陳奕蒙，姜維，劉勝陽(yáng)

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院,a 腎內(nèi)科，b 透析室,遼陽(yáng) 111000)

當(dāng)腎功能不可逆轉(zhuǎn)地下降時(shí)，腎臟替代療法是患者唯一可以依賴的手段。隨著慢性腎衰竭(CRF)的發(fā)展，最終將發(fā)展為終末期腎病，這也是對(duì)人類威脅最大的疾病之一[1-2]。與惡性腫瘤等疾病不同的是，CRF患者可以通過(guò)腎臟移植、血液透析等醫(yī)療手段有效延長(zhǎng)生命[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腎源缺口巨大，加上移植成本高，絕大多數(shù)患者只能依靠血液透析生存，部分免疫力低下的患者在透析治療過(guò)程中會(huì)增加醫(yī)院感染的概率，影響其預(yù)后[4-5]。本文回顧性分析了CRF血液透析患者的病例資料，探究導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年1月我院收治的80例CRF血液透析患者病歷資料，其中男45例，女35例；年齡范圍51～75歲，年齡(57.2±4.8)歲；透析齡范圍：1～10年，透析齡(4.2±0.5)年；透析治療前，合并高血壓56例、合并糖尿病11例、合并心腦血管疾病9例。該80例患者，將根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染再分為兩組，進(jìn)行后述的各項(xiàng)研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合改善腎臟病全球預(yù)后組織(KDIGO)中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)在我院長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血透治療；(3)透析前無(wú)感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴(yán)重四肢、胸腹損傷；(4)合并腎功能急性衰竭；(5)合并血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；(6)行腎移植手術(shù)；(7)病例資料不完全者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容與方法 一般資料收集： 收集80例CRF血液透析患者臨床資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、原發(fā)病史、透析時(shí)間和頻率、心腦血管狀況、置管情況以及生存情況。

實(shí)驗(yàn)室檢查： 采集入組患者的靜脈血5 mL，使用LWC-360型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒(天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司)測(cè)定三酰甘油、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、胱抑素、血肌酐、尿酸鹽、血鈣、血磷水平。

隨訪觀察： 通過(guò)電話、門診的形式，對(duì)參試患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察，末次隨訪時(shí)間為2020年7月，隨訪率為100%，記錄患者6個(gè)月內(nèi)的生存情況。

1.4 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38 ℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9.5×109或≤4×109；③伴隨咳嗽、濃痰，或者胃腸不適；④肺部X線檢查，出現(xiàn)實(shí)變體征。經(jīng)痰培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)等確診感染細(xì)菌種類。

感染分組：80例患者中，發(fā)生以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)或更多項(xiàng)感染癥狀的有31例，發(fā)生以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)或0項(xiàng)的有49例，分別定義為本研究的感染組和非感染組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。生存等時(shí)間隊(duì)列資料建立Kaplan-Meier乘積限生存曲線模型，組間生存率比較為L(zhǎng)ogrank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CRF血液透析患者感染的單因素分析 年齡、合并糖尿病、合并心力衰竭、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、中心靜脈置管、使用抗菌藥物、住院時(shí)間是影響CRF血液透析患者感染的因素(P<0.05)，性別、使用激素、住院時(shí)間、透析齡、血肌酐、尿酸鹽、胱抑素、三酰甘油、血鈣、血磷對(duì)CRF血液透析患者感染的影響較小(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響CRF血液透析患者感染的危險(xiǎn)因素分析

2.2 影響CRF血液透析患者感染的多因素logisitic回歸分析 回歸設(shè)計(jì)： 建立非條件logistic回歸模型，以是否存在感染作為因變量，賦值1=感染，0=非感染。以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)(年齡、合并糖尿病、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、合并心力衰竭、中心靜脈置管、使用抗菌藥物、住院時(shí)間)作為自變量初選集。

回歸策略：考慮到樣本量尤其是陽(yáng)性樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計(jì)專家會(huì)商，對(duì)影響作用已知臨床共識(shí)的年齡、使用抗菌藥物等二指標(biāo)不予考慮，免納入回歸。再將C反應(yīng)蛋白指標(biāo)事先剔除(因公認(rèn)其和感染狀態(tài)為果因關(guān)聯(lián)關(guān)系，非影響因素)。如此納入了合并糖尿病、血紅蛋白水平、合并心力衰竭、中心靜脈置管情況及住院時(shí)間等5個(gè)指標(biāo)。各變量賦值見(jiàn)表2?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α=0.05。

