孫健波

【摘要】 目的：觀察超聲引導(dǎo)微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果。方法：選取2017年3月-2018年12月于本院治療的80例乳頭狀甲狀腺微小癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)治療方法不同將其分成對照組和觀察組，每組40例。對照組采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，觀察組采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)前后甲狀腺功能、甲狀腺結(jié)節(jié)體積及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組（P<0.05）。術(shù)后，觀察組游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與游離甲狀腺素（FT4）水平均高于對照組，促甲狀腺激素（TSH）水平低于對照組（P<0.05）。術(shù)后，對照組FT3與FT4水平均低于術(shù)前，TSH水平高于術(shù)前（P<0.05），而觀察組手術(shù)前后FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于對照組的37.5%（P<0.05）;觀察組術(shù)后1、3、6個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積逐漸縮?。≒<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果值得肯定，其最大限度地保留了甲狀腺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生，具有較高的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 乳頭狀甲狀腺微小癌 微波消融 超聲引導(dǎo)

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma. Method： A total of 80 patients with papillary thyroid microcarcinoma treated in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group according to different surgical treatment methods， with 40 cases in each group. The control group was treated with traditional surgery， and the observation group was treated with ultrasound-guided microwave ablation. Surgicity-related indexes， thyroid function， thyroid nodule volume before and after surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operative time， intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were less than those of the control group （P<0.05）. After surgery， the levels of free triiodothyrogenine （FT3） and free thyroxine （FT4） in the observation group were higher than those in control group， while the levels of thyroid stimulating hormone （TSH） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， FT3 and FT4 level in the control group were lower than those before surgery， and TSH level was higher than that before surgery （P<0.05）， while there were no statistical significance in FT3， FT4 and TSH levels in the observation group before and after surgery （P>0.05）. The complication rate of the observation group was 7.5%， which was lower than 37.5% of the control group （P<0.05）. The volume of thyroid nodule in the observation group at 1， 3 and 6 months after surgery decreased gradually （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma is worthy of affirmation， it retains thyroid function to the maximum extent， reduces complications， and has high clinical value.

[Key words] Papillary thyroid microcarcinoma Microwave ablation Ultrasound guidance

First-authors address： Shenyang Fourth Peoples Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.030

