鐘長揚，劉克洪，李華銘，胡曉華

(1.浙江省杭州市第三人民醫(yī)院神經內科,杭州 310009;2.武警浙江省總隊醫(yī)院康復醫(yī)學科)

45%～65%的腦卒中患者因腦橋或延髓損傷導致舌咽神經或迷走神經損傷引起吞咽障礙，或因廣泛大腦皮層及白質傷出現意識障礙不能完成吞咽，需留置胃管鼻飼飲食[1]。有半數患者在卒中后出現長達數月甚至持續(xù)終身的吞咽功能障礙[2]。吞咽功能障礙的患者易發(fā)生吸入性肺炎，甚至因不能進食引起內環(huán)境紊亂和嚴重營養(yǎng)不良，阻礙患者早期的功能康復，增加患者的致殘率和死亡率[3]。因此，腦卒中后嚴重吞咽功能障礙的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式成為大家關注的問題。經皮內鏡下胃造瘺術(PEG)和鼻胃管喂養(yǎng)(NGF)是目前應用較多的腸內營養(yǎng)方法[4]。研究表明，應用PEG是一種很安全的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式，優(yōu)勢明顯[5]，特別適用于嚴重吞咽功能障礙的患者。本研究對比兩種腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方法在腦卒中嚴重吞咽功能障礙患者營養(yǎng)的使用情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某綜合性醫(yī)院康復病區(qū)2018年1月至2019年12月收治的腦卒中合并嚴重吞咽功能障礙的患者70例，按隨機數字表法分為PEG組和NGF組，每組均35例。

1.2 納入與排除標準 (1)入選病例符合中國第四屆腦血管病學術會議推薦的診斷標準，行頭顱MRI或CT檢查確診；(2)腦卒中發(fā)生24 h內評估有嚴重的吞咽功能障礙，洼田飲水試驗評估為V級[6]；(3)年齡18～80歲；(4)患者家屬知情同意本研究。排除標準:(1)既往有咽喉部手術病史；(2)生命體征不穩(wěn)定；(3)患有嚴重肝腎功能不全、心力衰竭、呼吸功能衰竭及惡性腫瘤。

1.3 PEG置管方法 行胃造瘺術前要嚴格禁食12 h以上，經口腔插入胃鏡，觀察胃黏膜情況，胃充氣后再選擇胃前壁為穿刺處，用2%利多卡因局部麻醉，切開腹壁皮膚，用胃鏡光纖定位后，用穿刺針從腹壁刺入胃內，穿入導絲，用活檢鉗拉出導絲到口腔外后退出胃鏡，用導絲引導胃造瘺管從胃內拉至體外，消毒后固定。再次插入胃鏡觀察胃造瘺導管固定及到位情況，有無出血，引導造瘺導管向十二指腸方向。

1.4 營養(yǎng)劑及喂養(yǎng)方法 兩組患者均給予勻漿膳粉(西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司生產)，配合腸內營養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司生產)營養(yǎng)治療，根據患者體質量予足夠的熱量，每日管飼量2 500～3 000 mL。

1.5 結果評價 (1) 營養(yǎng)指標：于干預前、干預12周后檢測患者營養(yǎng)指標水平，包括體質指數BMI)、血清總蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白，均采用患者晨起空腹靜脈血標本。(2)肺部感染：統(tǒng)計兩組患者3月內肺部感染發(fā)生次數及嚴重程度。肺部感染診斷依據：①病史和體格檢查：除了詳細的胸部查體外，還需特別注意全身狀況。②影像學檢查。③病原學檢查。(3)上消化道出血：兩組患者12周內上消化道出血發(fā)生率調查。(4)統(tǒng)計反流性食管炎發(fā)生率等。