表2 自變量的選擇及l(fā)ogistic回歸啞變量賦值

回歸結(jié)果： 分析發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白<70 g/L、住院時(shí)間≥30 d是影響CRF血液透析患者感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)。見(jiàn)表3。

表3 影響CRF血液透析患者感染的多因素logisitic回歸分析

2.3 合并感染對(duì)CRF血液透析患者預(yù)后的影響 對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)感染組患者生存率為74.19%(23/31)低于非感染組6個(gè)月生存率91.84%(45/49)，兩組生存資料建立Kaplan-Meier生存曲線如圖1。經(jīng)Logrank檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrankχ2=4.464，P=0.035)。

圖1 感染組和非感染組Kaplan-Meier生存率曲線比較

3 討論

血液透析是目前應(yīng)用最廣泛的腎替代治療手段，而感染是CRF血液透析患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一，有研究稱感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[8]。感染主要是指病原菌侵入機(jī)體呼吸道、腸道等而引發(fā)的炎癥，其中以肺部感染最為常見(jiàn)，考慮是腎衰竭患者體內(nèi)毒素聚集導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管水壓增加，通透性升高，易引起肺水腫，因而降低了肺部對(duì)病原菌的抵抗力；除此之外腎性貧血也會(huì)導(dǎo)致肺泡供血不足，無(wú)法及時(shí)排除痰液[8-10]。

張文玉等[11]的研究指出，長(zhǎng)期接受腹膜透析的患者相關(guān)炎癥的發(fā)生率高于20%，而血紅蛋白、血白蛋白、年齡均是引起感染的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。又有研究稱不同的腎替代治療引發(fā)的感染不相同[12]。所以，分析長(zhǎng)期接受血液透析治療的腎衰竭患者合并醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和控制病情，降低死亡率都有非常重要的意義。

吳家斌等[13]研究血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)患者的BMI指數(shù)與感染情況密切相關(guān)。本研究中，單因素和多因素分析分別顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白<70 g/L、住院時(shí)間≥30 d是影響CRF血液透析患者感染的因素。說(shuō)明糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白和年齡是影響血液透析腎衰竭患者并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，推測(cè)原因是(1)糖尿病患者因脂質(zhì)代謝紊亂，免疫細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致患者容易并發(fā)感染，除此之外，高血糖環(huán)境更利于細(xì)菌繁殖；(2)中心靜脈導(dǎo)管留置2 d內(nèi)，周圍有極大可能滋生微生物，留置時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌定植率越高；(3)高齡腎衰竭患者并發(fā)感染的情況更多，也是因?yàn)闄C(jī)體消化吸收能力較差，在長(zhǎng)期的透析治療中，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，加之多種基礎(chǔ)疾病的影響，增大其感染的概率；(4)住院時(shí)間越長(zhǎng)，交叉感染的概率變大；(5)腎衰竭患者因其腎臟受損，促紅細(xì)胞生成素分泌減少，紅細(xì)胞壽命降低，影響機(jī)體造血功能和清除免疫相關(guān)復(fù)合物功能，所以血紅蛋白降低也是導(dǎo)致感染出現(xiàn)的原因之一[14-15]。本研究中，感染組患者6個(gè)月生存率低于非感染組，說(shuō)明合并感染會(huì)影響CRF血液透析患者的預(yù)后情況。有研究[16-18]指出腎衰竭患者發(fā)展至終末期，合并感染性疾病的患者死亡率極高。所以，臨床治療中面對(duì)高齡、合并心力衰竭和糖尿病患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予更多的關(guān)注，定期進(jìn)行血液常規(guī)、肝腎常規(guī)檢查，避免發(fā)生嚴(yán)重感染；對(duì)于已經(jīng)感染的腎衰竭患者應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)癥用藥。

綜上所述，合并糖尿病、合并心力衰竭、血紅蛋白<70 g/L和住院時(shí)間≥30 d是影響CRF血液透析患者合并感染的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況。