乳頭狀甲狀腺微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大直徑不超過10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，是最常見的惡性腫瘤類疾病。甲狀腺部位發(fā)生腫瘤的患者有70%屬于甲狀腺乳頭狀癌疾病，而50%以上的甲狀腺乳頭狀癌患者可以診斷為PTMC[1]。近年因為生活及工作壓力的增加，數(shù)據(jù)顯示，臨床上甲狀腺癌的患病率也在逐漸增加，而PTMC患病率增長最快且最為顯著[2-5]。PTMC作為一種惡性腫瘤性病變，具有較高的侵襲性，以及較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此，積極治療是解決PTMC問題的關(guān)鍵。臨床指南和專家共識推薦以手術(shù)治療為主要治療手段。目前，臨床手術(shù)方式有兩種，一種是外科常規(guī)手術(shù)，此種手術(shù)存在局限性，包括手術(shù)切口大、術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥、術(shù)后頸部會形成巨大瘢痕，從而影響美觀等問題。另一種為微創(chuàng)手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微波消融技術(shù)在消除結(jié)節(jié)及微小腫瘤等領(lǐng)域應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛，由于其具有微創(chuàng)、安全、快速、美觀等特點(diǎn)，因此微波消融技術(shù)也逐步應(yīng)用于甲狀腺病變的治療中。臨床醫(yī)師通過應(yīng)用微波消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)以及其他部位的腫瘤，均取得了較好的臨床效果，獲得了患者和醫(yī)師的滿意[6-7]。為探究超聲引導(dǎo)微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果，本研究觀察了80例于本院行傳統(tǒng)外科手術(shù)與超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療的PTMC患者，進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年12月于本院治療的80例PTMC患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過細(xì)針穿刺取局部病理組織進(jìn)行活檢，病理學(xué)檢查證據(jù)為甲狀腺微小乳頭狀癌;（2）經(jīng)超聲檢查，甲狀腺一側(cè)存在且只有單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大直徑不超過10 mm[8];（3）甲狀腺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤疾病;（2）癌細(xì)胞向周圍組織已經(jīng)侵襲并存在一定程度地轉(zhuǎn)移;（3）淋巴結(jié)腫大或有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;（4）不符合臨床手術(shù)適應(yīng)證;（5）存在精神疾患或心理障礙;（6）臨床資料收集不全。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為對照組和觀察組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組采用超聲引導(dǎo)微波消融技術(shù)進(jìn)行治療。（1）患者暴露上身，仰臥位平躺于手術(shù)床上，搖高上半部，使頸部手術(shù)區(qū)域充分暴露。進(jìn)行常規(guī)手術(shù)室內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備，包括消毒、鋪巾等，一助進(jìn)行微波儀器測試以確保手術(shù)時順利使用（注意消毒隔離）。（2）進(jìn)行局部麻醉。（3）使用0.9%氯化鈉溶液造局部的“液體隔離帶”，把預(yù)定清除的甲狀腺腫瘤部分與正常組織隔離開，此步驟是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，保護(hù)好動脈、氣管、神經(jīng)等組織。（4）在既定的穿刺部位用尖刀開口，通過超聲引導(dǎo)將微波天線緩緩置入切口中直至結(jié)節(jié)處，進(jìn)行消融處理，一般消融范圍要超出腫瘤5 mm左右，保證腫瘤清除徹底。（5）消融結(jié)束后馬上進(jìn)行超聲造影檢查，判斷病灶是否消融完全，必要時可以及時進(jìn)行二次消融處理。（6）術(shù)中間斷與患者溝通，判斷其感受以評價發(fā)聲狀態(tài)。（7）術(shù)后囑患者及家屬要按壓切口處20～30 min，予以冰袋敷壓，囑患者休息2 h后才可進(jìn)食。對照組根據(jù)國內(nèi)指南和美國《2015版指南》達(dá)成的基本共識行患側(cè)甲狀腺腺葉合并峽部組織切除術(shù)[9-10]。（1）患者暴露上身，仰臥位平躺于手術(shù)床上，搖高上半部，使頸部手術(shù)區(qū)域充分暴露。進(jìn)行常規(guī)手術(shù)室內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備，包括消毒、鋪巾等。（2）進(jìn)行全身麻醉。（3）在胸骨上窩2 cm處開口，暴露甲狀腺及峽部，分離結(jié)扎血管，切除甲狀腺和峽部，術(shù)中保持術(shù)野清晰。（4）切除后檢查有無出血點(diǎn)，放置引流管，逐層縫合切口，手術(shù)標(biāo)本送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（2）比較兩組手術(shù)前后甲狀腺功能。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。參考范圍：TSH為0.37～4.94 mIU/mL，F(xiàn)T3為3.1～6.8 pmol/L，F(xiàn)T4為12～22 pmol/L。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷等。（4）比較觀察組術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積。采用甲狀腺彩超檢測甲狀腺結(jié)節(jié)體積，甲狀腺結(jié)節(jié)體積=π×甲狀腺結(jié)節(jié)最長直徑×與之垂直的另外兩條直徑/6。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男11例，女29例;年齡20～64歲，平均（40.32±11.3）歲;病灶直徑3.2～8.8 mm，平均（4.41±1.12）mm;病程0.5～5年，平均（1.36±0.33）年。觀察組男9例，女31例;年齡19～66歲，平均（40.31±13.4）歲;病灶直徑3.2～8.8 mm，平均（4.32±1.07）mm;病程0.5～5年，平均（1.34±0.41）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后甲狀腺功能比較 術(shù)前，兩組FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組FT3與FT4水平均高于對照組，TSH水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，對照組FT3與FT4水平均低于術(shù)前，TSH水平高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而觀察組手術(shù)前后FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于對照組的37.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=10.89，P<0.05），見表3。

2.5 觀察組術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較 觀察組術(shù)后1個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（50.5±18.8）mm3低于術(shù)前（64.9±27.8）mm3（t=2.713，P=0.008）;術(shù)后3個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（34.6±14.5）mm3低于術(shù)后1個月（t=4.235，P=0.001）;術(shù)后6個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積為（9.8±2.6）mm3低于術(shù)后3個月（t=10.630，P<0.001）。