1.6 倫理批準 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，得到患者及家屬知情同意及配合。

2 結果

所有入組患者均有嚴重吞咽功能障礙，評估后即留置胃管鼻飼流質飲食。行PEG治療者術后入PEG組。觀察時間3個月。共入組患者70例，每組均35例，無一例失訪。PEG組：男17例，女18例，年齡47～80歲，其中腦出血14例，腦梗死21例。NGF組：男19例，女16例，其中腦出血15例，腦梗死20例，年齡43～80歲。兩組患者的性別、年齡、體質指數，病因、發(fā)病時間、入組時肺部感染發(fā)生率及上消化道出血發(fā)生率等，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 PEG組和NGF組臨床數據對比

PEG組肺部感染、低蛋白血癥和消化道出血發(fā)生率低于NGF組(P<0.05)，其余并發(fā)癥見表2。

表2 PEG組與NGF組的并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

PEG組和NGF組的營養(yǎng)指標比較結果見表3。兩組患者體質指數均較入組前有所減低，但治療后NGF組的體質指數比PEG組低(P<0.05)。治療后PEG組患者的血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白均高于NGF組，且兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果顯示，胃造瘺術更有利于改善重度吞咽困難患者的營養(yǎng)狀況。

表3 PEG組和NGF組各項營養(yǎng)指標對比

3 討論

留置胃管鼻飼飲食是目前臨床應用最多的腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方法，其操作簡單方便，容易護理等優(yōu)點[7]，但易發(fā)生反流誤吸，肺部感染等并發(fā)癥，而且部分患者覺咽部有異物感，咽部疼痛。咽部水腫難以忍受[8]；長期留胃管往往會導致鼻咽部或消化道黏膜受壓發(fā)生潰瘍，胃管在使用過程中易滑脫，反復多次插胃管會損傷鼻咽部黏膜導致出血或誤插入氣管導致氣道損傷或肺部感染。美國胃腸協會推薦PEG為嚴重吞咽功能障礙患者長期營養(yǎng)支持的首選方法[9]。PEG對比NGF的優(yōu)點：(1)PEG置管位置在上腹，造瘺口可以用衣服遮擋，可以維護患者的形象和自尊心[10]。(2)PEG置管可留置6個月以上或者1年。

PEG對比NGF在改善患者營養(yǎng)情況的優(yōu)勢：胃造瘺管較胃管的管徑粗，可以補充黏度大的肉沫或富含膳食纖維素的勻漿，不容易堵管。即使嚴重吞咽功能障礙患者行留置鼻胃管早期腸內營養(yǎng)，1月后患者的營養(yǎng)指標仍有下降[11]。本研究在PEG組發(fā)現4例患者經腸內營養(yǎng)治療1月后BMI較入組前增高，其余患者BMI指標較入組時均有下降，但是NGF組的患者BMI下降更明顯。在相同熱卡和氮水平治療下，PEG腸內營養(yǎng)支持患者的體質指數增加、氮指數均高于鼻胃管注食組[12]。本研究中PEG組患者的生化營養(yǎng)指標，血清白蛋白、總蛋白等營養(yǎng)指標明顯好于NGF組，驗證了PEG是改善吞咽功能障礙腸內營養(yǎng)優(yōu)于NGF。相同條件腸內營養(yǎng)治療下兩組患者BMI差異有統(tǒng)計學意義的原因有：(1)PEG喂養(yǎng)，感染等相關并發(fā)癥的減少，熱卡消耗減少。(2)PEG在食物的攝入上操作方便，不易堵管。

PEG組的患者在入組前因嚴重吞咽功能障礙均已留置胃管，在行PEG術前拔除胃管。所以入組時兩組患者肺部感染發(fā)生率相同，但在入組及治療后，PEG組肺部感染發(fā)生率低于NGF組。分析原因有：(1)胃管刺激鼻腔，導致分泌物增多；(2)胃管刺激咽部，導致咽部水腫，影響患者自主咳嗽和排痰。肺部感染是腦卒中并發(fā)癥中死亡率最高的，有效控制肺部感染就能減少死亡率。對比NGF組，PEG組上消化道出血的發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，PEG較NGF腸內營養(yǎng)治療是一種安全可靠的方法，尤其對嚴重吞咽功能障礙患者能使其獲益更多，所以對需要長期腸內營養(yǎng)的患者，應首選PEG。