葉傲霜，林穎，包佳佳，楊新軍

1.溫州市健康婦幼指導(dǎo)中心 婦女保健科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035

高齡是高危妊娠的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，保障高齡孕產(chǎn)婦在孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的母嬰健康，是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員面臨的重大課題[2]。FITZPATRICK等[3]在英國多中心研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦有更高的風(fēng)險(xiǎn)患妊娠合并癥和并發(fā)癥。多項(xiàng)研究[4-6]表明，對(duì)高齡孕婦實(shí)施孕期保健，能降低巨大兒、窒息、低血糖等發(fā)生率。因此，研究高齡孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)和妊娠結(jié)局變化，針對(duì)主要妊娠風(fēng)險(xiǎn)提出有效干預(yù)措施，是保障母嬰安全，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。本研究對(duì)2015—2019年溫州市高齡產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析，旨在全面了解高齡產(chǎn)婦妊娠特征及妊娠合并癥、并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況，為制定有針對(duì)性地開展孕產(chǎn)婦保健指導(dǎo)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 資料來源于溫州市婦幼保健信息管理平臺(tái)。該平臺(tái)的孕產(chǎn)婦所有檢查信息（包括基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查等結(jié)果）是由溫州市51家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)（包括6家省市級(jí)醫(yī)院、31家縣級(jí)醫(yī)院、14 家民營醫(yī)院）根據(jù)浙江省《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》或《母子健康手冊(cè)》的格式進(jìn)行錄入。對(duì)高齡產(chǎn)婦定義、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、子癇前期、胎膜早破、早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)骸⒕薮髢杭爱a(chǎn)后出血等相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[7]，并接受定期抽查核對(duì)規(guī)范診斷。本研究選取了該平臺(tái)中2015— 2019 年有完整產(chǎn)前檢查、輔助檢查及分娩的產(chǎn)婦的資料，包括溫州市戶籍及常住溫州地區(qū)的流動(dòng)人口，但不包括臨時(shí)就醫(yī)孕產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠孕周≥28周，年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)劃外引產(chǎn)，因畸形引產(chǎn)，孕產(chǎn)婦年齡≤19歲（青春期妊娠[8]）者。符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦共536 456人，其中年齡≥35歲為高齡組（56 637人），年齡在20～34歲為適齡組（479 819人）。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，從婦幼保健信息管理平臺(tái)中導(dǎo)出高齡與適齡妊娠產(chǎn)婦的年齡、文化程度、職業(yè)、戶籍等人口學(xué)資料，并收集孕期體檢信息、分娩結(jié)局等資料。通過去敏感信息（姓名、身份證號(hào)碼等）、數(shù)據(jù)清洗、校對(duì)后納入后續(xù)資料分析。分析的主要內(nèi)容包括高齡產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦的構(gòu)成比變化、高齡與適齡組基本特征比較以及妊娠合并癥/并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的差異。妊娠并發(fā)癥是指在妊娠及分娩過程中出現(xiàn)一些嚴(yán)重威脅母嬰安全的并發(fā)癥，最常見的是產(chǎn)后出血、胎盤早剝等；妊娠合并癥是指孕婦在妊娠期間發(fā)生的各種內(nèi)外科疾病，或者孕婦在妊娠前已有各種內(nèi)外科疾病也可在妊娠期加重，如妊娠期貧血、妊娠合并心臟病及妊娠特有疾病如妊娠期高血壓疾病、GDM等[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)分析妊娠合并癥等發(fā)生率的變化趨勢(shì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡產(chǎn)婦占比變化趨勢(shì)分析 2015—2019年高齡產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總數(shù)的比例呈先增加后降低趨勢(shì)=1 225.00，P＜0.001）；二胎及以上產(chǎn)婦數(shù)占產(chǎn)婦總數(shù)的比例也在逐年增加（χ2趨勢(shì)=5 933.81，P＜ 0.001），2017—2019年的占比均＞50%。見表1。而在分娩二胎及以上產(chǎn)婦中，高齡產(chǎn)婦占比也呈先下降后上升趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=21.636，P＜0.001），見表2。

