虞正晨，李瑩瑩，李舒婷，盧珍珍，林呈澤，俞悅，劉方龍，王雄毅，趙軍招，池海虹，

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027

染色體異常是不良孕產(chǎn)史和不孕不育的重要原因之一，據(jù)蔡曉曉等[1]報道，2 021 例溫州地區(qū)不孕不育患者共檢出異常核型41例（2.03%），可見染色體異常的情況不容忽視。染色體異常不但會導(dǎo)致流產(chǎn)，也會導(dǎo)致胚胎種植失敗，RAZIEL等[2]回顧性研究65例重度反復(fù)胚胎種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）患者[≥6 次體外受精（in vitro fertilization，IVF）周期或≥15 個移植胚胎數(shù)]，對其外周血進(jìn)行核型分析，結(jié)果65例中染色體異常10例（15.4%），包括異位、倒位、微缺失等，異常比例明顯高于一般不孕不育患者?，F(xiàn)報告1例因原發(fā)性不孕行輔助生殖技術(shù)治療的患者，反復(fù)胚胎種植失敗6 次，染色體微陣列分析發(fā)現(xiàn)16p11.2微缺失伴家系驗(yàn)證。

1 病例資料

患者，女，36歲，因“結(jié)婚未避孕未孕6年”于2013年4月10日來溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。身高160 cm，體質(zhì)量65 kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）25.39 kg/m2。平素月經(jīng)不規(guī)則，周期27～40 d，經(jīng)期7～8 d，無痛經(jīng)史。患者2007年結(jié)婚，婚后性生活正常，未避孕未孕。2011年在外院查子宮輸卵管造影提示“右側(cè)輸卵管不通，左側(cè) 輸卵管傘端粘連伴積水”。2015年8月基礎(chǔ)性激素：FSH 5.78 IU/L、LH 3.06 IU/L、E2 58.2 pg/mL、PRL 8.43 ng/mL、T 0.2 ng/mL、P 0.21 ng/mL、FG 4.6 mmol/L、FINS 7.02 mIU/L。2016年6月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，術(shù)中見子宮畸形（單角子宮）。免疫抗體系列檢查未見異常。2015年男方精液檢查常規(guī)正常，形態(tài)學(xué)提示輕度畸形精子癥。2016 年復(fù)查同前。診斷：原發(fā)不孕、單角子宮、左側(cè)輸卵管傘端粘連伴積水、宮腔鏡息肉摘除術(shù)后。予行輔助生殖技術(shù)治療，2013年至2017年共行取卵4次，胚胎移植6次，共移植12枚胚胎，未孕。

2019年5月因家屬驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)，染色體微陣列分析提示chr16p11.2（29，580，020，-30，177，916）片段微缺失，與16p11.2缺失綜合征相關(guān)。本例為先證者的阿姨，即其姐姐的女兒和其姐姐在相同區(qū)域發(fā)生染色體異常。家系圖譜見圖1。

圖1 16p11.2缺失家系圖譜（圖中5為本例患者）

2 討論

在輔助生殖治療中，多次移植高質(zhì)量胚胎不能獲 得妊娠者稱為RIF。2005年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）將RIF定義為經(jīng)歷3次及以上優(yōu)質(zhì)胚胎移植或移植胚胎數(shù)量超過10 枚仍未獲得妊娠[3]。2018年中國胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查專家共識中，將RIF定義為移植3 次及以上或移植高評分卵裂球期胚胎數(shù)4～6 個或高評分囊胚數(shù)3個及以上均妊娠失敗者[4]。本例患者胚胎移植6次，共移植12枚胚胎，仍未孕，符合RIF診斷。胚胎著床依賴于三個方面：子宮內(nèi)膜、胚胎及兩者之間的相互作用。RIF病因復(fù)雜，胚胎因素中父母染色體異常，包括易位、倒位、缺失以及嵌合體，在RIF 患者中的比例明顯增加，父母染色體異常容易產(chǎn)生染色體異常的配子，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠失敗的發(fā)生。目前仍無針對具體個案發(fā)生RIF后進(jìn)行診斷的有效工具，也沒有相應(yīng)有效的治療手段。因此，盡可能了解發(fā)生的原因和臨床特征，尋找針對個案的治療手段有重要的意義。染色體微陣列分析（chromosome microarray analysis，CMA）又稱為分子核型分析，通過固定在基質(zhì)上的高密度DNA探針來檢測染色體上的互補(bǔ)序列，在全基因組水平進(jìn)行掃描，檢測染色體不平衡的拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNV），可發(fā)現(xiàn)染色體的微重復(fù)與微缺失，與染色體核型分析比較，CMA具有方便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢。染色體16p11.2微缺失綜合征是世界上最常見的微缺失綜合征之一，發(fā)病率約為3/10 000，在自閉癥患者中發(fā)病率約為1/100，但在不孕癥RIF患者中尚未見報道。該綜合征具有廣泛的表型，包括神經(jīng)發(fā)育表型如孤獨(dú)癥、智力低下、癲癇和學(xué)習(xí)困難，以及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)表型如肥胖、頭圍增大及先天性缺陷增多等多種臨床表型。亦有報道[5]認(rèn)為在16p11.2微缺失綜合征患者中可能存在婦科畸形。TEWES等[6]提出越來越多的證據(jù)表明TBX 6變異體與苗勒管畸形有關(guān)。本例患者自訴幼時學(xué)習(xí)困難，初中文化，現(xiàn)BMI為25.39 kg/m2，屬超重，宮腔鏡檢查提示單角子宮畸形，符合16p11.2微缺失綜合征的表型特征。KOSTOPOULOD等[7]研究顯示16p11.2的常見變異與妊娠糖尿病有關(guān)。結(jié)合文獻(xiàn)報道，本例患者具有16p11.2微缺失綜合征的表型特征，因不孕癥就診，多次胚胎移植未孕，除16p11.2微缺失外未查到RIF病因。KLEINENDORST等[8]報道1 例8 歲的女性患者，發(fā)育遲緩，自閉癥和吞咽過度，在診斷出16p11.2缺失綜合征后，苦于信息有限和醫(yī)護(hù)人員提供的支持有限未能得到有效治療。鑒于此，作為一名生殖醫(yī)師，在為不孕癥患者提供診療時應(yīng)重視染色體異常的檢測及篩查，給患者提供正確的診療及指導(dǎo)。雖然16p11.2缺失綜合征與RIF的關(guān)系尚不能明確，但根據(jù)2018年中國胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查技術(shù)專家共識，胚胎因素的RIF已被列為胚胎植入前遺傳學(xué)檢測 （preimplantationgenetic testing，PGT）的適應(yīng)證之一。在2018年的PGDIS國際會議上，PGT被認(rèn)為能顯著提高繼續(xù)妊娠率、降低流產(chǎn)率、縮短成功妊娠所需時間。對不孕不育患者進(jìn)行染色體檢查可為臨床診斷和優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。因此，建議將核型分析作為RIF病因的篩查項(xiàng)目，對RIF夫婦應(yīng)進(jìn)行染色體核型檢查以發(fā)現(xiàn)染色體異常，了解染色體異常與RIF間的關(guān)系并盡可能給予干預(yù)治療。