汪百川， 周大鵬， 田 競， 解 冰

1.大連醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

拇外翻是最常見的足部畸形之一，18～65歲人群發(fā)病率為23.0%，65歲以上人群發(fā)病率高達35.5%[1]。拇外翻的病因尚不明確，一般認為是多因素導致，包括遺傳、穿鞋不當、創(chuàng)傷、風濕性疾病及足部結(jié)構(gòu)異常(如扁平足)等[2-3]。部分拇外翻患者合并不同程度的足弓塌陷[4]。目前，關(guān)于拇外翻與扁平足相關(guān)性的研究較少，結(jié)果也不相同[5-7]。本研究通過比較拇外翻患者與非拇外翻患者的影像學資料(主要比較扁平足相關(guān)角度)，分析拇外翻與扁平足之間的影像學相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年1月至2019年1月收治的131例足踝部疾病患者的臨床資料。131例患者中，拇外翻61例(拇外翻組)，非拇外翻70例(非拇外翻組)。拇外翻組納入標準：有明顯的拇外翻臨床癥狀；年齡>18歲；負重下患足正位X線拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)>20°，且第1、2跖骨間角(intermetatarsal angle，IMA)>9°。拇外翻組排除標準：年齡>65歲；HVA≤20°或IMA≤9°；存在拇內(nèi)收、跖骨骨折不愈合或畸形愈合、先天性骨結(jié)構(gòu)異常；臨床資料不完整。非拇外翻組納入標準：足踝部扭傷或慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無拇外翻畸形；年齡>18歲。非拇外翻組排除標準：年齡>65歲；HVA>20°或IMA>9°；存在拇內(nèi)收、跖骨骨折不愈合或畸形愈合、先天性骨結(jié)構(gòu)異常；臨床資料不完整。拇外翻組男性46例，女性15例；年齡26.0(22.0，31.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)22(21，24)kg/m2。非拇外翻組男性55例，女性15例；年齡23.5(21.0，28.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)22(20，24)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標 所有患者均接受負重下患足正、側(cè)位X線檢查，采用PACS系統(tǒng)測量角度。正位片測量角度：HVA、IMA、(正位)距骨第1跖骨角(talus-first metatarsal angle，TMA)、距舟覆蓋角(talonavicular coverage angle，TNCA)、距骨跟骨角(Kite角)。側(cè)位片測量角度：(側(cè)位)距骨第1跖骨角(Meary角)、跟骨傾斜角(Pitch角)。角度的測量由同一名醫(yī)師分為兩次完成，兩次測量時間間隔超過2周，且測量醫(yī)師對分組不知情。所有角度測量方法參考文獻[8]，將TMA>7°、TNCA>7°、Kite角>40°、Meary角>4°、Pitch角<18°定義為扁平足相關(guān)異常角度[8]。

2 結(jié)果

拇外翻組HVA、IMA、TMA、TNCA、Kite角、Meary角大于非拇外翻組，Pitch角小于非拇外翻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。在拇外翻組中，Meary角、Pitch角、Kite角、TMA、TNCA正常的比例分別為0(0)、31.1%(19/61)、83.6%(51/61)、26.2%(16/61)、8.2%(5/61)，明顯低于非拇外翻組的81.4%(57/70)、91.4%(64/70)、100.0%(70/70)、47.1%(33/70)、84.3%(59/70)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HVA與IMA、Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相關(guān)(r=0.836、0.234、0.193、0.721、0.731，P<0.05)，與Pitch角呈負相關(guān)(r=-0.628，P<0.05)；IMA與Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相關(guān)(r=0.270、0.210、0.656、0.797，P<0.05)，與Pitch角呈負相關(guān)(r=-0.583，P<0.05)。

表1 兩組患者測量角度比較[中位數(shù)(四分位間距)，角度/°]

3 討論

拇外翻病因復(fù)雜，致病因素至今仍不完全明確。除了目前已知的遺傳、穿鞋不適及創(chuàng)傷等因素外，女性、非裔美國人、高齡、扁平足、膝髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及較低的體質(zhì)量指數(shù)也被證實與拇外翻發(fā)病有關(guān)[9]。Nguyen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的拇外翻病因存在差異，扁平足與男性拇外翻密切相關(guān)。成人扁平足的典型解剖結(jié)構(gòu)異常為前足旋前及跟骨外翻[11]。前足旋前使第1跖列外旋，導致內(nèi)側(cè)足弓降低和跖趾關(guān)節(jié)相對于地面處于外旋位。前足外旋會使跖趾關(guān)節(jié)在穿鞋時承受過多的外側(cè)應(yīng)力，引起近節(jié)趾骨外翻，影像學表現(xiàn)為HVA增大、籽骨外旋，與拇外翻影像學表現(xiàn)相符。此外，第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在拇外翻和扁平足患者中的發(fā)病率均較高，這也支持兩者存在相關(guān)性[12]。

扁平足常用的影像學測量指標較多，哪些指標更具代表性并無統(tǒng)一意見。Sensiba等[13]研究證實，Pitch角的可信度最高；Pehlivan等[14]認為，Meary角對于年輕成人扁平足更具代表性；Agoada等[15]發(fā)現(xiàn)，圍繞跟骨相關(guān)的角度測量對于反映扁平足足弓價值更高。本研究選擇對患者的TMA、TNCA、Kite角、Meary角、Pitch角進行測量。關(guān)于每個角度正常和異常的判斷標準，不同文獻報道略有出入。多數(shù)研究支持將TMA>7°、TNCA>7°、Kite角>40°、Meary角>4°、Pitch角<18°定義為扁平足相關(guān)異常角度[8]。

目前，臨床上對于拇外翻與扁平足是否存在相關(guān)性充滿爭議。Kalen等[16]發(fā)現(xiàn)，青少年拇外翻伴扁平足的發(fā)病率是非拇外翻伴扁平足的8～24倍；但Kilmartin等[5]研究報道，青少年拇外翻與非拇外翻不存在足弓差異。對于成人患者，Saragas等[6]研究證實，拇外翻與非拇外翻成人的扁平足發(fā)病率、第1跖骨長度及籽骨位置不存在差異。Coughlin等[17]進一步研究發(fā)現(xiàn)，拇外翻畸形程度與扁平足、腓腸肌緊張及第1跖列穩(wěn)定性也不存在相關(guān)性。但多項研究表明，針對合并扁平足的拇外翻患者采用腓腸肌腱膜松解、跟骨內(nèi)移截骨可明顯改善拇外翻畸形[18-19]；Heyes等[20]比較了拇外翻患者Scarf截骨術(shù)后Meary角的變化，證實了扁平足畸形程度與拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：拇外翻組HVA、IMA、TMA、TNCA、Kite角、Meary角大于非拇外翻組，Pitch角小于非拇外翻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在拇外翻組中，Meary角、Pitch角、Kite角、TMA、TNCA正常的比例明顯低于非拇外翻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，扁平足引起的足部解剖結(jié)構(gòu)異?？梢杂绊懩赐夥嚓P(guān)角度的變化。進一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示：HVA與IMA、Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相關(guān)，與Pitch角呈負相關(guān)(P<0.05)；IMA與Kite角、TMA、TNCA、Meary角呈正相關(guān)，與Pitch角呈負相關(guān)(P<0.05)。這提示，扁平足相關(guān)的5個角度均與HVA、IMA相關(guān)。

綜上所述，拇外翻與扁平足在影像學上具有較高的相關(guān)性。本研究主要不足之處：回顧性研究，可能存在選擇偏倚；病例數(shù)較少，且女性患者所占比例較低，無法評價性別對扁平足與拇外翻相關(guān)性的影響。