周紅花，張春梅，沈曉雯，鄭小芬，吳亞美，應(yīng)金宏

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027；1.護(hù)理部；2.黨政綜合辦公室；3.兒童血液內(nèi)科

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤，發(fā)生率占兒童白血病的75%～80%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，ALL患兒的治愈率達(dá)75%～85%[2]，因此心理健康和生活質(zhì)量成為研究者日益關(guān)注的話題。然而，ALL患兒病程達(dá)2～2.5年、易復(fù)發(fā)，需頻繁住院，不能按時(shí)上學(xué)，患兒常出現(xiàn)害怕與人交往等社交焦慮行為，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)降低患兒治療依從性，甚至影響預(yù)后[3]。兒童社交焦慮又稱兒童社交恐懼，是指兒童在陌生的環(huán)境與他人相處過程中持久地出現(xiàn)害羞、恐懼及躲避他人肢體和目光接觸等情緒和身體上的反應(yīng)[4]。目前國內(nèi)學(xué)者對(duì)兒童社交焦慮的研究多聚焦于留守兒童、哮喘患 兒[5-6]，而ALL患兒社交焦慮的相關(guān)報(bào)道鮮見。本研究旨在探討ALL患兒社交焦慮水平及其影響因素，為臨床護(hù)理干預(yù)提供理論參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取于2018年12月至2019年9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院住院的ALL患兒及其主要照顧者為研究對(duì)象?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為ALL者[7]；②年齡5～18周 歲；③無精神疾病史，意識(shí)清楚，能正常交流者。患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者；②病情危重?zé)o法完成調(diào)查者；③不愿意配合者。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲；②每天照顧時(shí)間大于6 h；③知曉患兒病情。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法書寫或存在語言溝通障礙者；②不愿意配合者。本研究已獲得患兒及家屬知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患兒一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、是否為獨(dú)生子女、性格類型、居住地、是否休學(xué)、主要照顧者、家庭人均月收入、教養(yǎng)方式、臨床危險(xiǎn)度分型、化療方案、屏幕時(shí)間（24 h使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的累計(jì)時(shí)間）等。

1.2.2 兒童社交焦慮量表（social anxiety scale for children，SASC）：SASC由LA GRECA等[4]制定。主要測量兒童的社交焦慮水平，包含害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱2個(gè)方面，共10個(gè)條目。采用3級(jí)計(jì)分法，0=不是這樣，1=有時(shí)是這樣，2=總是這樣，總分為所有條目之和，范圍為0～20分，得分越高，社交焦慮程度越嚴(yán)重，社交焦慮總分≥8分表示存在焦慮障礙。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.894，提示具有較好的信度。

1.2.3 兒童生活質(zhì)量普適性核心量表（pediatric quality of life inventory 4.0 generic core scales，PedsQLTM 4.0）：由VARNI等[8]研制，主要評(píng)估癌癥患兒的生活質(zhì)量，由生理功能（8 個(gè)條目）、情感功能（5 個(gè)條目）、社會(huì)功能（5 個(gè)條目）和學(xué)校功能（5個(gè)條目）組成，共23個(gè)條目；采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法賦值計(jì)分，0=100 分（從來沒有發(fā)生），1=75分（幾乎沒有發(fā)生），2=50分（有時(shí)候發(fā)生），3=25分（經(jīng)常發(fā)生），4=0分（總是發(fā)生），總分=所有條目累計(jì)分?jǐn)?shù)/總條目數(shù)，范圍為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.871，表示具有良好的信度。

1.3 資料收集方法 所有資料由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名護(hù)理研究生在患兒住院期間收集。在調(diào)查者講解下，ALL患兒自行填寫SASC和PedsQLTM4.0，其他資料由主要照顧者評(píng)估填寫。講解時(shí)，避免使用暗示 性語言。問卷當(dāng)場填寫并回收。共發(fā)放問卷112份，最終回收有效問卷為104份，有效回收率為92.86%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75），兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，多組間比較采用K個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；影響因素用多元線性回歸分析，相關(guān)性分析用Spearman法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALL患兒社交焦慮的單因素分析 ALL患兒一般資料見表1。104例患兒社交焦慮總分為7（2，10）分，存在焦慮障礙的有50例（48.1%）。以ALL患兒社交焦慮總分為因變量，以患兒的性別、年齡、是否為獨(dú)生子女、性格類型、居住地、是否休學(xué)、主要照顧者、家庭人均月收入、教養(yǎng)方式、臨床危險(xiǎn)度分型、化療方案為自變量進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。不同年齡、教養(yǎng)方式、化療方案的社交焦慮水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 ALL患兒社交焦慮的多因素分析 以社交焦慮總分為因變量，年齡、教養(yǎng)方式、化療方案、屏幕時(shí)間為自變量，自變量賦值見表3。誘導(dǎo)緩解期、13～18歲、屏幕時(shí)間長是ALL患兒社交焦慮的危險(xiǎn)因素，民主型教養(yǎng)方式是社交焦慮的保護(hù)因素（均P＜0.05）；共解釋社交焦慮總變異度37.0%；建立的回歸方程模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

