田曉婷

【摘? 要】保險(xiǎn)作為現(xiàn)代服務(wù)行業(yè)之一，服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題始終貫穿其中。其中，“理賠難”的現(xiàn)象層出不窮。從1929年11月在中國(guó)上海成立第一家保險(xiǎn)公司太平保險(xiǎn)，到目前保險(xiǎn)行業(yè)已發(fā)展90余年，中國(guó)的車險(xiǎn)理賠還難嗎？依然難，只是難點(diǎn)變了，老矛盾得到部分解決，新矛盾層出不窮，唯獨(dú)對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)參差不齊是永恒的。

【Abstract】Insurance is one of the modern service industries， and service quality problems always appear in it. Among them， the phenomenon of "difficulties of claims" has been emerging. Since the first insurance company， Taiping Insurance， was established in Shanghai， China in November 1929， the insurance industry has been developing for more than 90 years， is it still difficult to settle auto insurance claims in China？ It is still difficult， but the difficulties have changed， old conflicts have been partially solved， new conflicts are constantly appearing， and the only thing that is eternal is the uneven evaluation of the quality of claims service.

【關(guān)鍵詞】車險(xiǎn);理賠難點(diǎn);解決

【Keywords】auto insurance; difficulties of claims; solution

【中圖分類號(hào)】F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號(hào)】1673-1069（2021）03-0092-02

1 對(duì)“理賠難”的概述

1.1 “理賠難”在變化

過(guò)去20年，中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，車險(xiǎn)市場(chǎng)也逐步壯大、完善。這一系列的變化既有制度的改革創(chuàng)新又受到科技發(fā)展的推動(dòng)，從車險(xiǎn)客戶的直觀感受來(lái)看，理賠的難點(diǎn)也從傳統(tǒng)的合同類爭(zhēng)議，逐漸轉(zhuǎn)移到理賠流程層面。

1.2 傳統(tǒng)的“理賠難”

傳統(tǒng)的合同類爭(zhēng)議，主要體現(xiàn)在“賠不賠”。原因一是銷售保險(xiǎn)時(shí)未告知或未如實(shí)告知導(dǎo)致客戶不理解、不接受;原因二是保險(xiǎn)條款不清晰導(dǎo)致責(zé)任難界定;原因三是客戶認(rèn)為買了保險(xiǎn)就必須賠償。爭(zhēng)議點(diǎn)主要包含：未購(gòu)買不計(jì)免賠、自燃等附加險(xiǎn);行駛證、駕照等單證審核;保險(xiǎn)責(zé)任的界定等方面。關(guān)于爭(zhēng)議舉例如下。

1.2.1 不計(jì)免賠

客戶買保險(xiǎn)時(shí)僅購(gòu)買車損險(xiǎn)，未買其不計(jì)免賠，若發(fā)生車損險(xiǎn)責(zé)任事故修車花費(fèi)1000元，保險(xiǎn)公司僅賠付1000×（1-15%）=850元，因未買不計(jì)免賠扣掉15%的賠款。

1.2.2 車輛行駛證過(guò)期

標(biāo)的行駛證到期未審后發(fā)生全責(zé)追尾導(dǎo)致前車致其損壞，前車修車花費(fèi)1萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償前車2000元，但因標(biāo)的行駛證過(guò)期，商三險(xiǎn)拒賠，保險(xiǎn)公司總賠款僅為2000元。

1.2.3 “碰撞”的界定

承保車輛車身在停放中被高速的飛石砸出一個(gè)坑，既不屬于機(jī)動(dòng)車使用過(guò)程的碰撞，也不屬于其他保險(xiǎn)責(zé)任，拒賠。

2 新一代“理賠難”

自1995年至今，由保監(jiān)局及保協(xié)牽頭，對(duì)車險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)行了大小七次改革，改革內(nèi)容既關(guān)乎車險(xiǎn)保費(fèi)定價(jià)，也涉及車險(xiǎn)條款優(yōu)化。最近一次費(fèi)改是在2020年9月，在上版條款的基礎(chǔ)之上刪除百余項(xiàng)免責(zé)、釋義等內(nèi)容。費(fèi)改后，除個(gè)別險(xiǎn)種外，不計(jì)免賠、玻璃單獨(dú)損失、自燃等附加險(xiǎn)統(tǒng)一合并入主險(xiǎn)，并擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任（例如，不屬免除責(zé)任的意外事故均屬保險(xiǎn)責(zé)任，不再局限于考慮“碰撞”因素），且行駛證、駕照等單證只審核是否有證（例如，不再考慮“證件過(guò)期”因素），使保險(xiǎn)責(zé)任界定更加合理。依據(jù)現(xiàn)行條款，以上各類案例均可正常賠付，毫無(wú)爭(zhēng)議。而在現(xiàn)行車險(xiǎn)條款解決了大部分理賠爭(zhēng)議后，理賠難點(diǎn)出現(xiàn)新的變化。

