鐘宇婷，施楚君

骨科大手術(shù)特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)以及髖部周圍骨折手術(shù)(hip fraction surgery,HFS)[1]。近年來，骨科大手術(shù)量快速增長，術(shù)后護(hù)理需求劇增，然而相對于全球平均每萬人護(hù)士數(shù)為28.6人，我國平均每萬人護(hù)士數(shù)僅為16.6人[2]，家庭照顧的重要性愈發(fā)凸顯。在病人漫長的肢體功能復(fù)健過程中，主要照顧者普遍存在照護(hù)負(fù)荷，威脅其自身與病人的生活質(zhì)量，然而大部分醫(yī)療工作者對主要照顧者群體仍缺乏關(guān)注。因此，本研究采用調(diào)查問卷綜合分析骨科大型手術(shù)病人其主要照顧者的照護(hù)負(fù)荷及影響因素，為骨科?？谱o(hù)理服務(wù)形式及內(nèi)容的調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，提高病人與照顧者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，選取2018年3月—2019年8月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行骨科大手術(shù)的病人和對應(yīng)的主要照顧者進(jìn)行調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷230份，回收問卷224份，回收率為97.39%；有效問卷214份，有效回收率為93.04%。

病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)指證，確定實(shí)施單處骨科大手術(shù)；②意識清楚，言語正常；③知情同意，自愿參與，能夠配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單處骨科大手術(shù)或合并其他部位的手術(shù)；②患老年癡呆癥、腦卒中、精神疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙或惡性腫瘤；③術(shù)后住院天數(shù)<5 d。

主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①對應(yīng)每位病人選定一名主要照顧者，其承擔(dān)日常照料工作且參與臨床決策；②無精神疾病史和(或)認(rèn)知功能障礙，可以無障礙理解問卷內(nèi)容；③年齡≥18歲，無償提供照料服務(wù)的病人親屬；④知情同意，自愿合作，能夠配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：2個月內(nèi)有遭遇其他重大應(yīng)激事件者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行編制，其中病人基線資料包括年齡、性別、文化程度、就業(yè)情況、手術(shù)方式、婚姻狀況、付費(fèi)方式、既往史、自理能力等。主要照顧者基線資料包括年齡、性別、家庭角色關(guān)系、是否與病人同住、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)情況、家庭人均收入、自身健康情況、每日參與照顧時間、參與照顧人數(shù)和有無照顧經(jīng)歷等。

1.2.2 照顧者負(fù)荷問卷(Caregiver Burden Inventory,CBI) 該量表共24個條目，分別從時間依賴維度(條目1～條目5)、發(fā)展受限維度(條目6～條目10)、生理維度(條目11～條目14)、社交維度(條目15～條目18)、情感維度(條目19～條目24)評估照顧者的照護(hù)負(fù)荷。每個條目按負(fù)荷程度予0～4分，總分為0～96分，得分越高則負(fù)荷越大。2006年我國學(xué)者岳鵬等[3]翻譯為中文版CBI量表并應(yīng)用于內(nèi)地人群，結(jié)果顯示CBI量表譯本信、效度及穩(wěn)定性較好。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.899。

1.2.3 大型外科手術(shù)后主要照顧者照護(hù)能力問卷 由國內(nèi)王永紅等[4]編制，共計26個條目，其中條目1～條目8屬于照護(hù)知識維度，條目9～條目16屬于操作技術(shù)維度，條目17～條目22屬于行為態(tài)度維度，條目23～條目26屬于決策及自我效能感維度。每個條目按能力高低賦0～3分，總分范圍0～78分，得分越高照護(hù)能力越強(qiáng)。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.861。

1.2.4 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS) 1986年我國量表協(xié)作組對SAS進(jìn)行修訂并確立了國內(nèi)正常人常模[5]。自評得分<50分為無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.824。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制 在取得科室負(fù)責(zé)人的同意后，研究者采用一致的指導(dǎo)語向研究對象解釋研究目的、意義及問卷填寫方法等，承諾調(diào)查全程保密，獲得研究對象同意后填寫相關(guān)問卷。問卷采用不記名形式，僅標(biāo)記研究對象對應(yīng)編碼。問卷調(diào)查在病人術(shù)后第5天～第7天進(jìn)行，填寫時間≤30 min，當(dāng)場回收，24 h內(nèi)由雙人錄入數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對滿足正態(tài)性和方差齊性要求的數(shù)據(jù)采用t檢驗或ANOVA檢驗，否則采用Wilcoxon檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。對不同手術(shù)方式病人特征差異的比較采用列聯(lián)表χ2檢驗。采用多元線性逐步回歸分析照護(hù)負(fù)荷的影響因素。分別采用Spearman相關(guān)分析照護(hù)負(fù)荷與照護(hù)能力、焦慮的相關(guān)性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P值均取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

