產(chǎn)生細菌耐藥，應引起臨床醫(yī)生注意[5-6]。

有一例使用替加環(huán)素治療重癥肺炎的病例，患者為老年女性，輕度腎衰，藥敏結(jié)果顯示替加環(huán)素敏感性好，使用替加環(huán)素25 mg，q24 h 抗感染治療，替加環(huán)素為時間依賴性抗菌藥物且具有長時間抗菌藥物后效應，說明書要求替加環(huán)素首劑100 mg，然后每12 小時50 mg，靜滴應12 h 給藥1 次，首劑使用負荷劑量，可以使血藥濃度在一個半衰期內(nèi)迅速達到穩(wěn)態(tài)濃度，縮短藥物達到有效濃度的時間，使藥物立即發(fā)揮治療作用[7]。腎功能不全的患者不需要調(diào)整劑量，因為替加環(huán)素為脂溶性藥物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝，因此患者雖然為輕度腎衰的老年女性，也不需要調(diào)整劑量[8-9]。

碳青霉烯類藥物為超廣譜抗菌藥物，是抗菌活性非常強的一類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，可以覆蓋大多數(shù)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌等，單獨使用碳青霉烯類足以覆蓋厭氧菌，不需要聯(lián)用奧硝唑，該次專項點評發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生使用亞胺培南西司他丁聯(lián)用奧硝唑，考慮為聯(lián)合用藥不合理。 臨床藥師建議醫(yī)生在使用碳青霉烯類抗菌藥物時，無需聯(lián)合奧硝唑覆蓋厭氧菌[10]。

美羅培南屬于特殊級抗菌藥物，應慎重選擇使用，除非有明確的使用指征。對于多重耐藥菌感染的重癥患者，才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。一例“急性膽囊炎，膽總管結(jié)石”患者，入院后行“膽囊結(jié)石取出術(shù)”術(shù)后白細胞16.75×109/L，中性粒細胞百分數(shù)88.5%，體溫正常，使用頭孢哌酮/舒巴坦3 g，q12 h 抗感染治療，24 h后停用，更換為美羅培南1 g，q8h 抗感染治療。 根據(jù)《熱病》推薦膽囊部位感染首選哌拉西林/他唑巴坦，重癥患者可以選用碳青霉烯類，同時做好膽管引流。 病程記錄顯示使用頭孢哌酮/舒巴坦24 h 即更換為美羅培南，推薦結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，繼續(xù)使用頭孢哌酮/舒巴坦或加大給藥劑量48 h 后再評估抗感染效果，24 h 就直接更換為美羅培南的適應證有待商榷[11]。

4 總結(jié)

該院碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素臨床應用合理性有待提高，部分醫(yī)生沒有在使用特殊級抗菌藥物前進行會診和微生物送檢，應加強對抗菌藥物管理政策的相關(guān)培訓，升級醫(yī)院抗菌藥物管理的信息系統(tǒng)，方便醫(yī)生進行抗菌藥物會診及送檢流程。其次還存在用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜，無適應證用藥等問題，醫(yī)院藥劑科應加強特殊級抗菌藥物醫(yī)囑點評的力度，及時把點評結(jié)果反饋臨床；主動參與臨床科室抗菌藥物應用指南的制定，通過培訓、講座等形式向臨床推廣抗菌藥物管理理念，讓臨床藥師充分發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢，促進多學科合作，進一步提高該院合理使用抗菌藥物水平。