楊元媛，吳金華，李飛燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔綜合科，廣西 南寧 530021)

0 引言

由于口腔科治療的特殊性，在操作過程中要接觸到患者的粘膜、唾液、血液等，口腔治療的器械繁多，大多數(shù)口腔器械如銼針、鉆頭等都具有體積小、精細(xì)、銳利的特點(diǎn)，而初入臨床工作的口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生操作較為生疏、重視不足，使得職業(yè)暴露在口腔實(shí)習(xí)生中多發(fā)[1]。

因此，本研究將系統(tǒng)化的管理方式應(yīng)用于針對(duì)口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生的預(yù)防職業(yè)暴露的教育中，探索該法對(duì)預(yù)防口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生職業(yè)暴露情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔綜合科2018年5月至2020年5月的兩批口腔本科實(shí)習(xí)生，共86人，分別為本科2014級(jí)和2015級(jí)，其中2014級(jí)為對(duì)照組，為46人，2015級(jí)為實(shí)驗(yàn)組，為40人。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法。

1.2.1 成立院感質(zhì)控小組

在科室內(nèi)成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組，針對(duì)醫(yī)院感染、職業(yè)暴露問題的現(xiàn)狀展開改進(jìn)工作，成員由主管護(hù)師 3 名，護(hù)師2名，醫(yī)生1名，1名副主任醫(yī)師擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2.2 理論學(xué)習(xí)和規(guī)范化操作培訓(xùn)

給實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行崗前理論和操作的培訓(xùn)，理論知識(shí)內(nèi)容包括醫(yī)院感染知識(shí)、職業(yè)防護(hù)教育、消毒隔離制度等，并結(jié)合臨床案例進(jìn)行分析，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生在入崗前就樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，提高自我防護(hù)的意識(shí)。此外，還要模擬場(chǎng)景，演示標(biāo)準(zhǔn)操作及一些突發(fā)狀況的應(yīng)對(duì)策略，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生建立感性認(rèn)識(shí)。

1.2.3 器械精細(xì)化管理

口腔科器械種類繁多，在口腔治療的操作過程中常常需要用到很多精細(xì)、銳利的鉆頭和銼針，治療盤中混雜著許多利器，有研究調(diào)查顯示[2]，造成口腔門診醫(yī)生銳器傷位列前3位的器械主要為注射器/必蘭麻針頭、手術(shù)縫針、車針；醫(yī)生用手取用器械時(shí)有職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，而由于實(shí)習(xí)醫(yī)生治療時(shí)間長(zhǎng)、操作不熟練、器械放置混亂，使得職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)此，我科對(duì)器械管理方法進(jìn)行了改進(jìn)，采取了精細(xì)化的管理：針對(duì)不同的治療操作項(xiàng)目對(duì)鉆頭和銼針進(jìn)行分類放置，分別有序放入不同顏色和大小的車針架中，并將車針架內(nèi)的銳利車針的銳利端朝下放置，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生盡量用鑷子夾取銳利器械。此外，每個(gè)車針架的車針數(shù)目都有基數(shù)，并定期檢查鉆針和銼針的數(shù)目和使用情況，及時(shí)添加或更換。口腔器械的精細(xì)化管理不僅可以減少實(shí)習(xí)醫(yī)生在治療前的準(zhǔn)備時(shí)間，提高治療效率、縮短操作時(shí)間，還能避免治療盤混亂、無序的狀況，以降低實(shí)習(xí)醫(yī)生手取器械時(shí)職業(yè)暴露的發(fā)生。

1.2.4 定期考察和隨時(shí)巡查指導(dǎo)相結(jié)合

定期對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行院感知識(shí)和規(guī)范操作的考核，并針對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，加入仿真課堂的運(yùn)用，加強(qiáng)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的訓(xùn)練。此外，在工作過程中還要進(jìn)行隨時(shí)的巡查和指導(dǎo)，以避免實(shí)習(xí)醫(yī)生由于疏忽大意、不熟練而造成的不規(guī)范操作。如拆卸鉆針、使用后器械的預(yù)處理、手術(shù)縫合或協(xié)助縫合、注射麻藥等容易被忽視的細(xì)節(jié)，職業(yè)暴露情況時(shí)有發(fā)生。因此，在臨床中對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生隨時(shí)巡查和指導(dǎo)很有必要。

1.2.5 意識(shí)培養(yǎng)教育

將醫(yī)院感染防控教育貫穿在實(shí)習(xí)醫(yī)生的整個(gè)實(shí)習(xí)過程的始終，利用多種方式向?qū)嵙?xí)醫(yī)生灌輸標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和自我防護(hù)的意識(shí)，如通過在線課堂學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法規(guī)，隨堂檢測(cè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果；進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)問答比賽等，從意識(shí)上提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的警惕性和重視程度。

