徐曉申，楊青

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，河南 鄭州 450000)

0 引言

在影響腦梗死發(fā)生及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素中，高血壓是主要的推動(dòng)作用之一，主要體現(xiàn)在對(duì)全身血管的損傷由動(dòng)脈粥樣硬化逐步形成易損斑塊，進(jìn)而發(fā)生斑塊內(nèi)出血、破裂、掉落阻塞遠(yuǎn)端血管，最終引起腦梗死等一連串腦血管事件。易損斑塊的檢測(cè)是動(dòng)脈粥樣硬化管理的最終目標(biāo)。所謂易損斑塊，是指易破裂和易腐蝕斑塊，前者特質(zhì)是斑塊負(fù)荷增加、表面纖維帽被浸潤(rùn)、炎性及巨噬細(xì)胞的介入等，后者常被描述為一種急性血栓、內(nèi)膜壞死、斑塊逐漸被侵蝕形成鈣化等[1]。因此，要想降低腦梗死的發(fā)病率，其樞紐在于早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化并延緩其進(jìn)展。有關(guān)研究闡明，判定是否為易損斑塊“指示牌”之一的是斑塊內(nèi)新生血管的出現(xiàn)[2]。超微血流成像技術(shù)(SuperbMicrovascular Imaging SMI)通過新算法識(shí)別并消除運(yùn)動(dòng)偽影，能夠清晰、可視化新生血管，給予斑塊的穩(wěn)定性早期診斷價(jià)值[3]。

超敏C反應(yīng)蛋白 (High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 是臨床常用的檢測(cè)炎癥的一種血液生物標(biāo)志物，被認(rèn)為是檢測(cè)易損斑塊的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，同時(shí)也是高血壓診斷、危險(xiǎn)分層的敏感性檢測(cè)指標(biāo)[4-5]。血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelettolymphocyte ratios，PLR)因綜合血小板和淋巴細(xì)胞兩要素現(xiàn)被視為非特異性炎癥反應(yīng)的新興標(biāo)志物[6]。根據(jù)以往研究顯示，炎癥反應(yīng)追隨著動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，并與新生血管的顯露息息相關(guān)[7]。

本研究目的是通過高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊的新生血管的分級(jí)、血清hs-CRP水平及PLR值分析判定與腦梗死的關(guān)系，旨在探究三者聯(lián)合評(píng)估高血壓患者發(fā)生腦梗死預(yù)警價(jià)值，能否成為評(píng)估高血壓患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年8月至2020年5月入院且24h內(nèi)行常規(guī)超聲提示頸動(dòng)脈有低回聲、混合回聲斑塊的高血壓患者共88例，根據(jù)有無腦梗，將其分為ACI組58例(男性42例，女性16例，年齡40～89歲)，NACI組30例(男性19例，女性11例，年齡53～82歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死符合《中國(guó)各類主要腦血病診斷要點(diǎn)2019》指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)高血壓的診斷與《中國(guó)高血壓防治指南(2019年)修訂版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的肝、腎等部位并發(fā)癥及心衰、不耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查者；(2)其他原因引起的缺血性腦卒中；(3)不能配合檢查的患者；(4)無近期感染史、手術(shù)及外傷史。收集兩組受檢者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在研究前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備

我們采用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的超聲診斷儀 Aplio 500，選擇頻率5-10MHz 的線陣探頭，隨機(jī)配備SMI成像軟件，該技術(shù)選用特有的算法來辨別真實(shí)微血流信號(hào)與室壁運(yùn)動(dòng)偽影和雜波[8]。

1.2.2 檢查方法

受試者去枕仰臥位，頸部旋轉(zhuǎn)約45°，充分暴露頸部，保持平靜呼吸，對(duì)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行全面的掃查。選擇 mSMI成像模式分別采用橫、縱切面觀察斑塊內(nèi)的增強(qiáng)情況，評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管情況并留圖，并與二維圖像進(jìn)行比較以排除偽像。

1.2.3 血清hs-CRP、PLR水平的檢測(cè)

