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        不同方式治療前循環(huán)破裂動脈瘤臨床療效及預(yù)后不良危險因素分析

        2021-05-10 13:04:58王二威董津鵬李創(chuàng)忠艾運政王曉剛
        臨床軍醫(yī)雜志 2021年4期
        關(guān)鍵詞:差異手術(shù)研究

        王二威, 董津鵬, 李創(chuàng)忠, 艾運政, 王曉剛

        1.大連醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016

        動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是一種具有較高致死率、致殘率的出血性卒中,是神經(jīng)外科學急癥,需要積極的外科手術(shù)干預(yù)[1-2]。顱內(nèi)動脈瘤常見部位是前循環(huán),主要有開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)兩種手術(shù)方式。目前,兩種方式治療效果仍具有較大爭議。本研究旨在分析兩種不同方式治療前循環(huán)破裂aSAH患者的臨床療效,以及患者預(yù)后不良的危險因素,為臨床診療提供依據(jù)?,F(xiàn)報道如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 回顧性分析2019年1—12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的214例aSAH患者的臨床資料。納入標準:(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)血管造影、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查,確定符合前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤破裂的診斷標準;(2)可耐受全身麻醉手術(shù)。排除標準:(1)合并其他類型出血性腦血管??;(2)嚴重凝血功能障礙;(3)前循環(huán)復(fù)發(fā)動脈瘤、椎—基底動脈系統(tǒng)破裂的動脈瘤;(4)臨床資料不全、失訪等。根據(jù)手術(shù)方式將患者分入夾閉組(n=133)與介入組(n=81)。

        1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙飲酒史、入院Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、是否合并急性腦積水、術(shù)后腦梗死、術(shù)后再出血、死亡、慢性腦積水及術(shù)后3個月格拉斯哥預(yù)后(glasgw outcome scale,GOS)評分。

        1.3 結(jié)果判定 通過患者術(shù)前、術(shù)后影像學資料判斷有無術(shù)后腦梗死、再出血。慢性腦積水:動脈瘤首次破裂14 d后CT或磁共振成像證實出現(xiàn)的腦室擴張、間質(zhì)水腫,并出現(xiàn)行走不穩(wěn)、智力改變、大小便障礙等[3]。通過臨床病歷記載、術(shù)后3個月隨訪判斷患者預(yù)后及是否死亡。將GOS評分4~5分定義為預(yù)后良好,GOS評分1~3分為預(yù)后不良。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病及術(shù)前Hunt-Hess分級比較,差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者住院天數(shù)、改良Fisher分級比較,差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

        2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 夾閉組并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%(42/133),高于介入組的17.3%(14/81),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        2.3 Logistic多因素回歸分析 術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級4~5級是前循環(huán)破裂動脈瘤患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

        3 討論

        隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展,有研究認為,顱內(nèi)動脈瘤栓塞可降低患者早期再出血率及遠期病死率,具有較高的安全性和有效性[4-5]。但也有研究認為,介入治療術(shù)后具有更高的再出血率及復(fù)發(fā)率[6]。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗對2 143例aSAH患者進行介入及夾閉兩種手術(shù)方式的研究,結(jié)果表明,介入組患者的1年內(nèi)存活率優(yōu)于夾閉組,但晚期再出血風險增加[6]。另有研究發(fā)現(xiàn),介入組患者術(shù)后1年內(nèi)具有相對較好的預(yù)后,但差異與夾閉組無統(tǒng)計學意義,且介入組在術(shù)后6年隨訪中具有較高的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率[7-8]。本研究中,夾閉組出現(xiàn)并發(fā)癥42例,預(yù)后不良20例,介入組出現(xiàn)并發(fā)癥15例,預(yù)后不良6例;夾閉組病死率及再出血率均大于介入組,但差異無統(tǒng)計學意義,分析原因可能為兩組數(shù)據(jù)改良Fisher分級有差異。

        表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

        表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

        表3 Logistic多因素回歸分析

        aSAH相關(guān)的慢性腦積水是aSAH術(shù)后重要并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致病情反復(fù),嚴重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3,9]。部分研究認為,介入術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率低于夾閉手術(shù),其可能原因是開顱手術(shù)改變了部分腦脊液循環(huán)路徑,影響腦脊液的重吸收[10]。但也有研究認為,開顱手術(shù)能打開部分蛛網(wǎng)膜下腔,清除血腫,對局部蛛網(wǎng)膜下腔進行灌洗,減輕粘連,從而降低慢性腦積水的發(fā)生率[11]。有研究認為,術(shù)前Fisher分級3~4級、Hunt-Hess分級4~5級、急性腦積水、術(shù)前GCS評分≤8分等為aSAH術(shù)后分流依賴性腦積水的危險因素[11-12]。本研究中,夾閉組術(shù)后慢性腦積水與介入組比較,差異無統(tǒng)計學意義,分析其原因可能是夾閉組及介入組術(shù)前Fisher分級3~4級差值較大導(dǎo)致。

        本研究根據(jù)患者臨床癥狀及術(shù)前術(shù)后影像學表現(xiàn),確定患者是否出現(xiàn)術(shù)后腦梗死。其中,夾閉組術(shù)后腦梗死患者比例高于介入組,但差異無統(tǒng)計學意義。多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級4~5級為aSAH術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。術(shù)后腦梗死可能為嚴重血管痙攣導(dǎo)致部分血管閉塞,或手術(shù)影響動脈瘤周圍穿支血管導(dǎo)致。腦血管痙攣是aSAH術(shù)后另一重要的并發(fā)癥。有研究認為,開顱手術(shù)可以清除部分蛛網(wǎng)膜下腔血腫,減輕炎癥反應(yīng),從而減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生[13]。但也有研究認為,盡管手術(shù)可清除部分血腫,但由于術(shù)中對腦組織過度牽拉而引起繼發(fā)性腦損傷,加上對動脈瘤周圍血管騷擾,會增加術(shù)后血管痙攣的風險[14]。

        綜上所述,與開顱手術(shù)相比,血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、總體并發(fā)癥及病死率相對較低等特點;術(shù)后腦梗死、術(shù)前Hunt-Hess分級4~5級為aSAH患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。

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