李 明， 陳 捷， 王媚瑜， 徐 偉

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院 超聲科，上海 201999；2.安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 宿州 341300

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病常見體征，是甲狀腺異常增生后出現(xiàn)的局限性腫塊。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率約為67%，其中甲狀腺癌的檢出率高達(dá)10%[1]。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[2]。超聲是甲狀腺疾病常用的檢查方法，靈敏度和準(zhǔn)確性較高，但其對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值較低。甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)是一種規(guī)范判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲標(biāo)準(zhǔn)，解決了良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲二維聲像圖重疊的問題[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可通過毛細(xì)血管進(jìn)行血池顯像，反映微血管信息[4]。本研究旨在探討TI-RADS分類聯(lián)合CEUS對甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性的鑒別診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年12月至2020年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院收治的76例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象。其中，男性29例，女性47例；年齡21～74歲，平均年齡(51.47±4.93)歲；共83個(gè)結(jié)節(jié)，平均結(jié)節(jié)大小(1.71±0.76)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)診治的規(guī)范化》[5]中對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；年齡21～75歲；對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：囊性結(jié)節(jié)為主的甲狀腺結(jié)節(jié)；病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 采用TOSHIBA APlio 500超聲診斷儀進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)域。首先做常規(guī)超聲檢查，掃查甲狀腺縱橫及斜切面，探頭14L-5，頻率10～14 MHz，觀察結(jié)節(jié)位置、大小及形狀，記錄縱橫比，觀察內(nèi)部回聲情況，讀取血流信號，查看是否有鈣化，根據(jù)TI-RADS分類方法對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。

將儀器切換至CEUS模式，機(jī)械指數(shù)0.05～0.20，探頭為14L-5，探頭頻率為10～14 MHz，造影劑使用SonoVue(意大利 Bracco 公司)。確定超聲造影切面，盡量選擇甲狀腺長軸切面，使結(jié)節(jié)和周圍正常組織同時(shí)顯示在一個(gè)切面。配置造影混懸液，用5ml生理鹽水溶解混勻，經(jīng)肘靜脈注射1.5～2.0 ml造影劑混懸液，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察對比劑微泡灌注情況。記錄造影過程2min，采集圖像，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)動(dòng)脈期及靜脈期增強(qiáng)特征、病灶范圍變化，記錄于機(jī)器硬盤中。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性超聲征象：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化、縱橫比>1、缺乏暈。TI-RADS分類方法[6]：根據(jù)以上超聲征象分為1～5類，無結(jié)節(jié)表示陰性，計(jì)為1類；囊性為主的良性結(jié)節(jié)計(jì)為2類；未發(fā)現(xiàn)惡性征象則可能良性，計(jì)為3類；出現(xiàn)可疑惡性計(jì)為4類，并根據(jù)可疑征象個(gè)數(shù)依次用4a、4b、4c表示；可疑征象個(gè)數(shù)達(dá)到5個(gè)，計(jì)為5類。3～4a類評為良性可能結(jié)節(jié)，4b～5類評為惡性可能結(jié)節(jié)。

CEUS評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)造影強(qiáng)度分為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、高增強(qiáng)、等增強(qiáng)；根據(jù)造影均勻度分為均勻、不均勻增強(qiáng)；根據(jù)造影模式分為環(huán)狀增強(qiáng)，整體增強(qiáng)。不均勻低增強(qiáng)定義為惡性結(jié)節(jié)[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 分析不同檢查方法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的檢查結(jié)果。比較分析TI-RADS分類和CEUS對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性。比較單獨(dú)采用TI-RADS分類和CEUS與兩者聯(lián)合對甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。不同檢查方法與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.75為一致性優(yōu)，0.40～0.74為一致性良，Kappa值<0.40表示一致性差。不同診斷方法對疾病的診斷價(jià)值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 病理檢查結(jié)果：83個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，36個(gè)惡性結(jié)節(jié)，47個(gè)良性結(jié)節(jié)。TI-RADS分類結(jié)果：良性40個(gè)，惡性43個(gè)。CEUS結(jié)果：良性50個(gè)，惡性33個(gè)。

2.2 TI-RADS 分類與病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)TI-RADS分類與病理檢查結(jié)果的Kappa值為0.496。見表1。

2.2 CEUS與病理結(jié)果一致性檢驗(yàn) CEUS與病理檢查結(jié)果的Kappa值為0.529。見表2。

表1 TI-RADS分類與病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)

表2 CEUS與病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)

2.3 ROC曲線分析 TI-RADS分類聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積顯著大于TI-RADS分類和CEUS單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 不同診斷方法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值

圖1 不同診斷方法ROC曲線分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)比例占10%。超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)臨床檢查中不可缺少的一種檢查方法，但常規(guī)超聲檢查在良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中存在困難，這主要與甲狀腺結(jié)節(jié)病變復(fù)雜有關(guān)。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲圖像往往存在重疊；此外，超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平及主觀因素也會(huì)對結(jié)果造成一定的影響[8-9]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)能鑒別出5%的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)和60%～70%的良性結(jié)節(jié)，但仍存在部分不確定結(jié)節(jié)和穿刺失敗的結(jié)節(jié)[10]。因此，尋找更具診斷價(jià)值的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方法具有重要意義。

TI-RADS分類方法簡捷，具有一定的實(shí)用性。本研究TI-RADS檢查結(jié)果顯示，有7個(gè)良性結(jié)節(jié)被誤診為惡性結(jié)節(jié)，分析原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫存在反復(fù)增生及修復(fù)情況，超聲表現(xiàn)呈多樣性，而亞急性甲狀腺結(jié)節(jié)受不同發(fā)病時(shí)間影響，常形態(tài)、邊界不規(guī)則，故容易誤診[11-12]。CEUS為注入造影劑后再進(jìn)行超聲檢查，利用造影劑散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷的分辨能力、敏感性、特異性。本研究CEUS檢查結(jié)果顯示，大部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)呈均勻增強(qiáng)，而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均呈不均勻低增強(qiáng)。甲狀腺具有豐富的血管，由于腫瘤的不斷增長使原有血管被破壞，血管分布雜亂；此外，腫瘤常伴有血管壞死、纖維化及鈣化等，因此表現(xiàn)為低增強(qiáng)[13]。乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡癌和未分化癌屬于惡性甲狀

腺結(jié)節(jié)。本研究中所有惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均為乳頭狀癌，部分甲狀腺結(jié)節(jié)在CEUS檢查下呈假陰性，分析原因?yàn)椴糠旨谞钕侔┍憩F(xiàn)為供血豐富，導(dǎo)致其均勻或不均勻增強(qiáng)[14]。分析不同檢查方法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，CEUS聯(lián)合TI-RADS分類敏感度、特異度分別為0.694、0.830，曲線下面積顯著大于CEUS、TI-RADS分類單獨(dú)診斷，提示CEUS聯(lián)合TI-RADS對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有良好的鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，CEUS聯(lián)合TI-RADS分類對甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性的診斷價(jià)值優(yōu)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在樣本量小、研究時(shí)間短、病理類型少等不足，還需做大樣本及深入研究。