1.2.6 診療環(huán)境的改善

保持診療環(huán)境的干凈整潔，開窗通風(fēng)，每天診療結(jié)束后用含氯消毒液對(duì)牙椅的水氣管路及痰盂進(jìn)行消毒。正確使用防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴一次性口罩、手套，佩戴防護(hù)面罩，穿隔離衣等。操作過程中，禁止徒手傳遞尖銳器械或裸手操作。[3]此外，還要用含氯消毒液濕式拖洗地板，消毒滅菌。過氧化氫屬高效、廣譜化學(xué)消毒劑，一定濃度的過氧化氫溶液對(duì)病毒及細(xì)菌繁殖體有較好殺滅作用。[4]開始診療前，常規(guī)給每位患者3%過氧化氫溶液含漱3分鐘以達(dá)到減少口內(nèi)細(xì)菌和病毒、降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。

1.3 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)于對(duì)照組，入科前進(jìn)行常規(guī)醫(yī)院感染知識(shí)理論培訓(xùn)，入科后定期對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行院感知識(shí)和規(guī)范操作的考核，并針對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1.4 收集資料方法

將科室醫(yī)院感染事件登記本中實(shí)習(xí)醫(yī)生的職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。使用問卷星設(shè)計(jì)考卷，收集實(shí)習(xí)醫(yī)生的考核分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？ǚ綑z驗(yàn)比較兩組之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)

對(duì)照組職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)為9例，實(shí)驗(yàn)組職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)為2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(如表1)。

表1 職業(yè)暴露例數(shù)對(duì)比

2.2 預(yù)防職業(yè)暴露知識(shí)考試合格率

如表2。

表2 預(yù)防職業(yè)暴露知識(shí)考試合格率比較

3 討論

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，第一批實(shí)習(xí)醫(yī)生，即對(duì)照組職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)為9例；第二批實(shí)習(xí)醫(yī)，即實(shí)驗(yàn)組職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)為2例，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。在預(yù)防職業(yè)暴露知識(shí)考試中，實(shí)驗(yàn)組合格人數(shù)為34人，對(duì)照組合格人數(shù)為28人，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中接觸有毒、有害物質(zhì)、病原體等，從而損害健康甚至生命的一種意外傷害，血源性暴露最為常見，暴露源的生物危險(xiǎn)岡素多樣[5]，包括HBV、HCV、HIV等經(jīng)血液傳播的病毒性病毒微生物，感染的危險(xiǎn)與操作時(shí)間有關(guān)[6]。患者的血液、唾液以及牙科手機(jī)在醫(yī)生操作過程中高速運(yùn)轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的氣溶膠等，都使得口腔科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[7]。口腔治療使用的器械具有精細(xì)、尖銳、小巧等特點(diǎn)，所以醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)如有不慎很可能被銳器損傷[8]。目前我國(guó)人口中乙型肝炎總感染率達(dá)60%左右，乙型肝炎病毒攜帶者已有 1.3億，此外，艾滋病的流行在我國(guó)也已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，HIV感染患者出現(xiàn)大幅增加趨勢(shì)[9]。因此，口腔科醫(yī)務(wù)人員是感染HBV、HCV、HIV的高危人群。實(shí)習(xí)期是口腔本科醫(yī)學(xué)生向口腔醫(yī)生過渡的重要階段，在這一階段由于實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)突發(fā)情況經(jīng)驗(yàn)不足、自我防護(hù)意識(shí)薄弱、操作時(shí)間長(zhǎng)、動(dòng)作不熟練、器械擺放混亂等原因，使得職業(yè)暴露事件更為多發(fā)[10]。

經(jīng)過對(duì)口腔綜合科2018年5月至2019年5月職業(yè)暴露事件的回顧性分析，總結(jié)后可得出預(yù)防實(shí)習(xí)醫(yī)生職業(yè)暴露的系統(tǒng)化管理對(duì)策，主要通過一下幾點(diǎn)進(jìn)行改善加強(qiáng)：(1)成立院感質(zhì)控小組，針對(duì)每次職業(yè)暴露事件進(jìn)行分析總結(jié)，提出管理的措施；(2)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和規(guī)范化操作培訓(xùn)，結(jié)合臨床案例進(jìn)行分析，仿真場(chǎng)景模擬演示，給實(shí)習(xí)醫(yī)生在上崗前就樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的意識(shí)；(3)器械精細(xì)化管理，可以提高治療效率，縮短操作時(shí)間，還能避免治療盤混亂、無序的狀況，以降低實(shí)習(xí)醫(yī)生手取器械時(shí)職業(yè)暴露的發(fā)生；(4)定期考察和隨時(shí)巡查指導(dǎo)相結(jié)合，定期對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行院感知識(shí)和規(guī)范操作的考核，并針對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，加入仿真課堂的運(yùn)用，加強(qiáng)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的訓(xùn)練；(5)意識(shí)培養(yǎng)教育，將醫(yī)院感染防控教育貫穿在實(shí)習(xí)醫(yī)生的整個(gè)實(shí)習(xí)過程的始終；(6)改善診療環(huán)境，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，系統(tǒng)化的管理對(duì)策應(yīng)用于針對(duì)口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生的預(yù)防職業(yè)暴露的教育中，可有效提高口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生的自我防護(hù)意識(shí)，并有效降低口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生的職業(yè)暴露發(fā)生率，具有在臨床上推廣的價(jià)值。