2.2 2015—2019年溫州市高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦基本特征 高齡產(chǎn)婦的非初胎比例、剖宮產(chǎn)比例均高于適齡組，產(chǎn)檢次數(shù)、文化程度、職業(yè)構(gòu)成、戶籍情況在兩組分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

2.3 高齡和適齡產(chǎn)婦的妊娠合并癥、并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的變化 為進(jìn)一步比較高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦妊娠合并癥、并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的變化，我們將高齡產(chǎn)婦又分為35～39歲和≥40歲兩組，分析結(jié)果顯示，≥40歲組高齡產(chǎn)婦的各項(xiàng)合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生率均高于35～39歲組。除≥40歲的高齡產(chǎn)婦組子癇前期的發(fā)生率增加趨勢(shì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=1.24，P=0.265）外，其他合并癥（GDM、子癇前期）和并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、胎膜早破）的發(fā)生率在3組均呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)（P＜ 0.01），GDM逐年增加明顯，35～39歲組GDM發(fā)生率從2015年到2019年增加了4.65倍；≥40歲組高齡產(chǎn)婦的GDM發(fā)生率從2015年到2019年增加了3.56倍。見表4。

表1 2015—2019年溫州市產(chǎn)婦數(shù)量變化情況[例（%）]

表2 2015—2019年溫州市二胎及以上產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦占比的變化情況

表3 2015—2019年高齡與適齡產(chǎn)婦一般情況比較[例（%）]

在不良妊娠結(jié)局方面，高齡產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率未顯示逐年增加或降低的變化趨勢(shì)（P＞0.05），但適齡產(chǎn)婦組的早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率整體呈增加趨勢(shì)（P＜0.001），巨大兒的發(fā)生率有先降低后增加的趨勢(shì)（P=0.036），見表5。

2.4 高齡和適齡產(chǎn)婦的妊娠合并癥、并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 年齡≥40 歲的高齡產(chǎn)婦組各妊娠并發(fā)癥、合并癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生在3組中最高，而適齡組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001），見表6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)溫州市2015—2019年高齡產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總數(shù)的比例呈先增加后降低趨勢(shì)，從2015 年的8.10%到2017年達(dá)高峰占12.35%，2019年回落到11.56%，該結(jié)果與LI等[9]報(bào)道的在全面二孩政策生效后的初期（即2016年7月至2017年12月）全國28個(gè)省市自治區(qū)（新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)和青海省除外）高齡產(chǎn)婦的占比從政策放開之前的8.5%上升至13.5%的結(jié)果相類似。本研究還發(fā)現(xiàn)，分娩二胎及以上產(chǎn)婦中，高齡產(chǎn)婦占比也呈逐年增加趨勢(shì)。高齡產(chǎn)婦的非初胎比例，剖宮產(chǎn)率占比均明顯高于適齡組，這與吳玲霞等[10]報(bào)道一致，該政策實(shí)施后瘢痕子宮及不良孕產(chǎn)史明顯增加，剖宮產(chǎn)比例也明顯增加；另外考慮高齡孕婦體力及子宮機(jī)能下降，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大[11]，故臨床醫(yī)師也會(huì)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征有關(guān)。