受試者入院后空腹12h，在第二天清晨空腹時(shí)采集靜脈血5mL，由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一采用免疫比濁測(cè)量法測(cè)定hs-CRP的含量，采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并根據(jù)公式計(jì)算PLR(PLR=PLT/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)：由兩名資深超聲醫(yī)師 (10年以上工作經(jīng)驗(yàn)) 根據(jù)二維超聲參考斑塊總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)挑選出具備代表性斑塊進(jìn)行SMI檢查，標(biāo)準(zhǔn)為[9]：(1)0分：斑塊回聲均質(zhì)；管腔狹窄程度＜50%；斑塊表面不光滑。(2)1分：高回聲斑塊；斑塊回聲不均質(zhì)；管腔狹窄程度50%～69%；斑塊表面不光滑。(3)2分：混合回聲、等回聲斑塊；管腔狹窄程度＞70%。(4)3分：低至無回聲斑塊。斑塊總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(TPRS)將上述特征匯總，挑選出總得分最高的斑塊。在SMI模式下，新生血管表現(xiàn)為橫或縱切面可見點(diǎn)、線狀增強(qiáng)回聲。回放動(dòng)態(tài)圖像，察看斑塊內(nèi)有無新生血管并進(jìn)行分級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下[10]：(1)0級(jí)，斑塊內(nèi)或者附近未見顯著增強(qiáng)信號(hào)；(2)Ⅰ級(jí)，斑塊內(nèi)或附近可見點(diǎn)狀增強(qiáng)信號(hào)；(3)Ⅱ級(jí)，斑塊內(nèi)或附近可見多個(gè)點(diǎn)狀及1～2處短線狀增強(qiáng)信號(hào)；(4)Ⅲ級(jí)，斑塊內(nèi)和附近可見彌漫線及樹枝狀增強(qiáng)信號(hào)。斑塊內(nèi)部增強(qiáng)分級(jí)越高，提示新生血管越多，斑塊越不穩(wěn)定，易脫落。

血清hs-CRP水平正常范圍為0～5mg/L。

PLT參考范圍為(100～300)×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)參考范圍為( 0.80～4.00)×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料以例表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。二分類資料和等級(jí)資料的相關(guān)性分析用點(diǎn)二列相關(guān)分析，其他相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)分析。繪制受試者工作特征(receixer operating characteristic，ROC)曲線，曲線下面積(area under the curve，AUC)比較用Z檢驗(yàn)，以Youden指數(shù)最大確定最佳臨界值；P＜0 .05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT和PLR比較

ACI組hs-CRP水平、PLR高于NACI組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT低于NACI組，PLT兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其余兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血清hs-CRP、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT和PLR水平比較 (±s)

表1 兩組血清hs-CRP、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT和PLR水平比較 (±s)

注：hs-CRP =超敏C反應(yīng)蛋白，PLT=血小板計(jì)數(shù)，PLR=血小板/淋巴細(xì)胞比率。

組別 ACI組 NACI組 t P例數(shù)(n) 5830 hs-CRP(mg/l)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)PLT(×109/L)PLR 10.60±4.291.45±0.54209.21±47.00164.10±66.284.90±2.092.18±0.50219.20±49.26104.64±30.548.2826.1960.9304.654＜0.001＜0.0010.355＜0.001

2.2 兩組血清hs-CRP水平、PLR與腦梗死的相關(guān)性

兩組血清hs-CRP、PLR水平均與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)性(r=0.642、0.500，P＜0.001)。見表2。

表2 兩組血清hs-CRP、PLR與腦梗死的相關(guān)性

2.3 SMI技術(shù)評(píng)價(jià)兩組頸動(dòng)脈斑塊新生血管的分級(jí)比較及與腦梗死的相關(guān)性

ACI組頸動(dòng)脈斑塊新生血管的分級(jí)高于NACI組，ACI組新生血管分級(jí)多為II、III級(jí)占比為69%，NACI組多為0、I級(jí)占比為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表3。新生血管0級(jí)者腦梗死的發(fā)生率為31.8%(7/22)，新生血管I級(jí)者腦梗死的發(fā)生率為55.0%(11/20)，新生血管II級(jí)者腦梗死的發(fā)生率為85.0%(17/20)，新生血管III級(jí)者腦梗死的發(fā)病率為88.5%(23/26)。斑塊新生血管不同分級(jí)患者的腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腦梗死發(fā)生率與斑塊不同新生血管分級(jí)呈顯著正相關(guān)(r=0.964，P=0.036。見圖1。

表3 SMI技術(shù)評(píng)估兩組頸動(dòng)脈新生血管分級(jí)比較 [n(%)]

2.4 新生血管分級(jí)、血清hs-CRP水平、PLR及聯(lián)合診斷變量預(yù)估高血壓患者發(fā)生腦梗死的診斷效能

根據(jù)Youden指數(shù)診斷界值的ROC曲線分析顯示(如圖2)，三者聯(lián)合評(píng)估高血壓患者發(fā)生腦梗死的AUC(95%CI)為0.971(0.934～1.000)，明顯高于單獨(dú)血清hs-CRP0.891(0.825～0.957)、新 生 血 管 分 級(jí)0.779(0.675～0.884)、PLR0.805(0.713～0.897)，差 異 均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(Z=2.10、Z=3.41、Z=3.27，P＜0.05)。三者聯(lián)合評(píng)估高血壓ACI患者頸動(dòng)脈斑塊的易損性的敏感度和特異度均較高，分別為94.8%、96.7%。見表4。

圖1 斑塊內(nèi)SMI增強(qiáng)分級(jí)(箭頭示增強(qiáng)區(qū)域)A：SMI 0 級(jí)后壁斑塊內(nèi)無增強(qiáng)、SMI II級(jí)前壁斑塊點(diǎn)、線狀增強(qiáng)；B：SMI I 級(jí)斑塊內(nèi)見點(diǎn)狀增強(qiáng) ；C：SMI III級(jí)斑塊彌漫性短線樣增強(qiáng)。