3 討論

PTMC發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與高輻射環(huán)境、碘攝取量、家族遺傳等因素有關(guān)[11]。有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，PTMC的發(fā)病例數(shù)占全部甲狀腺癌發(fā)病例數(shù)的5.1%，并且其發(fā)病率隨著近年生活節(jié)奏加快而迅速增加[5]。隨著臨床高分辨率超聲及細(xì)針抽吸活檢（FNA）的廣泛應(yīng)用，PTMC的檢出率明顯提高，成為甲狀腺乳頭狀癌最常見的形式[12]。臨床發(fā)現(xiàn)大部分晚期甲狀腺乳頭狀癌患者均有PTMC病史。此外，臨床觀察到PTMC若不進(jìn)行積極治療干預(yù)，將會繼續(xù)惡化，PTMC生長緩慢，不易引起患者的重視，但在一段時間后有部分患者因癥狀就診時檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時情況已經(jīng)不容樂觀[13-15]?；颊哂捎谌狈ο嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)知識，對于“癌”一詞有著天然的恐懼，盡管臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)PTMC患者有較低的死亡率和較高的治愈率，但患者得知病情會產(chǎn)生巨大的心理壓力。而研究發(fā)現(xiàn)壓力也是導(dǎo)致病情惡化的原因之一，瑞典曾經(jīng)針對甲狀腺癌患者進(jìn)行過多年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)患者的患病壓力會導(dǎo)致精力、情緒等情況明顯下降，嚴(yán)重影響病情發(fā)展[16]。因此，大多數(shù)患者會聽從醫(yī)生的建議，選擇盡早進(jìn)行手術(shù)治療，而目前外科開刀手術(shù)治療存在一定的局限性，尤其是部分患者術(shù)后需要終身服藥來影響生活質(zhì)量。近年來，隨著微波消融技術(shù)的進(jìn)步，其用于治療PTMC的報道逐年增加，可以發(fā)現(xiàn)PTMC在逐漸被患者和醫(yī)師所接受，其治療效果也得到了臨床上的諸多肯定。微波消融治療可在超聲的精確引導(dǎo)下，準(zhǔn)確定位病灶，直達(dá)病所，通過物理的方法使病灶處局部產(chǎn)生高溫，且治療范圍是可控的，使病灶在原位遭到破壞進(jìn)而達(dá)到治療目的?；谏鲜銮闆r分析，超聲引導(dǎo)下微波消融在治療甲狀腺微小乳頭狀癌上定位精準(zhǔn)，最大限度地保留了甲狀腺功能，費(fèi)用少，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果明顯，安全性高。本研究證實(shí)對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者，采用超聲引導(dǎo)下微波消融技術(shù)療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，說明微波消融技術(shù)其創(chuàng)口小，出血量少，定位準(zhǔn)確，方便操作，縮短手術(shù)時間，術(shù)后對患者生活并無影響，術(shù)后留院觀察24 h即可離院，與文獻(xiàn)[17]研究結(jié)果一致。本研究還表明微波消融后的患者FT3、FT4及TSH水平均有輕微的波動，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后的FT3、FT4水平降低，而TSH水平顯著升高。微波消融手術(shù)因為有隔離液的存在，避免了正常部分的甲狀腺組織受損，而傳統(tǒng)手術(shù)因直接切除甲狀腺組織，使患者喪失部分甲狀腺功能，表現(xiàn)為“甲減”[18]。此外，微波消融術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù);術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)縮小明顯。說明微波消融技術(shù)更安全，更有效，臨床上掌握適應(yīng)證后，可以放心使用，與文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床治療，隨著科技的進(jìn)步，超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲下可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)微小病灶，實(shí)施微波消融技術(shù)，達(dá)到精準(zhǔn)治療，最大限度地保留了甲狀腺功能，臨床效果肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Lloyd R V，Buehler D，Khanafshar E.Papillary Thyroid Carcinoma Variants[J].Head Neck Pathol，2011，5（1）：51-56.

[2] Hughes D T，Haymart M R，Miller B S，et al.The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a Micro-carcinoma in a patient older than 45 years[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2011，21（3）：231-236.

[3] Mazzaferri E L.Managing Thyroid Microcarcinomas[J].Yonsei Medical Journal，2012，53（1）：1-14.

[4] Morris L G T，Sikora A G，Tosteson T D，et al.The Increasing Incidence of Thyroid Cancer：The Influence of Access to Care[J].Thyroid，2013，23（7）：885-891.

[5] Cho B Y，Choi H S，Park Y J，et al.Changes in the clinicopathological characteristics and outcomes of thyroid cancer in Korea over the past four decades[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2013，23（7）：797-804.

[6]馬樹花.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用[J].分子影像學(xué)雜志，2018，41（3）：297-301.

[7] Feng B，Liang P，Cheng Z，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules：experimental and clinical studies[J].European Journal of Endocrinology，2012，166（6）：1031-1037.

[8]中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）[J].中國腫瘤臨床，2016，43（12）：526.

[9]張波，徐景竹，吳瓊.2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：超聲部分[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：19-24.

[10]亞明宏.2012年中國版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（16）：917-920.

[11]沈英俊，尹惠生.超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2019，36（3）：217-219，225.

[12] Li F，Chen G，Sheng C，et al.BRAFV600E mutation in papillary thyroid microcarcinoma：A meta-analysis[J].Endocrine Related Cancer，2015，22（2）：159-168.

[13] Ito Y，Miyauchi A，Oda H.Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid：A review of active surveillance trials[J].Eur J Surg Oncol，2018，44（3）：307-315.

[14] Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Clinical Significance of Metastasis to the Central Compartment from Papillary Microcarcinoma of the Thyroid[J].World Journal of Surgery，2006，30（1）：91-99.

[15] Haugen B R，Alexander E K，Bible K C，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid，2015，26（1）：1-133.

[16] Hedman C，Dj?rv T，Strang P，et al.Determinants of long-term quality of life in patients with differentiated thyroid carcinoma-a population-based cohort study in Sweden[J].Acta Oncologica，2016，55（3）：365-369.

[17]沈吉，徐華軍，熊偉律.超聲引導(dǎo)射頻與微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果對比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（7）：137-141，188.

[18]馬芳花，黃品同，戚瑞祥，等.超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌與外科手術(shù)切除的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（5）：399-402.

[19]陳杭軍，張超，黃品同.甲狀腺微小乳頭狀癌經(jīng)微波消融與手術(shù)切除的療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性比較[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2018，15（4）：275-280.

（收稿日期：2020-07-01） （本文編輯：田婧）