2.1 客戶自助理賠的操作困難

近年來(lái)，在全社會(huì)人功智能及自動(dòng)化浪潮的帶動(dòng)下，保險(xiǎn)行業(yè)出于優(yōu)質(zhì)服務(wù)及節(jié)約人力多方面考慮，紛紛開(kāi)始轉(zhuǎn)推自助理賠，2020年初的“新冠”疫情讓自助理賠的迫切性更甚。自助理賠的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，大部分案件由客戶自行拍照上傳錄入，理賠員遠(yuǎn)程溝通、定損，客戶端可隨時(shí)查看理賠進(jìn)度及項(xiàng)目，清晰明了又節(jié)約時(shí)間、人力成本，客戶、保險(xiǎn)公司雙方一舉兩得，何樂(lè)不為。但新上線的自助平臺(tái)的操作復(fù)雜尚待優(yōu)化，一刀切地推廣自助對(duì)線上化程度較低的地區(qū)及中老年人群比較不友好，而保險(xiǎn)公司無(wú)條件對(duì)客戶進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，自助平臺(tái)的操作問(wèn)題引發(fā)的投訴此起彼伏。

2.2 新車型、新技術(shù)及高成本帶來(lái)的定損標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議

起飛的汽車市場(chǎng)帶動(dòng)了雨后春筍般的電動(dòng)汽車品牌及新車型，但理賠人員的技能掌握進(jìn)度遠(yuǎn)不及新車、新技術(shù)的快跑速度，老標(biāo)準(zhǔn)不適用，新標(biāo)準(zhǔn)未建立，車輛定損標(biāo)準(zhǔn)引發(fā)的爭(zhēng)議突顯。且費(fèi)改后商業(yè)車險(xiǎn)保費(fèi)收入下降30%～40%，利潤(rùn)空間被大幅壓縮，成本壓力巨增。在理賠定損過(guò)程中，保險(xiǎn)公司更容易關(guān)注并試圖降低理賠成本，與客戶、修理廠三方極易因?yàn)榕浼摹笆切捱€是換”問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議，客戶的修換類投訴也日益增多。

2.3 客戶對(duì)保險(xiǎn)的不信任導(dǎo)致的溝通不充分使客戶“誤入歧途”、權(quán)益受損

傳統(tǒng)的非財(cái)產(chǎn)類保險(xiǎn)在社會(huì)公眾心中留下的一人“賣保險(xiǎn)，全家不要臉”的印象久久無(wú)法散去，加之確實(shí)存在部分銷售人員在前期銷售保險(xiǎn)時(shí)人為夸大保險(xiǎn)責(zé)任，已然導(dǎo)致社會(huì)對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的負(fù)面認(rèn)知。大眾普遍認(rèn)為保險(xiǎn)是騙人的，其中的車險(xiǎn)也是忽悠人的。這種群體性質(zhì)的對(duì)保險(xiǎn)的不信任，極易導(dǎo)致客戶在辦理理賠時(shí)“跑偏”，即客戶在理賠時(shí)因零理賠經(jīng)驗(yàn)或?qū)ΡｋU(xiǎn)公司不信任等原因，更傾向于通過(guò)代理人/律師等代為辦理理賠，由所謂的專業(yè)人士幫助自己取得合法賠款，同時(shí)，客戶需拿出一部分應(yīng)得賠款支付代理費(fèi)，客戶實(shí)際權(quán)益受損。那么辦理車險(xiǎn)理賠究竟需要多強(qiáng)的專業(yè)性呢？在車險(xiǎn)事故造成損失既定的條件下，有爭(zhēng)議的損失有多少？保險(xiǎn)行業(yè)至今難道沒(méi)有一套成熟的理賠標(biāo)準(zhǔn)體系嗎？難道保險(xiǎn)公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)可以跳出保險(xiǎn)法、民法、刑法、保險(xiǎn)條款、國(guó)家規(guī)定的各類文件要求或者市場(chǎng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)嗎？銀保監(jiān)局能任由保險(xiǎn)公司有不合規(guī)的行為嗎？拿到的賠款中，又如何判斷哪部分是通過(guò)代理人爭(zhēng)取來(lái)的呢？這些問(wèn)題都需仔細(xì)斟酌。在此舉例說(shuō)明：

