李二男， 任 威

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦科，遼寧 沈陽 110016

宮頸浸潤癌為女性較常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病越來越年輕化。宮頸上皮內(nèi)瘤變(宮頸癌前病變，cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。2014年，世界衛(wèi)生組織將原CIN的3級分類法改為2級分類法，即低度鱗狀上皮內(nèi)病變和高度鱗狀上皮內(nèi)病變，其中，低度鱗狀上皮內(nèi)病變包括CIN Ⅰ，高度鱗狀上皮內(nèi)病變包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ[1]。CIN Ⅰ自然消退率較高，CIN Ⅱ、Ⅲ自然消退率低，進一步進展可能發(fā)展為早期浸潤癌[2]。應(yīng)用宮頸錐切術(shù)治療CIN Ⅲ，可保留患者的生育功能。但由于術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢術(shù)存在一定的漏診率，行宮頸錐切術(shù)后面臨著病理結(jié)果切緣陽性、術(shù)后病理升級的情況，必要時還需二次手術(shù)，不僅增加了感染的風(fēng)險，還增加了患者二次手術(shù)經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析了262例術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢病理為CIN Ⅲ的患者行宮頸錐切術(shù)的臨床病歷資料，旨在探討CIN Ⅲ行宮頸冷刀錐切術(shù)后病理升級的相關(guān)因素，以期術(shù)前評估出哪些患者可能出現(xiàn)錐切術(shù)后病理升級，適當(dāng)掌握錐切范圍，避免二次手術(shù)給患者帶來的傷害?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2014年1月至2020年7月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦科門診行陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CIN Ⅲ的262例患者為研究對象。所有患者均住院行宮頸冷刀錐切術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版婦產(chǎn)科學(xué)中診斷CIN Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)；錐切術(shù)前均行薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)、高危型人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢查及陰道分泌物檢查；所有患者術(shù)前均行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 記錄患者術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果，麻醉后，宮頸表面涂碘溶液，于宮頸碘不著色外0.5 cm處，用手術(shù)刀錐形切除宮頸，錐高高度約為1.5～3.5 cm，錐底寬約為2.0～3.5 cm，后送病理檢查。比較病理升級與病理未升級患者的年齡、初產(chǎn)年齡、是否有接觸性出血、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前TCT結(jié)果、是否合并高危型HPV感染(16、18型)、病變累及點數(shù)、術(shù)后病理切緣等臨床資料，分析CIN Ⅲ冷刀錐切術(shù)后病理升級的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 CIN Ⅲ患者宮頸錐切術(shù)后病理升級情況 術(shù)后病理結(jié)果顯示，CIN Ⅲ患者宮頸冷刀錐切術(shù)后病理升級40例(15.27%，病理升級組)，病理未升級222例(84.73%，病理未升級組)。

2.2 CIN Ⅲ患者宮頸冷刀錐切術(shù)后病理升級的單因素分析 病理升級組與病理未升級組患者的年齡、宮頸TCT結(jié)果、病變累及點數(shù)、接觸性出血與否、病理切緣結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均為CIN Ⅲ患者術(shù)后病理升級為宮頸癌的危險因素。見表1。

表1 CIN Ⅲ患者宮頸冷刀錐切術(shù)后病理升級的單因素分析/例(百分率/%)

2.3 影響病理升級的獨立危險因素Logistic回歸分析 Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥45歲、術(shù)前TCT結(jié)果為高度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上、病變累及點數(shù)≥3、術(shù)后病理切緣陽性為CIN Ⅲ患者錐切術(shù)后病理升級的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響病理升級的獨立危險因素Logistic回歸分析

