黃家麗，陶艷，秦宇，劉群慧，單媛媛

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)西區(qū) 安徽省腫瘤醫(yī)院，a 護(hù)理部，b 淋巴水腫專科護(hù)理門診，合肥 230031]

乳腺癌的發(fā)病率不論全球還是中國均居女性惡性腫瘤首位，手術(shù)是其主要治療方法，術(shù)后5年生存率高達(dá)89%，隨著生存率的提高，對(duì)于其術(shù)后并發(fā)癥的處理，尤其是對(duì)嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的并發(fā)癥越來越得到重視[1-2]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(BCRL)是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)13.5%～41.1%，主要由于手術(shù)過程中破壞了淋巴網(wǎng)，引起高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙內(nèi)引起肢體腫脹，嚴(yán)重影響乳腺癌術(shù)后患者的身心狀態(tài)及生存質(zhì)量，且一旦確診發(fā)生，無法根治，并逐漸惡化，因此早期識(shí)別乳腺癌術(shù)后高危淋巴水腫患者，及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施非常關(guān)鍵[3-4]。研究顯示，通過改善患者行為方式可有效預(yù)防和減少BCRL的發(fā)生[5]。

賦能教育可激發(fā)患者內(nèi)在動(dòng)力源來改變行為，是自我管理的一種教育方式，通過為患者提供知識(shí)、技能與資源，使患者親自積極參與治療決策，改變不利處境，提升其自我管理能力[6]。目前，賦能教育已廣泛應(yīng)用糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等疾病的預(yù)防保健、行為干預(yù)中，近年來更延伸至居家中心靜脈導(dǎo)管的管路和造口護(hù)理中，且取得良好效果[6-7]。為提高乳腺癌術(shù)后高危淋巴水腫患者自我管理能力、淋巴水腫預(yù)防性行為水平，降低淋巴水腫發(fā)生率，本研究將延續(xù)跟進(jìn)式賦能教育應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后高危淋巴水腫患者中，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取 2018年1月至2019年12月在安徽省某三甲腫瘤醫(yī)院行乳腺癌手術(shù)后的患者，采用BCRL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)定義的高危淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)[8]，通過電話隨訪初篩、門診就診方式篩選出高危淋巴水腫患者作為研究對(duì)象，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者86例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。干預(yù)實(shí)施期間，觀察組3例因病情發(fā)展惡化退出本研究，對(duì)照組2例中途失訪。最終確定觀察組40例，年齡(48.9±10.2)歲；對(duì)照組41例，年齡(51.8±10.0)歲。兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化水平、人均經(jīng)濟(jì)收入、手術(shù)時(shí)間、切口類型等人口學(xué)及疾病等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌手術(shù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者；②淋巴水腫高危人群：BCRL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)中l(wèi)ogistic評(píng)分系統(tǒng)的得分≥35分，Additive評(píng)分系統(tǒng)的得分≥13分；③年齡≥18歲；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為淋巴水腫的患者；②合并其他可引起肢體腫脹的疾病，如重度低蛋白血癥、心力衰竭、腎衰的患者；③雙側(cè)乳腺癌的患者；④進(jìn)行乳腺癌手術(shù)前患側(cè)上肢有過手術(shù)史、受傷史的患者；⑤認(rèn)知和溝通功能障礙的患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上由淋巴水腫治療師在賦能教育理念的指導(dǎo)下以“一對(duì)一”面談的形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并對(duì)其淋巴水腫管理情況延續(xù)跟進(jìn)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者常規(guī)健康教育指導(dǎo)：術(shù)后住院期間由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)合理飲食，保證充足的睡眠，協(xié)助其術(shù)后早期進(jìn)行患肢康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)護(hù)患溝通，適時(shí)提供心理支持及指導(dǎo)就診等傳統(tǒng)健康教育內(nèi)容，確定為高危淋巴水腫患者后通過電話隨訪介紹乳腺癌術(shù)后淋巴水腫相關(guān)知識(shí)及預(yù)防性行為知識(shí)，告知患者如何早期識(shí)別淋巴水腫并指導(dǎo)就診。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 首診疾病知識(shí)賦能教育 首診疾病知識(shí)賦能教育包括：①確立問題，建立患者淋巴水腫自我管理的意識(shí)。收集患者人口學(xué)及疾病相關(guān)基本資料，與患者充分溝通，了解患者術(shù)后康復(fù)過程中存在的問題。評(píng)估患者現(xiàn)有淋巴水腫知識(shí)水平尤其是預(yù)防性行為的了解程度。結(jié)合患者基本資料和評(píng)估結(jié)果，通過幻燈片、健教手冊(cè)針對(duì)性地向患者介紹乳腺癌術(shù)后淋巴水腫相關(guān)知識(shí)(定義、發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)等)及預(yù)防性行為知識(shí)。②表達(dá)感情，強(qiáng)化在淋巴水腫預(yù)防方面自我管理的信念。鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，傾聽其對(duì)淋巴水腫的擔(dān)心及自我預(yù)防行為管理的顧慮。引導(dǎo)患者宣泄情緒，表達(dá)感受，理性分析患者目前存在問題。與患者討論生活中如何避免高危行為方式的策略，提供諸如皮膚保護(hù)、正確穿戴壓力袖套、患側(cè)肢體活動(dòng)的方法等技能的專業(yè)支撐。③引導(dǎo)患者明確目標(biāo)來避免淋巴水腫高危行為因素。促使患者通過自我決策主動(dòng)參與淋巴水腫管理，淋巴水腫治療師從專業(yè)的角度給予意見和建議做參考，引導(dǎo)患者根據(jù)自己實(shí)際情況制定淋巴水腫預(yù)防性行為的目標(biāo)。告知患者每4周至淋巴水腫門診復(fù)診1次，持續(xù)20周。告知患者電話聯(lián)系方式，方便需要時(shí)隨時(shí)咨詢并及時(shí)給予解答。