214例病人中，男69例，女145例，年齡16～95歲，中位年齡68歲；初中及以下學(xué)歷者占75.7%；手術(shù)方式THA占33.6%，TKA占30.4%，HFS占36.0%。214名病人主要照顧者中，男108人，女106人，年齡>40歲者占69.2%；目前在職者占70.6%；家庭角色中病人配偶占23.4%，子女占61.7%；每日照顧時間>8 h者占77.1%。

2.1 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷水平及各維度得分情況(見表1)

表1 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷情況(n=214)

2.2 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷各條目得分情況(見表2)

表2 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷各條目得分情況(n=214) 單位：分

2.3 骨科大手術(shù)病人基本情況對主要照顧者照護(hù)負(fù)荷得分的影響 單因素分析結(jié)果顯示，病人年齡、手術(shù)方式、付費(fèi)方式、婚姻狀況及術(shù)后自理能力是主要照顧者照護(hù)負(fù)荷得分的主要影響因素(P<0.05)。另外，對接受不同手術(shù)病人的術(shù)后自理能力進(jìn)行比較，3種手術(shù)方式病人的術(shù)后自理能力TKA組>THA組>HFS組(P<0.05)。見表3、表4。

2.4 骨科大手術(shù)病人主要照顧者的基本情況對照護(hù)負(fù)荷得分的影響 單因素分析結(jié)果提示，骨科大手術(shù)病人主要照顧者的年齡、文化程度、角色關(guān)系、家庭人均月收入、自身健康情況、每日照顧時間、參與照顧人數(shù)、焦慮程度是主要照顧者照護(hù)負(fù)荷得分的主要影響因素(P<0.05)。見表5。

表3 骨科大手術(shù)病人基本情況對主要照顧者照護(hù)負(fù)荷得分的影響(n=214)

表4 3種手術(shù)方式病人年齡與自理能力情況比較 單位：例(%)

2.5 骨科大手術(shù)病人主要照顧者的照護(hù)能力水平及焦慮程度對照護(hù)負(fù)荷的影響 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)能力自評總分范圍為28～71分，中位數(shù)為52.0分。照護(hù)知識維度、操作技術(shù)維度、行為態(tài)度維度、決策及自我效能維度的得分指標(biāo)值分別為66%、72%、63%、58%(得分指標(biāo)值=某維度實(shí)際總分/理論最高分×100%)。對主要照顧者的照護(hù)能力與照護(hù)負(fù)荷進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果提示二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.405,P<0.01)。全組主要照顧者中，無焦慮者占55.1%，輕度焦慮者占42.5%，中度焦慮者占2.3%。對主要照顧者的焦慮程度與照護(hù)負(fù)荷進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)(r=0.691,P<0.01)。

2.6 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷影響因素的多元線性逐步回歸分析 以照護(hù)負(fù)荷作為因變量，以單因素分析中組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及照護(hù)能力、焦慮程度作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸，引入水準(zhǔn)α=0.05、剔除水準(zhǔn)β=0.10，結(jié)果見表6。

表5 骨科大手術(shù)病人主要照顧者的基本情況對照護(hù)負(fù)荷得分的影響(n=214)

3 討論

現(xiàn)國內(nèi)骨科大手術(shù)量表現(xiàn)出強(qiáng)勁的增長勢頭[6]，術(shù)后康復(fù)護(hù)理需求隨之劇增，但我國醫(yī)療、護(hù)理資源緊缺，社區(qū)衛(wèi)生資源尚不完善，大量照護(hù)工作給主要照顧者帶來沉重負(fù)擔(dān)。

