楊茂梅，孫洪正，陶秋粉，石瑜，周成鵬，李吉萍

昆明市疾病預(yù)防控制中心病媒消毒科，云南昆明 650228

醫(yī)療美容是指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復(fù)與再塑[1]。 隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療美容市場也迅速發(fā)展起來，但隨之也出現(xiàn)了消毒滅菌不徹底，醫(yī)療糾紛不斷的問題[2]。醫(yī)院消毒效果監(jiān)測是評價醫(yī)療機構(gòu)消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標(biāo)的唯一手段[3]。為認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》，了解昆明市級發(fā)證醫(yī)療美容機構(gòu)的消毒與滅菌工作現(xiàn)狀，進一步規(guī)范和管理其消毒工作，查找醫(yī)療美容機構(gòu)在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染危險因素，以便及時采取干預(yù)措施，從而減少醫(yī)源性感染的發(fā)生，維護就醫(yī)者合法權(quán)益。2016—2019 年，昆明市疾病預(yù)防控制中心病媒消毒科對市級發(fā)證的醫(yī)療美容機構(gòu)進行消毒效果監(jiān)測，現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

昆明市級發(fā)證的醫(yī)療美容醫(yī)院，醫(yī)療美容門診部和醫(yī)療美容診所。

1.2 監(jiān)測內(nèi)容

相關(guān)科室（手術(shù)室、檢驗室、治療室、換藥室和消毒室等）的室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、無菌器械和壓力蒸汽滅菌器。監(jiān)測工作由昆明市疾控中心消毒管理專業(yè)人員負(fù)責(zé)實施，檢測工作由本中心微生物檢驗科技術(shù)人員實施。

1.3 監(jiān)測方法

室內(nèi)空氣監(jiān)測采用沉降法，在消毒處理后與醫(yī)療活動前，用9 cm 直徑普通營養(yǎng)瓊脂平皿進行采樣，經(jīng)實驗室培養(yǎng)后，計算平均菌落數(shù)。

醫(yī)護人員手和物體表面監(jiān)測采用棉拭子涂抹方法，在消毒作用規(guī)定時間后立即采樣，經(jīng)實驗室培養(yǎng)后計算菌落總數(shù)。

無菌器械監(jiān)測則由監(jiān)測人員把包裝完好和在有效期內(nèi)的器械包帶回實驗室，在百級潔凈環(huán)境下進行采樣和做無菌檢驗。

壓力蒸汽滅菌器用生物監(jiān)測法，生物指示劑為嗜熱脂肪肝菌芽孢(ATCC 7953)菌片，放入標(biāo)準(zhǔn)測試包，經(jīng)常規(guī)滅菌處理后，投入溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基中，56℃培養(yǎng)48 h，觀察顏色變化。

1.4 結(jié)果判定

監(jiān)測采樣結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)依照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[5]、GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[6]和GB15981-1995《消毒與滅菌效果評價與標(biāo)準(zhǔn)》[7]的規(guī)定執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計方法

運用Excel 2010 軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度醫(yī)療美容機構(gòu)消毒與滅菌效果監(jiān)測結(jié)果

2016—2019 年，樣品總合格率為95.07%，各年的合格率依次為94.06%、92、79%、96.93%和97.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.856，P＜0.05），見表1。

表1 各年度醫(yī)療美容機構(gòu)消毒與滅菌效果監(jiān)測合格率

2.2 不同級別醫(yī)療美容機構(gòu)消毒與滅菌效果監(jiān)測結(jié)果

美容醫(yī)院、美容門診部和美容診所的樣品合格率分別為97.14%、96.15%和91.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.815，P＜0.05），見表2。 經(jīng)兩兩比較，美容醫(yī)院與美容診所差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.596，P＜0.05）；而美容門診部與美容醫(yī)院和美容診所對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.300、2.874，P＞0.05）。

表2 不同級別醫(yī)療美容機構(gòu)消毒與滅菌效果監(jiān)測合格率

2.3 各監(jiān)測對象消毒與滅菌效果監(jiān)測結(jié)果

不同監(jiān)測對象中，室內(nèi)空氣、物體表面和壓力蒸汽滅菌效果的合格率，都在93%以上；而醫(yī)護人員手和無菌器械的合格率，分別為90.98%和84.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.857，P＜0.05），見表3。

表3 不同監(jiān)測對象消毒與滅菌效果監(jiān)測合格率

3 討論

昆明市監(jiān)測結(jié)果顯示，2016—2019 年醫(yī)療美容機構(gòu)消毒效果監(jiān)測總體質(zhì)量較好，總合格率為95.07%，各年合格率呈平穩(wěn)水平，和云南省醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果[8-11]比較，合格率略高；但和國內(nèi)福州市醫(yī)療美容機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果[12]比較，合格率略低。