1.3.2.2 復(fù)診延續(xù)跟進(jìn)賦能教育 復(fù)診延續(xù)跟進(jìn)賦能教育包括：①效果評(píng)估。查看患者前一次評(píng)估記錄，傾聽主訴，了解患者對(duì)淋巴水腫預(yù)防性行為因素的掌握程度及依從性，檢查患側(cè)肢體有無損傷、腫脹等變化。對(duì)于知識(shí)掌握扎實(shí)且執(zhí)行良好、患側(cè)肢體無損傷及腫脹等異常變化者給予賦能肯定，以強(qiáng)化自信心；對(duì)于知識(shí)掌握欠缺、預(yù)防性行為執(zhí)行較差或出現(xiàn)患肢受傷或輕微腫脹等異常變化者，鼓勵(lì)其分析原因，總結(jié)失敗經(jīng)驗(yàn)，淋巴水腫治療師可適當(dāng)提供相關(guān)解決方法，并給予重復(fù)賦能教育，協(xié)助其進(jìn)一步調(diào)整目標(biāo)；②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，協(xié)助患者進(jìn)一步調(diào)整個(gè)體化的生活方式，設(shè)立新的淋巴水腫預(yù)防性行為目標(biāo)；③若患者出現(xiàn)淋巴水腫癥狀，一經(jīng)確診，按照淋巴水腫早期治療方案及時(shí)處理。

1.4 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo)

1.4.1 BCRL發(fā)生情況 對(duì)有腫脹表現(xiàn)或主訴有墜脹感的患者，采用上臂連續(xù)周徑測(cè)量法確認(rèn)患者的淋巴水腫狀態(tài)。上臂連續(xù)周徑測(cè)量法的測(cè)量點(diǎn)為腕橫紋開始每隔4 cm直至腋根部，任何一個(gè)部位的患側(cè)與健側(cè)周徑相差2 cm以上，即判斷為有淋巴水腫[7]。