3.1 主要照顧者的照護(hù)負(fù)荷分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，骨科大手術(shù)病人主要照顧者自評照護(hù)負(fù)荷總分為(37.14±8.01)分。照護(hù)負(fù)荷各維度得分率從高到低依次為時間依賴性負(fù)荷維度、發(fā)展受限性負(fù)荷維度、生理性負(fù)荷維度、社交性負(fù)荷維度、情感性負(fù)荷維度，這與王永紅等[7]的調(diào)查結(jié)果類似。此外，近8成的照顧者每日照顧時間超過8 h，這已經(jīng)相當(dāng)于一份全職工作。214例病人中，術(shù)后中重度依賴者占93.9%，這些病人的大部分術(shù)后日常生活、治療和功能鍛煉等都需要主要照顧者從旁協(xié)助，致使主要照顧者在時間分配上不得不以病人需求為先，因此主要照顧者的時間依賴性負(fù)荷感受最為明顯。長期停留在住院病房內(nèi)使主要照顧者工作與休閑生活軌跡受到不同程度的干擾，導(dǎo)致平時生活習(xí)慣發(fā)生變化，使主要照顧者產(chǎn)生一定程度的角色沖突，并希望“擺脫目前的生活狀態(tài)”。據(jù)文獻(xiàn)報道，軀體負(fù)荷的主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量改變、體力不支、軀體免疫力下降、頭部及肌肉骨骼疼痛、消化不良等[8-9]。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生理性負(fù)荷中得分最高的條目為“睡眠不足”，這可能與醫(yī)院嘈雜的治療環(huán)境、擔(dān)心病人的病情變化等有關(guān)。此外，主要照顧者的社交負(fù)荷和情感負(fù)荷得分率較低，這可能與我國的文化背景有關(guān)，家屬主動、直接參與親人的照料被視為孝義的體現(xiàn)，根深蒂固的道德觀念在一定程度上使這兩個維度的表達(dá)較含蓄。在本次調(diào)查中，超過8成的病人擁有2位及以上照顧者，其他照顧者的支持在一定程度上緩解了主要照顧者的社交與情感負(fù)荷，因此照護(hù)負(fù)荷得分明顯較低。

表6 骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷影響因素的多元線性逐步回歸分析

3.2 主要照顧者照護(hù)負(fù)荷的多因素分析 多元線性逐步回歸分析得出8個影響主要照顧者照護(hù)負(fù)荷的主要因素，包括病人的手術(shù)方式、術(shù)后自理能力及主要照顧者的年齡、參與照顧人數(shù)、每日參與照顧時間、焦慮程度、家庭人均月收入、照護(hù)能力，共解釋照護(hù)負(fù)荷總變異的53.2%。

3.2.1 主要照顧者焦慮程度 本次調(diào)查結(jié)果顯示，主要照顧者焦慮程度對照護(hù)負(fù)荷的預(yù)測力度最大。何丹等[10]將股骨頭壞死保髖治療病人的焦慮情況與主要照顧者照護(hù)負(fù)荷進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.893,P<0.05)。另外據(jù)文獻(xiàn)報道，照顧者與被照顧者的情緒狀態(tài)互為影響[11]。如果被照顧者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，其照顧者出現(xiàn)焦慮、抑郁的可能性隨之增加，反之照顧者的焦慮和抑郁也會影響病人的情緒，甚至影響其治療康復(fù)效果。

3.2.2 參與照顧人數(shù)與每日照顧時間 本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與照顧人數(shù)越多則主要照顧者照護(hù)負(fù)荷越低，每日照護(hù)8 h以上者其照護(hù)負(fù)荷高于每日照護(hù)時間≤8 h者(P<0.05)。參與照顧人數(shù)的增加在一定程度上減少了主要照顧者的持續(xù)照顧時間及護(hù)理工作量，使其可獲得暫時性的自由與緩解，從而滿足其個人及社會需求。Halpern等[12]的研究也指出，照顧者向朋友和家人尋求幫助的愿望越強(qiáng)，其照護(hù)負(fù)荷就越高。

3.2.3 主要照顧者家庭人均月收入 本次調(diào)查結(jié)果顯示，主要照顧者家庭人均月收入越低其照護(hù)負(fù)荷越高。Bona等[13]的研究也指出，相對于中高收入家庭，在治療費(fèi)用相當(dāng)甚至更低的情況下，低收入家庭感受到更大的負(fù)荷。事實(shí)上，由于照顧病人需占用大量時間，相對于非主要照顧者而言，他們更需要無薪休假、減少工作時間或在家工作以達(dá)到管理病人的要求。據(jù)Plotti等[14]的研究報道，考慮到缺勤和出勤率，由照料病人所導(dǎo)致的整體工作生產(chǎn)力損失的平均百分比為20.67%。主要照顧者的家庭收入隨著其工作中斷的程度有不同程度的降低，14%的家庭因此損失了>40%的年收入，其中大部分本身即為低收入家庭[13]。

