朱梅楨，潘亞飛，陳磊，王良榮，林麗娜

1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015；2.中國科學院基礎醫(yī)學與腫瘤研究所 中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310000

骨骼肌能力的減退是術后疲勞（postoperative fatigue，POF）的主要因素，是腹部、婦科和心臟手術后常見的并發(fā)癥之一。POF顯著影響患者的生活質(zhì)量，阻止其恢復正常的日常生活[1-2]。POF與手術引起的炎癥嚴重程度密切相關[3]，因此減輕炎癥有可能減輕骨骼肌能力的減退從而減輕POF。參麥注射液是一種中藥復方制劑，由紅參和麥冬兩味藥材制成，其主要成分是人參皂苷Rb1，具有抗疲勞[4]、抗氧化[5]、抗炎[6]等藥理活性。本研究觀察參麥注射液預處理對腹腔引流液中炎癥因子水平和骨骼肌功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年6月到2018年12月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行擇期腹腔鏡下子宮切除患者。排除標準：免疫缺陷性疾病者；圍術期接受非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素者；急性和慢性感染者。將78例入組患者隨機分為C組和SM組，每組39例。最終完成66例，C組32例，SM組34例。兩組患者年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、BMI、病種、手術名稱、手術時間、麻醉時間、腹腔引流液量、出血量及小便量差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：用咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg和丙泊酚 1.5 mg/kg誘導，并予吸入七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼，保持腦電雙頻指數(shù)（bis）為40～60。靜脈注射鹽酸帕洛司瓊0.25 mg，以避免惡心嘔吐，術畢用新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg拮抗神經(jīng)肌肉阻滯。術后鎮(zhèn)痛采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛技術，70 μg 舒芬太尼在140 mL 0.9%氯化鈉溶液中，單次快速推注4 mL，10 min鎖定間隔和3 mL/h背景輸注。研究對象避免使用非甾體抗炎藥物。切皮前SM組給予參麥注射液0.6 mL/kg靜脈滴注，C組則在相同時間內(nèi)滴注等量0.9%氯化鈉溶液。

1.2.2 握力和肌耐力檢測：分別于術前、術后4 h、術后1 d、術后2 d指導患者用力抓緊測力器，測3次取最高一次為最大握力（kg）。受試者再次用力抓緊測力器，并盡可能保持住，記錄測力器上數(shù)值下降至最大握力50%時的時間（s），肌耐力=75%握力×時間[6]。

1.2.3 腹腔引流液細胞因子測定：術后4 h和術后1 d用酶聯(lián)免疫吸附法測定腹腔引流液IL-6和TNF-α水平，試劑盒購自上海西塘生物科技有限公司。

1.2.4 不良反應：記錄術后48 h惡心、嘔吐次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，計量資料組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析，同一時間點兩組間比較采用成組t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間骨骼肌功能比較 兩組患者術前握力、肌耐力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且術后與術前比較均明顯下降，在術后4 h最低，C組平均握力和肌耐力分別下降34.3%和19.1%，SM組分別下降23%和8.3%（P＜0.01）。在術后每個時間點，SM組患者的握力和肌耐力均優(yōu)于C組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者握力及肌耐力比較（

表1 兩組患者握力及肌耐力比較（

與術前比：aP ＜0.01；與C組術后比：bP ＜0.01

組別 時間 例數(shù) 握力（kg） 肌耐力C組 術前 32 24.22±3.29 2.82±0.20術后4 h 32 15.92±3.98a 2.28±0.34a術后1 d 32 18.49±3.77a 2.42±0.23a術后2 d 32 19.03±3.75a 2.44±0.21a SM組 術前 34 25.16±3.62 2.78±0.15術后4 h 34 19.45±4.27ab 2.55±0.22ab術后1 d 34 21.12±3.68ab 2.61±0.17ab術后2 d 34 21.24±3.09ab 2.67±0.21ab

2.2 兩組細胞因子水平比較 術后4 h，SM組腹腔引流液IL-6、TNF-α水平均低于C組（P＜0.05）；術后1 d，SM組腹腔引流液TNF-α水平低于C組（P＜ 0.05）。見表2。相關分析結果顯示，腹腔引流液IL-6 水平與肌耐力呈顯著負相關（r=-0.273，P= 0.004），見圖1。

表2 兩組腹腔引流液中細胞因子比較（pg/mL）

2.3 不良反應比較 C組患者發(fā)生惡心10例，嘔吐9例，SM組惡心15例，嘔吐13例，均未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥，兩組患者術后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 IL-6水平與肌耐力相關分析

3 討論

在圍術期，手術創(chuàng)傷是導致機體術后活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成增多的主要原因[7]，尤其多見于腹部大手術和心臟手術。氧化應激和抗氧化系統(tǒng)失衡，隨之ROS過度生成，自由基生成過多，破壞生物膜，骨骼肌纖維線粒體功能受損，ATP生成下降，是骨骼肌疲勞的重要原因[8]。DECHERNEY等[9]在一項子宮切除手術患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，74%（222例）的患者術后早期出現(xiàn)中-重度疲勞；LAUSZUS等[10]發(fā)現(xiàn)，108例擇期行腹式、陰式子宮切除患者在術后13、30 d，體質(zhì)量明顯下降，而手膝力量、姿勢的穩(wěn)定性、工作能力無明顯變化。

POF分為外周疲勞和中樞疲勞，其中外周疲勞主要表現(xiàn)為骨骼肌功能下降，而握力、肌耐力是骨骼肌功能的直接表現(xiàn)，是臨床研究中評估外周疲勞的客觀指標。優(yōu)勢手握力反映的是骨骼肌在短時間內(nèi)產(chǎn)生最大力量的能力，而肌耐力反映的是保持相對力量的能力，反映肌肉進行日常活動主要性能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后握力及肌耐力均下降，SM組較C組握力、肌耐力在術后下降程度較輕，恢復快，說明參麥注射液能有效改善骨骼肌功能，這可能與其主要成分人參皂苷Rb1能通過激活 PI3K/Akt/Nrf2 信號通路，抑制骨骼肌氧化應激有關[11]。

已有證據(jù)表明，局部腹腔炎癥反應可以通過神經(jīng)免疫體液軸主導疲勞的發(fā)生[12-14]。IL-6是損傷后急性期蛋白反應的主要介質(zhì)，與組織損傷程度成比例上升，在手術切皮開始后緩慢增加，術后20～24 h達到峰值。BADIA等[15]還發(fā)現(xiàn)，腹腔引流液中細胞因子濃度要高于血液中濃度，這表明術后炎癥反應主要起始于腹腔。因此，本研究選擇測量腹腔引流液中TNF-α、IL-6濃度。本研究結果顯示，與C組相比，SM組腹腔引流液中的IL-6和TNF-α水平較低，且IL-6水平與肌耐力呈顯著負相關，提示骨骼肌功能與術后炎癥細胞因子之間存在關聯(lián)。這與ZARGARSHOSHTARI等[16]的研究結果大致一致。有證據(jù)表明腹膜炎癥在術后疲勞和恢復[12]的發(fā)病機制中起著重要的作用。另外，術后1 d SM組腹腔引流液IL-6水平與C組差異無統(tǒng)計學意義，可能的原因是，本試驗對象腹腔引流管常在術后第1天拔除，盡管我們收取第2個時間點多集中在術后20～24 h，但仍造成一定誤差。

綜上所述，本研究顯示參麥注射液0.6 mL/kg預處理至少部分通過減少炎癥細胞因子的產(chǎn)生，促進腹腔鏡子宮切除術后骨骼肌功能的恢復。