張三在交通事故中受傷，4根肋骨骨折，住院第一天有6波代理人輪流探視，最終代理人A成功說(shuō)服張三為其代理索賠，并簽訂代理協(xié)議，代理費(fèi)5000元。本次賠款涉及的項(xiàng)目包括：傷殘賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、誤工+護(hù)理+營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)精神損失。其中，參考北京三期標(biāo)準(zhǔn)（北京司法鑒定行業(yè)協(xié)會(huì)制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）、道路交通事故受傷人員臨床診療指南、社保目錄等文件，除護(hù)理期限的最低、最高標(biāo)準(zhǔn)相差5天以外，其他項(xiàng)目要么既定，要么有國(guó)家統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)。若護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/天，爭(zhēng)議金額僅不到800元，若保險(xiǎn)公司按最高標(biāo)準(zhǔn)定損，則零爭(zhēng)議，但客戶仍需根據(jù)代理合同支付5000元，客戶應(yīng)得賠款直接流入代理人A的錢包。

近年來(lái)，受車險(xiǎn)人傷高額代理費(fèi)的驅(qū)動(dòng)，車險(xiǎn)黃牛（代理人/律師）市場(chǎng)日漸猖獗，手段變化多端，在其連番“轟炸”下，傷者及其家屬極易受到慫恿，讓黃牛分一杯羹。

3 新一代“理賠難”的解決思路

3.1 客戶層面

客戶可重新認(rèn)識(shí)車險(xiǎn)行業(yè)。市場(chǎng)上大部分公司都是盈利性質(zhì)，保險(xiǎn)公司也需自負(fù)盈虧，保險(xiǎn)賠款的流向不僅有客戶還有修理廠、代理人等第三方，各方利益錯(cuò)綜但市場(chǎng)風(fēng)控體系尚不健全，合理的保險(xiǎn)成本管控是必要的。建議客戶在自行完成至少一次理賠后，客觀評(píng)價(jià)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)性及理賠困難程度。當(dāng)然，保險(xiǎn)行業(yè)不乏存在人員專業(yè)性不強(qiáng)、理賠流程煩瑣或者個(gè)別“惜賠”現(xiàn)象，建議客戶在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)盡量選擇口碑好的公司。當(dāng)前，車險(xiǎn)保費(fèi)市場(chǎng)很透明，各單位報(bào)價(jià)范圍基本一致，客戶可以既省心又有保障。

3.2 保險(xiǎn)公司層面

保險(xiǎn)公司要充分站在客戶的立場(chǎng)。銷售前端務(wù)必履行充分如實(shí)告知義務(wù)，杜絕夸大保險(xiǎn)責(zé)任，杜絕推銷無(wú)用險(xiǎn)種。理賠階段，索賠流程應(yīng)充分優(yōu)化，自助工具盡量植入客戶熟悉的平臺(tái)并簡(jiǎn)化。對(duì)于自助化程度偏低的人員，須安排專人協(xié)助理賠。保險(xiǎn)公司還需實(shí)時(shí)搜集新車型、新技術(shù)，提前進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)，將定損的爭(zhēng)議點(diǎn)壓縮到最小。

3.3 監(jiān)管層面

對(duì)于行業(yè)性的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司、客戶的作用微乎其微，問(wèn)題的終結(jié)者一定為保險(xiǎn)監(jiān)管單位。監(jiān)管機(jī)構(gòu)多次大刀闊斧的成果顯而易見(jiàn)，保費(fèi)便宜了，爭(zhēng)議少了，賠款快了，消費(fèi)者滿意度高了。保險(xiǎn)行業(yè)充滿未來(lái)，因?yàn)楸举|(zhì)是分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，但是有保險(xiǎn)就有爭(zhēng)議。在未來(lái)，只有監(jiān)管部門一如既往直擊要害地創(chuàng)新、完善，才能保護(hù)更多消費(fèi)者的權(quán)益，幫扶保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)，改觀消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知。

4 結(jié)語(yǔ)

假如有一天，監(jiān)管層面能夠融合管理，建立起一套發(fā)達(dá)、多維的風(fēng)控網(wǎng)絡(luò)體系，讓配件高零整比、各類利益主體的欺詐行為無(wú)處遁形，讓保險(xiǎn)人專心打造自身特色服務(wù)，讓客戶能夠根據(jù)所需的服務(wù)選擇投保單位，那么理賠體驗(yàn)一定會(huì)更上一層樓。此時(shí)，也許行業(yè)的口碑也會(huì)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

【1】魏麗，楊斐滟.我國(guó)商業(yè)車險(xiǎn)改革評(píng)析[J].保險(xiǎn)研究，2018（05）：16-32.

【2】任自力.中國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管制度的改革與思考[J].政法論叢，2019（02）：104-114.