3 討論

陰道鏡下宮頸活檢術(shù)對診斷宮頸癌有重大意義，但存在漏診[3]。有研究報道，陰道鏡下宮頸活檢與錐切術(shù)結(jié)果一致率為69.2%[4]。且相關(guān)報道指出，陰道鏡下宮頸活檢為CIN Ⅲ的患者，術(shù)后病理升級的概率為12.15%[5]。本研究中陰道鏡下宮頸活檢為CIN Ⅲ的患者術(shù)后病理升級的概率為15.27%，與文獻(xiàn)報道基本相符。為減少漏診率，有專家共識表明，陰道鏡下宮頸活檢術(shù)診斷后，對于陰道鏡檢查或活檢結(jié)果提示CIN累腺、高級別病變、可疑癌浸潤部位，或者陰道鏡圖像不滿意不排除癌變可能的患者，不但可以首選診斷性宮頸環(huán)形電切術(shù)或錐切術(shù)，甚至必要時可采用宮腔鏡、MRI等輔助檢查手段，互相補充，防止宮頸癌漏診的發(fā)生[6]。因此，對存在高危因素的CIN Ⅲ患者，可術(shù)前完善盆腔增強MRI，甚至采用宮腔鏡等手段，減少宮頸癌的漏診。

《常見婦科惡性腫瘤診治指南》第5版指出，關(guān)于宮頸活檢病理CIN Ⅲ的處理原則是陰道鏡檢查滿意、組織學(xué)診斷為 CIN Ⅲ，可采用物理治療或?qū)m頸錐切術(shù)；陰道鏡檢查不滿意者均應(yīng)采用宮頸錐切術(shù)[7]。宮頸錐切術(shù)直接切除宮頸病變，保留了生育功能，既能對病變程度進一步診斷，對病理切緣進行評估，減少宮頸癌的漏診率，又能治療CIN Ⅲ及宮頸浸潤癌ⅠA1期的患者。但是，個別CIN Ⅲ具有跳躍性的特點，宮頸錐切術(shù)手術(shù)范圍不夠，術(shù)后可能出現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)甚至病理升級，必要時需進一步手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，高齡(年齡≥45歲)是宮頸錐切術(shù)后病理升級的高危因素，這可能與CIN發(fā)展到浸潤癌也需要一定時間有關(guān)。另外，隨著年齡增大，宮頸鱗柱交界內(nèi)移，且高級別CIN甚至浸潤癌，更容易延伸至宮頸管的轉(zhuǎn)化區(qū)，故陰道鏡下活檢很難精準(zhǔn)取到病灶，導(dǎo)致術(shù)后病理升級的風(fēng)險增加。高齡也是CIN患者錐切術(shù)后切緣陽性的高危因素。本研究結(jié)果還顯示，病理切緣陽性及病變累及點數(shù)≥3均為CIN Ⅲ患者宮頸冷刀錐切術(shù)后病理升級的高危因素，與袁赟等[8]研究結(jié)果一致，病變累及點數(shù)≥3的患者宮頸病變廣泛，且病變更加嚴(yán)重，術(shù)中完全切除的概率較低，容易造成錐切標(biāo)本切緣陽性，切緣陽性的病灶有較多的殘留和較高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后發(fā)生病理升級的風(fēng)險更大[9]。所以，應(yīng)制定個體化手術(shù)治療方案，盡可能達(dá)到切緣陰性，從而降低病理升級的概率。同時，術(shù)前TCT結(jié)果為高度鱗狀上皮內(nèi)病變也為宮頸錐切術(shù)后病理升級的高危因素，TCT檢查是20世紀(jì)末出現(xiàn)的一種新型婦科細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)，具有較高的特異度、敏感度，TCT結(jié)果顯示級別越高，發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險也大，術(shù)后病理升級為宮頸浸潤癌的風(fēng)險隨之增加。

綜上所述，CIN Ⅲ患者錐切術(shù)后可能發(fā)生病理升級，其中，年齡≥45歲、術(shù)前TCT結(jié)果為高度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上、病變累及點數(shù)≥3、術(shù)后病理切緣陽性均為CIN Ⅲ患者錐切術(shù)后病理升級的獨立危險因素。對存在以上高危因素的CIN Ⅲ患者，應(yīng)警惕宮頸浸潤癌的存在；對于欲保留生育功能的患者，適當(dāng)擴大錐切的范圍，減少切緣陽性及二次手術(shù)的發(fā)生率；對于無生育功能想切除子宮的患者，應(yīng)精準(zhǔn)地處理，術(shù)前謹(jǐn)慎行宮頸錐切術(shù)并結(jié)合影像學(xué)檢查，盡量避免直接切除子宮導(dǎo)致意外發(fā)現(xiàn)的癌，減少病理升級帶來的損失，且無論哪種手術(shù)術(shù)后均需定期隨訪。