圖2 血清hs-CRP 、PLR、新生血管分級(jí)及聯(lián)合診斷預(yù)估高血壓患者發(fā)生腦梗死的ROC曲線

表4 新生血管分級(jí)、血清hs-CRP、PLR水平及聯(lián)合變量預(yù)估高血壓患者發(fā)生腦梗死的診斷效能

3 討論

血壓持續(xù)維持高水平狀態(tài)、血流對(duì)管壁的剪應(yīng)力等會(huì)對(duì)血管壁造成破壞，血液中的脂質(zhì)、免疫細(xì)胞等成分堆積其上，內(nèi)皮細(xì)胞在這些物質(zhì)的長(zhǎng)期積聚下發(fā)生增值，推動(dòng)易損斑塊的形成，導(dǎo)致心腦血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。有關(guān)研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在與高血壓患者發(fā)生腦梗死有著緊密聯(lián)系，尤其是斑塊內(nèi)新生血管的嶄露發(fā)揮關(guān)鍵性作用[11]。

本研究中發(fā)現(xiàn)通過對(duì)比不穩(wěn)定斑塊的新生血管分級(jí)，ACI組高于NACI組(P＜0.001)，通過SMI半定量評(píng)級(jí)發(fā)現(xiàn)，ACI組新生血管分級(jí)主要以II、III級(jí)為主，所占比例為69.0%，NACI組新生血管分級(jí)主要以0、I級(jí)為主，所占比例為80.0%，兩組分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而體現(xiàn)了有新生血管顯露的斑塊是導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生ACI的重要因素，提示高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)分級(jí)越高，斑塊的穩(wěn)定性越差，越易破裂、脫落栓塞遠(yuǎn)端血管致腦梗死。故斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)可作為評(píng)價(jià)高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊易損性質(zhì)的參數(shù)之一。同以往研究結(jié)果類似[12-13]。

血清hs-CRP在高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程中起著舉足輕重的作用[12]，負(fù)面影響著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，可作為預(yù)測(cè)及評(píng)估心腦血管事件危險(xiǎn)程度及病情進(jìn)展的“路標(biāo)”[14]。PLR作為一種新的炎癥指標(biāo)，在臨床上較易獲取。血小板是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和斑塊破裂的關(guān)鍵介質(zhì)，通過誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生和重編程巨噬細(xì)胞，顯著加劇炎癥和斑塊破裂的可能性[15]。淋巴細(xì)胞介入慢性炎癥的過程中，減緩炎癥和斑塊的進(jìn)展。當(dāng)兩者之間的平衡被打破，PLR值隨機(jī)體的炎癥程度而進(jìn)展，斑塊的穩(wěn)定性也隨之發(fā)生變化。本研究發(fā)現(xiàn)ACI組血清hs-CRP水平、PLR值高于NACI組，且血清hs-CRP、PLR水平與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)性，說明在疾病發(fā)展過程中機(jī)體出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，在高血壓腦梗死患者中尤為明顯，揭示hs-CRP、PLR在腦梗死的進(jìn)程中起了重要作用[8,16]。另外王茨等研究證實(shí)[17]，高濃度hs-CRP也是微血管功能障礙的有效預(yù)警因子，支持炎癥在冠狀動(dòng)脈疾病病理生理學(xué)中的中樞作用。

進(jìn)一步分析ROC曲線可知，已知AUC(曲線下面積)＞0.5有意義，越接近1時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值越高，SMI半定量分級(jí)斑塊內(nèi)新生血管(AUC=0.779)、血清hs-CRP(AUC=0.891)及PLR(AUC=0.805)評(píng)估高血壓性腦梗死發(fā)生的AUC不同，而基于前兩者建立的聯(lián)合變量評(píng)估高血壓性腦梗死(AUC=0.942)大于三者單獨(dú)評(píng)估，說明聯(lián)合診斷可以提高腦梗死診斷效能，而且靈敏度、特異度均較高。

本研究局限性：選擇的研究對(duì)象可能有一定程度的偏倚；僅選一個(gè)優(yōu)勢(shì)斑塊進(jìn)行研究，未將所有斑塊進(jìn)行評(píng)估；SMI技術(shù)半定量評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管的主觀因素較高，有一定的限制性；研究中僅對(duì)斑塊內(nèi)部新生血管進(jìn)行分級(jí)研究，未能將鈣化、脂核等其他成分對(duì)斑塊易損性的影響進(jìn)行周密分類。

綜上，頸動(dòng)脈斑塊新生血管SMI分級(jí)、血清hs-CRP及PLR三者聯(lián)合預(yù)估高血壓患者發(fā)生腦梗死事件，可以一定程度地提高其診斷準(zhǔn)確率，為臨床早期控制高血壓、降低腦梗死發(fā)生率提供線索和新的視角。