高齡是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，帶來諸多產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著年齡增長(zhǎng)，病理妊娠增加，導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著增高[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，溫州市高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦相比，妊娠并發(fā)癥如GDM、子癇前期、胎膜早破的發(fā)生率均有意義地高于適齡組孕產(chǎn)婦，特別是年齡≥40歲各妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生在3組中最高，3組發(fā)生率均呈逐年增加趨勢(shì)。這與吳博浩等[13]報(bào)道一致。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，隨著年齡的增長(zhǎng)，高齡產(chǎn)婦生理狀態(tài)改變和環(huán)境影響的作用不斷累加，孕期母體血管調(diào)節(jié)與適應(yīng)性的下降，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦對(duì)年齡相關(guān)并發(fā)癥的易感性增加。同時(shí)高齡孕產(chǎn)婦的血管內(nèi)皮損傷明顯，而血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮源性舒張因子減少產(chǎn)生更多的收縮因子，導(dǎo)致外周血管產(chǎn)生痙攣收縮，孕產(chǎn)婦則很容易出現(xiàn)高血壓、糖尿病等各類并發(fā)癥[12]。本研究發(fā)現(xiàn)在高齡產(chǎn)婦中，GDM逐年增加明顯，35～39歲組GDM發(fā)生率從2015年的3.68%增加到2019年的17.13%，增加了4.65倍；≥40歲組高齡產(chǎn)婦的GDM發(fā)生率從2015年的5.64%增加到2019年的20.10%，增加了3.56倍，這與SHAN等[15]2018年報(bào)道的單中心回顧性隊(duì)列研究顯示40歲以上高齡產(chǎn)婦與20～29歲年齡組相比，患GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍的研究結(jié)果相近。高齡孕產(chǎn)婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加可能與隨著年齡增長(zhǎng)胰島素敏感度下降脂肪代謝失調(diào)有關(guān)[16]，任艷軍等[17]報(bào)道各年齡組GDM有逐年增加趨勢(shì)，可能與我國GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整也有關(guān)。

表4 2015—2019年溫州市高齡與適齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率的變化趨勢(shì)[例（%）]

表5 2015—2019年溫州市高齡與適齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的變化趨勢(shì)[例（%）]

表6 2015—2019年溫州市高齡與適齡產(chǎn)婦各疾病合計(jì)發(fā)生率比較[例（%）]

胎膜早破和產(chǎn)后出血也是常見產(chǎn)科并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破和產(chǎn)后出血的發(fā)生率高齡組均高于非高齡組，3組中年齡≥40歲的高齡組最高，且都有逐年增加趨勢(shì)，產(chǎn)后出血發(fā)生率在2019年比2015年增加了1.6倍，并且有文獻(xiàn)報(bào)道高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是年輕產(chǎn)婦的5.5倍[18]，這可能由于高齡產(chǎn)婦精神過度緊張，產(chǎn)程體力消耗大，子宮肌纖維老化損傷，影響子宮收縮功能導(dǎo)致產(chǎn)后出血，其次高齡常伴有宮腔手術(shù)、感染、粘連、植入，導(dǎo)致產(chǎn)后出血[19]，產(chǎn)后出血發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，也可能跟近幾年溫州市加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，嚴(yán)格用聚血盆測(cè)量產(chǎn)后出血量能更加準(zhǔn)確估計(jì)出血量有關(guān)，因此，應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前評(píng)估及產(chǎn)后監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，防止嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。研 究顯示胎膜早破也明顯高于適齡組，高齡孕婦激素水平下降，陰道內(nèi)pH值改變，抵抗力下降，易出現(xiàn)胎膜早破[20]，同樣應(yīng)引起產(chǎn)科工作的警覺與重視。

高齡組早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率也明顯高于適齡組，由于高齡孕婦并發(fā)癥及原有基礎(chǔ)疾病發(fā)生率增加，使醫(yī)源性早產(chǎn)率升高[21]而導(dǎo)致低體質(zhì)量?jī)阂苍黾佑嘘P(guān)。

綜上所述，高齡孕產(chǎn)婦可能在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在，高齡孕婦的再生育高危因素往往相互影響，相互作用，增加了妊娠合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生[22]，進(jìn)而影響母嬰安全。有報(bào)道在高齡產(chǎn)婦不同年齡段與適齡產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)的比較發(fā)現(xiàn)，35～39歲和40～44歲以上產(chǎn)婦較適齡產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)有所增加[23]。高齡孕產(chǎn)婦生活方式的改善在某種程度上可降低妊娠并發(fā)癥和合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[24]。因此，為降低高齡孕產(chǎn)婦生育風(fēng)險(xiǎn)，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)高齡孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知[25]，加強(qiáng)高危妊娠五色分級(jí)管理，制定高危預(yù)警上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)再生育咨詢門診，對(duì)高齡再生育夫婦做好生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。促進(jìn)臨床與保健無縫銜接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危并追蹤隨訪，有效保障母嬰安全。