王二威， 董津鵬， 李創(chuàng)忠， 艾運政， 王曉剛

1.大連醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種具有較高致死率、致殘率的出血性卒中，是神經(jīng)外科學急癥，需要積極的外科手術(shù)干預(yù)[1-2]。顱內(nèi)動脈瘤常見部位是前循環(huán)，主要有開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)兩種手術(shù)方式。目前，兩種方式治療效果仍具有較大爭議。本研究旨在分析兩種不同方式治療前循環(huán)破裂aSAH患者的臨床療效，以及患者預(yù)后不良的危險因素，為臨床診療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1—12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的214例aSAH患者的臨床資料。納入標準：(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)血管造影、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查，確定符合前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤破裂的診斷標準；(2)可耐受全身麻醉手術(shù)。排除標準：(1)合并其他類型出血性腦血管??；(2)嚴重凝血功能障礙；(3)前循環(huán)復(fù)發(fā)動脈瘤、椎—基底動脈系統(tǒng)破裂的動脈瘤；(4)臨床資料不全、失訪等。根據(jù)手術(shù)方式將患者分入夾閉組(n=133)與介入組(n=81)。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙飲酒史、入院Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、是否合并急性腦積水、術(shù)后腦梗死、術(shù)后再出血、死亡、慢性腦積水及術(shù)后3個月格拉斯哥預(yù)后(glasgw outcome scale，GOS)評分。

1.3 結(jié)果判定 通過患者術(shù)前、術(shù)后影像學資料判斷有無術(shù)后腦梗死、再出血。慢性腦積水：動脈瘤首次破裂14 d后CT或磁共振成像證實出現(xiàn)的腦室擴張、間質(zhì)水腫，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)、智力改變、大小便障礙等[3]。通過臨床病歷記載、術(shù)后3個月隨訪判斷患者預(yù)后及是否死亡。將GOS評分4～5分定義為預(yù)后良好，GOS評分1～3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病及術(shù)前Hunt-Hess分級比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者住院天數(shù)、改良Fisher分級比較，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 夾閉組并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%(42/133)，高于介入組的17.3%(14/81)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic多因素回歸分析 術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級4～5級是前循環(huán)破裂動脈瘤患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究認為，顱內(nèi)動脈瘤栓塞可降低患者早期再出血率及遠期病死率，具有較高的安全性和有效性[4-5]。但也有研究認為，介入治療術(shù)后具有更高的再出血率及復(fù)發(fā)率[6]。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗對2 143例aSAH患者進行介入及夾閉兩種手術(shù)方式的研究，結(jié)果表明，介入組患者的1年內(nèi)存活率優(yōu)于夾閉組，但晚期再出血風險增加[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，介入組患者術(shù)后1年內(nèi)具有相對較好的預(yù)后，但差異與夾閉組無統(tǒng)計學意義，且介入組在術(shù)后6年隨訪中具有較高的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率[7-8]。本研究中，夾閉組出現(xiàn)并發(fā)癥42例，預(yù)后不良20例，介入組出現(xiàn)并發(fā)癥15例，預(yù)后不良6例；夾閉組病死率及再出血率均大于介入組，但差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能為兩組數(shù)據(jù)改良Fisher分級有差異。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

表3 Logistic多因素回歸分析

aSAH相關(guān)的慢性腦積水是aSAH術(shù)后重要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致病情反復(fù)，嚴重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3，9]。部分研究認為，介入術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率低于夾閉手術(shù)，其可能原因是開顱手術(shù)改變了部分腦脊液循環(huán)路徑，影響腦脊液的重吸收[10]。但也有研究認為，開顱手術(shù)能打開部分蛛網(wǎng)膜下腔，清除血腫，對局部蛛網(wǎng)膜下腔進行灌洗，減輕粘連，從而降低慢性腦積水的發(fā)生率[11]。有研究認為，術(shù)前Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、急性腦積水、術(shù)前GCS評分≤8分等為aSAH術(shù)后分流依賴性腦積水的危險因素[11-12]。本研究中，夾閉組術(shù)后慢性腦積水與介入組比較，差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因可能是夾閉組及介入組術(shù)前Fisher分級3～4級差值較大導(dǎo)致。

本研究根據(jù)患者臨床癥狀及術(shù)前術(shù)后影像學表現(xiàn)，確定患者是否出現(xiàn)術(shù)后腦梗死。其中，夾閉組術(shù)后腦梗死患者比例高于介入組，但差異無統(tǒng)計學意義。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級4～5級為aSAH術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。術(shù)后腦梗死可能為嚴重血管痙攣導(dǎo)致部分血管閉塞，或手術(shù)影響動脈瘤周圍穿支血管導(dǎo)致。腦血管痙攣是aSAH術(shù)后另一重要的并發(fā)癥。有研究認為，開顱手術(shù)可以清除部分蛛網(wǎng)膜下腔血腫，減輕炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生[13]。但也有研究認為，盡管手術(shù)可清除部分血腫，但由于術(shù)中對腦組織過度牽拉而引起繼發(fā)性腦損傷，加上對動脈瘤周圍血管騷擾，會增加術(shù)后血管痙攣的風險[14]。

綜上所述，與開顱手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、總體并發(fā)癥及病死率相對較低等特點；術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級4～5級為aSAH患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。