2.3 ALL患兒社交焦慮水平與生活質(zhì)量相關(guān)性分析 ALL患兒社交焦慮總分及2個(gè)維度得分與生活質(zhì)量總分及情感功能、社會(huì)功能、學(xué)校功能維度得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表5。

表1 ALL患兒一般資料調(diào)查表（n=104）

表2 ALL患兒社交焦慮的單因素分析[ n=104，M（P25，P75），分]

表3 自變量賦值表

表4 ALL患兒社交焦慮的多因素分析（n=104）

3 討論

本研究ALL患兒社交焦慮發(fā)生率達(dá)48.08%，ALL患兒社交焦慮總分及各維度得分與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。ALL患兒處在生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，面臨著身心的巨大變化；皮質(zhì)類固醇藥物導(dǎo)致患兒自我形象的改變（如滿月臉、水牛背等）和易激惹、悲傷、孤獨(dú)等情緒變化[9]，患兒常表現(xiàn)為躲避他人目光和肢體的接觸、羞于與他人交談等行為，進(jìn)而影響其心理健康和生活質(zhì)量。

表5 ALL患兒社交焦慮水平與生活質(zhì)量相關(guān)性分析（r值）

本研究提示，13～18歲ALL患兒社交焦慮程度最嚴(yán)重，與朱迪等[10]對(duì)中職學(xué)生社交焦慮調(diào)查結(jié)果一致。青春期ALL患兒比較敏感、叛逆，對(duì)腫瘤治療及預(yù)后有較強(qiáng)的認(rèn)知和疾病不確定感[11]，易出現(xiàn)情緒低落、拒絕與他人交流等社交焦慮表現(xiàn)。這提示臨床護(hù)理人員需重視13～18歲ALL患兒的情緒變化，適時(shí)給予疏導(dǎo)、鼓勵(lì)，以降低其社交焦慮水平。

誘導(dǎo)緩解期的ALL患兒社交焦慮水平較高。誘導(dǎo)緩解期是化療的早期階段，在此期間ALL患兒需承受多次有創(chuàng)性操作（如輸液港或中心靜脈置管、骨穿、腰穿等）帶來的疼痛，焦慮的發(fā)生可能與疼痛反應(yīng)作用于的垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)耐受力下降相關(guān)[13]。提示護(hù)士做好早期治療期間的心理護(hù)理，及時(shí)給予藥物或非藥物鎮(zhèn)痛措施，以緩解疼痛等不良刺激，減輕恐懼感和陌生感，進(jìn)而改善患兒的焦慮情緒。

處在民主型教養(yǎng)方式中的ALL患兒社交焦慮水平較低，與陳潔瓊等[14]對(duì)小學(xué)生社交焦慮研究結(jié)果一致。在民主型教養(yǎng)方式下，ALL患兒和主要照顧者的地位是平等的，主要照顧者會(huì)尊重并傾聽患兒內(nèi)心想法，指導(dǎo)患兒積極配合治療。過度的溺愛與縱容使患兒缺乏獨(dú)立性和疾病適應(yīng)性，久而久之，容易形成焦慮。因此，護(hù)士應(yīng)積極引導(dǎo)家長營造更為民主的家庭氛圍，以緩解患兒社交焦慮。

屏幕時(shí)間對(duì)ALL患兒社交焦慮水平具有負(fù)性預(yù)測作用。ALL患兒屏幕時(shí)間超出WHO提出每日屏幕時(shí)間少于2 h的建議[15]。ALL患兒沉溺于虛擬的網(wǎng)絡(luò)世界，缺乏與他人面對(duì)面溝通的真實(shí)體驗(yàn)，從而阻礙社交能力和心理健康的發(fā)展。因此，護(hù)士及主要照顧者應(yīng)指導(dǎo)患兒減少屏幕時(shí)間與久坐行為，鼓勵(lì)其參與同伴活動(dòng)，以舒緩其孤獨(dú)感，減輕社交焦慮。