3.2.4 病人的手術(shù)方式與術(shù)后自理能力 主要照顧者照護(hù)負(fù)荷單因素分析結(jié)果顯示，病人術(shù)后的自理能力越低則主要照顧者的照護(hù)負(fù)荷越大，這與Lin等[15]的研究結(jié)果類似。同時，3種手術(shù)方式中，HFS組病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷最大。對接受不同手術(shù)病人的術(shù)后自理能力進(jìn)行比較，3種手術(shù)方式病人的術(shù)后自理能力TKA組>THA組>HFS組(P<0.05)。據(jù)文獻(xiàn)報道，髖部骨折術(shù)后只有25%的病人能恢復(fù)到受傷前的功能，50%的病人需要依賴手杖或助行器來支持移動，40%的病人需要在家中或養(yǎng)老院進(jìn)行持續(xù)護(hù)理[16]。髖部骨折6個月后，19.6%的病人仍需要主要照顧者協(xié)助洗澡和淋?。?2個月后，超過50%的病人在家務(wù)和運(yùn)輸?shù)确矫嫒匀皇艿较拗芠17]。

3.2.5 主要照顧者年齡 在本次調(diào)查中，>40歲的主要照顧者占69.2%，且>40歲組的主要照顧者照護(hù)負(fù)荷在年齡3組中最大。Hsu等[18]的研究也指出，照顧者的年齡越大，其照護(hù)負(fù)荷越大，特別是對于那些健康狀況不佳的老年照顧者。Shieh等[19]也在其調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，照顧者年齡與其身體健康負(fù)荷呈正相關(guān)，年齡較大的照顧者更容易感知到軀體負(fù)荷。照顧者年齡越大則他們在照料過程中的體能和活力更容易下降，最后導(dǎo)致生理和心理負(fù)荷，同時過重的照護(hù)負(fù)荷也會導(dǎo)致照顧者患與壓力有關(guān)疾病的風(fēng)險增加[20]，其中最常見的癥狀是背痛(63.8%)和高血壓(41.4%)[21]。

3.2.6 主要照顧者照護(hù)能力 本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，照護(hù)知識維度和操作技術(shù)維度得分較高，這可能與醫(yī)護(hù)人員反復(fù)的健康指導(dǎo)有關(guān)；照護(hù)行為態(tài)度維度和決策及自我效能維度得分較低，從而體現(xiàn)了大部分主要照顧者對醫(yī)護(hù)人員的健康宣教仍停留在知曉的層面上，未能主動地將健康管理知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨硇袨閼B(tài)度。相關(guān)研究表明，自我效能高低決定主要照顧者能否良好地適應(yīng)照顧角色及高質(zhì)量地完成照料任務(wù)，其與照顧者負(fù)荷、焦慮程度呈負(fù)相關(guān)[22]。Yedidia等[23]提出，主要照顧者還應(yīng)具備良好的溝通能力，以獲得其他家庭成員、醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作者的幫助，從而更充分利用醫(yī)療和社會資源。

4 小結(jié)

綜上所述，骨科大手術(shù)后病人護(hù)理需求增加，主要照顧者通常需要同時負(fù)責(zé)病人術(shù)后日常起居、患肢功能復(fù)健、心理安慰等工作，使其生活軌跡受到影響，最終導(dǎo)致主要照顧者普遍存在生理、心理、社交和經(jīng)濟(jì)等負(fù)荷。而本研究結(jié)果提示影響骨科大手術(shù)病人主要照顧者照護(hù)負(fù)荷的因素主要包括病人的手術(shù)方式、術(shù)后自理能力及主要照顧者的年齡、參與照顧人數(shù)、每日參與照顧時間、焦慮程度、家庭人均月收入、照護(hù)能力。由于本次調(diào)查范圍局限于一所三級甲等醫(yī)院，可能存在選擇偏倚；且本研究未進(jìn)行縱向調(diào)查，無法動態(tài)觀察骨科大手術(shù)病人不同時期其主要照顧者的照護(hù)負(fù)荷，今后需加強(qiáng)隨訪工作，增加研究深度。