監(jiān)測結(jié)果顯示，不同級別醫(yī)療美容機構(gòu)消毒效果質(zhì)量存在差別，美容診所的合格率低于美容醫(yī)院。 從現(xiàn)場監(jiān)測情況分析，主要原因有：①資金投入量。美容醫(yī)院有雄厚的資金保障[12]，門診部投入次之，而美容診所大部分是個體，投入少；②建筑布局和流程。美容醫(yī)院的建筑面積大，布局和流程較合理，而診所面積小，限制了重點科室的布局和流程。 ③消毒設(shè)備配備情況。 投入越大的機構(gòu)，消毒設(shè)備越先進，而投入越少的機構(gòu)，設(shè)備越落后。 ④消毒和感控人員配備情況。 美容醫(yī)院人員學(xué)習(xí)提升的機會多，而診所人員配備不完善，大部分人員文化水平低、從業(yè)時間短、消毒滅菌知識薄弱。⑤消毒效果自行監(jiān)測情況，美容醫(yī)院均開展自行監(jiān)測，沒檢測條件的通過委托第三方檢驗機構(gòu)進行檢測。而少部分門診部和大部分診所未開展消毒效果監(jiān)測。⑥在消毒與滅菌實施方面,所有的醫(yī)療美容機構(gòu)均存在著開展消毒工作不均衡和不合理的現(xiàn)象[1]。如手術(shù)室空氣消毒方法的選擇，僅有4 家美容醫(yī)院采用層流潔凈技術(shù)，其他美容醫(yī)院和大部分美容門診部采用動態(tài)空氣消毒機消毒，而大部分診所的采用紫外線燈管消毒。 ⑦在感控措施落實方面，存在未制定消毒管理相關(guān)制度、醫(yī)護人員隨意配制消毒液、職業(yè)暴露防護不到位、醫(yī)療廢物未規(guī)范處置等問題。

監(jiān)測結(jié)果顯示，不同監(jiān)測對象中，室內(nèi)空氣、物體表面和壓力蒸汽滅菌效果合格率較高，而醫(yī)護人員手和無菌器材的合格率較低。 手衛(wèi)生合格率較低的主要原因有：①醫(yī)務(wù)人員個人行為造成洗手不合格。 現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)務(wù)人員戴首飾、不勤剪指甲，還有些醫(yī)務(wù)人員洗完手又到處亂摸造成二次污染。②醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生認(rèn)識有誤區(qū)。有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手上沒有可見污物且不與傳染病病人接觸，就沒有洗手的必要，有的醫(yī)務(wù)人員重視操作后洗手，忽視操作前洗手，有的重視保護自己的洗手，忽視保護患者的洗手。 ③醫(yī)務(wù)人員沒能掌握正確的洗手方法也是導(dǎo)致手衛(wèi)生效果差的直接原因?，F(xiàn)場查看有些醫(yī)務(wù)人員洗手不規(guī)范，沒有掌握七步洗手方法或洗手時間不足，有的醫(yī)務(wù)人員用含氯消毒液泡手，也有的用固體肥皂洗手，有的過度揉搓雙手，導(dǎo)致皮膚的常居菌被檢出等等.④洗手設(shè)施不完善。 部分醫(yī)療機構(gòu)洗手池的數(shù)量不足且仍在用手觸式水龍頭、未配備洗手液或免洗手消毒液、使用過期的手消毒產(chǎn)品，未配置干手設(shè)施或共用毛巾擦手。 無菌物品廣泛應(yīng)用于臨床，其質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和控制醫(yī)院感染乃至患者生命健康[13]。該次監(jiān)測，無菌器械合格率僅為89.47%。合格率低主要原因有：①器械清洗不徹底。 有研究表明這是導(dǎo)致滅菌失敗的主要原因， 現(xiàn)場用棉簽涂抹清洗后的器械，發(fā)現(xiàn)棉簽上有血漬和污漬等清洗不干凈的情況。②未做好生物監(jiān)測工作。生物監(jiān)測是評價滅菌效果最可靠的方法，被視為金標(biāo)準(zhǔn)[13]，在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，大部分美容機構(gòu)只做化學(xué)監(jiān)測，而未做生物監(jiān)測。③滅菌操作不規(guī)范。部分醫(yī)務(wù)人員無證上崗， 操作不規(guī)范而導(dǎo)致的水位不足、排氣閥阻塞、裝載過滿、物品擺放不當(dāng)和濕包等情況，都會影響滅菌效果。④儲存條件達不到要求。物品存放環(huán)境未做好清潔消毒、空氣和物體表面微生物達不到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、存放物品旁邊有雜物等都會使無菌器械受到二次污染。 ⑤流通過程中受污染。 如運輸工具未做清潔消毒或達不到干燥、物品密封不嚴(yán)等情況都會使無菌物品受污染。

通過監(jiān)測，基本掌握昆明市醫(yī)療美容機構(gòu)的消毒與滅菌現(xiàn)狀。提示疾控部門應(yīng)繼續(xù)做好消毒與滅菌監(jiān)測工作， 加強對美容機構(gòu)特別是美容診所的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，普及無菌觀念和消毒滅菌知識；要重點關(guān)注醫(yī)護人員手衛(wèi)生和無菌器械的管理，指導(dǎo)該類機構(gòu)嚴(yán)格掌握洗手指征和洗手方法，提高手衛(wèi)生的依從性，嚴(yán)格把控?zé)o菌器械的清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、保存和發(fā)放等每一個環(huán)節(jié)。