1.4.2 患側(cè)上肢功能 采用上肢功能評(píng)定表(DASH)的A、B部分共包括30個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)量，該量表由Hudak等[9]從150項(xiàng)日常生活活動(dòng)中多次反復(fù)篩選得出的最能反映患者活動(dòng)功能的指標(biāo)。其中A部分含23項(xiàng)指標(biāo)，主要調(diào)查與日常生活相關(guān)的活動(dòng)能力受限程度；B部分含7項(xiàng)指標(biāo)，主要調(diào)查上肢的不適癥狀及對(duì)睡眠、自信心的影響。每項(xiàng)指標(biāo)各對(duì)應(yīng)1～5分5個(gè)等級(jí)的分值?？偡钟?jì)算公式：DASH總分值=(A和B分值之和-30)/1.2。0分表示上肢功能完全正常，100分表明上肢功能極度受限。

1.4.3 淋巴水腫預(yù)防性行為水平 采用根據(jù)美國淋巴水腫網(wǎng)站提出的“淋巴水腫預(yù)防行為指南(LRRB)”[10]制定的問卷進(jìn)行調(diào)查，該問卷具有良好信效度，Cronbach's a系數(shù)為0.853。主要調(diào)查乳腺癌患者對(duì)淋巴水腫預(yù)防行為的知曉和執(zhí)行情況，共18項(xiàng)預(yù)防措施涵蓋生活方式、避免患肢受壓迫、皮膚護(hù)理、避免極端的溫度4個(gè)維度，采用Likert 3級(jí)評(píng)分，分值分別為1～3分。得分越高，代表個(gè)體淋巴水腫預(yù)防行為執(zhí)行情況越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組BCRL發(fā)生情況比較 干預(yù)后，觀察組淋巴水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者乳腺癌相關(guān)淋巴水腫發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 患側(cè)上肢功能比較 干預(yù)前，兩組患側(cè)上肢功能活動(dòng)、不適癥狀兩個(gè)維度及上肢功能總分得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患側(cè)兩個(gè)維度及總分得分均低于對(duì)照組，其中功能活動(dòng)維度及上肢功能總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患側(cè)上肢功能得分比較(分)

2.3 淋巴水腫預(yù)防性行為比較 干預(yù)前，兩組患者淋巴水腫預(yù)防性行為各維度及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組淋巴水腫預(yù)防性行為得分均明顯高于對(duì)照組，除了避免患肢受壓維度，其他維度及總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者淋巴水腫預(yù)防性行為水平得分比較(分)

3 討論

3.1 重視高危淋巴水腫的篩查和早期行為干預(yù)有助于降低或延緩淋巴水腫的發(fā)生發(fā)展 BCRL最常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月至3年不等，且發(fā)病率隨時(shí)間的推移呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)[11-12]。因此，該病發(fā)病時(shí)間多為患者術(shù)后出院居家期間，不易早期發(fā)覺。既往BCRL的治療原則多是基于水腫發(fā)生后，通過檢測(cè)明顯可見的肢體腫脹，并將其準(zhǔn)確診斷為淋巴水腫后才開始進(jìn)行干預(yù)治療。隨著對(duì)BCRL研究的不斷深入，相關(guān)報(bào)道指出，在BCRL的潛伏期，液體的積累因表現(xiàn)并不明顯而難以發(fā)現(xiàn)，隨后，大部分患者在BCRL危險(xiǎn)因素等誘導(dǎo)下誘發(fā)急性發(fā)作或向慢性、不可逆階段發(fā)展[13]。由此，目前對(duì)于BCRL的治療，多推薦通過一種預(yù)防性的、前瞻性的篩查方法篩查出高危淋巴水腫患者，進(jìn)而實(shí)施早期風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)[14-15]。

BCRL危險(xiǎn)因素包括治療因素、疾病因素及行為生活因素三個(gè)部分[16]，由于治療和疾病因素相對(duì)來說為不可控因素，因此對(duì)BCRL的預(yù)防主要從行為生活方式著手。乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防行為執(zhí)行越差，BCRL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。有研究[17]通過篩選196名高危BCRL患者并對(duì)其干預(yù)，達(dá)到有效控制肢體體積增長的效果。汪英、任敏[18]采用健康信念模式指導(dǎo)下的健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示可有效地降低乳腺癌淋巴清掃術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率14例(13.72%)。在本研究中，采用淋巴水腫治療師主導(dǎo)的?？崎T診延續(xù)跟進(jìn)式賦能教育，隨訪20周后BCRL發(fā)病率僅為3例(7.5%)，有效降低了淋巴水腫的發(fā)病率，這與2013年國際淋巴學(xué)會(huì)就關(guān)于前瞻性篩查和早期干預(yù)以達(dá)到節(jié)約成本和降低淋巴水腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)效果的提倡相一致[19]。

3.2 延續(xù)跟進(jìn)式賦能教育可有效促進(jìn)患者自我管理 研究顯示，患者可按照自身對(duì)疾病預(yù)防處理知識(shí)的理解，采取適當(dāng)?shù)男袨榉绞綉?yīng)對(duì)疾病，但需要醫(yī)護(hù)人員開展有效的健康教育，提供患者所需的疾病預(yù)防知識(shí)，從而提高患者應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力[20]。乳腺癌術(shù)后患者對(duì)BCRL的預(yù)防保健知識(shí)欠缺，居家癥狀管理較被動(dòng)，因此，加強(qiáng)高危淋巴水腫患者居家自我管理能力，建立正確的行為生活方式，有效且專業(yè)的延續(xù)教育管理不可或缺[21]。

目前，國內(nèi)針對(duì)淋巴水腫患者的健康宣教，多以責(zé)任護(hù)士提供的單一知識(shí)“說教式”“指導(dǎo)型”模式為主[6]，這些傳統(tǒng)的健康教育形式在關(guān)注患者知識(shí)接受程度及執(zhí)行方面存在缺陷。此外，普通護(hù)士專科知識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)淋巴水腫相關(guān)問題的分析判斷準(zhǔn)確性、教育內(nèi)容合理性、結(jié)果評(píng)價(jià)客觀性等存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的淋巴水腫評(píng)估篩查及診療教育由經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的淋巴水腫治療師實(shí)施更為客觀準(zhǔn)確[22-23]。本研究由淋巴水腫治療師主導(dǎo)，對(duì)高危淋巴水腫患者采用延續(xù)跟進(jìn)式賦能教育，使篩查更為客觀準(zhǔn)確、教育內(nèi)容更加專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化，有利于保障服務(wù)品質(zhì)。通過賦能教育，激發(fā)患者自我內(nèi)在動(dòng)力，主動(dòng)積極的接受知識(shí)并轉(zhuǎn)化為健康的日常行為方式，同時(shí)以延續(xù)跟進(jìn)的方式達(dá)到連續(xù)有效的自我管理來應(yīng)對(duì)淋巴水腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，觀察組在淋巴水腫發(fā)生率、患側(cè)肢體功能及預(yù)防性行為知曉和執(zhí)行方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，延續(xù)跟進(jìn)式賦能教育可有效提高乳腺癌術(shù)后高危淋巴水腫患者的淋巴水腫預(yù)防性行為水平，改善患肢的肢體功能，減少或延緩淋巴水腫的發(fā)生發(fā)展。本研究也存在局限性：由于時(shí)間與條件欠缺，只在本院開展，未來將聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本區(qū)域，增加樣本數(shù)，采用前瞻性設(shè)計(jì)進(jìn)一步驗(yàn)證賦能教育在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防效果?？傮w來說，賦能教育作為一種符合臨床發(fā)展的健康教育模式，可進(jìn)一步推廣，應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者高危淋巴水腫的預(yù)防保健、健康干預(yù)中。