朱欣，楊建輝，趙娟，陳志良，魯葆春

（紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科，浙江紹興312000）

目前，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是診斷胰腺占位敏感性最高的技術(shù)之一，在EUS 的基礎(chǔ)上行針吸活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA），能夠?qū)σ认倌[瘤進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，并行細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷，克服了依靠單一圖像診斷缺乏特異性的不足。胰腺鉤突部由于位置較深，行EUS掃查時(shí)往往需要進(jìn)鏡比較深入，同時(shí)由于腫瘤毗鄰周邊重要血管，使得對(duì)胰腺鉤突部腫瘤行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）較為困難，鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧性分析13 例胰腺鉤突腫瘤患者的臨床資料，患者均行EUS-FNA?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析紹興市人民醫(yī)院2014年10月－2019年5月13 例經(jīng)CT/MRI 診斷為胰腺鉤突部腫瘤而接受EUS-FNA 的患者的臨床資料。其中，男8 例，女5例，平均年齡69 歲。術(shù)前影像學(xué)診斷為胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤11例，胰腺囊性病變2例。主要癥狀包括：上腹部不適8例、黃疸4例和腰背部疼痛4例。

1.2 設(shè)備

采用富士公司的SU-7000超聲內(nèi)鏡主機(jī)和GT 530線陣式超聲內(nèi)鏡、Cook公司的22G穿刺針。

1.3 穿刺準(zhǔn)備及圍手術(shù)期管理

所有患者手術(shù)前一晚禁食，采用左側(cè)臥位，肌注鹽酸哌替啶和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。所有患者術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后禁食24 h，復(fù)查血常規(guī)及淀粉酶正常、無(wú)明顯自覺(jué)腹痛、無(wú)異常腹部體征后開放飲食。

1.4 穿刺方法

1.4.1 常規(guī)入路常規(guī)對(duì)所有患者進(jìn)行線陣式超聲內(nèi)鏡膽胰掃查。首先，按照常規(guī)方法在胃體部找到脾靜脈-腸系膜上靜脈-門靜脈的匯合處，適當(dāng)調(diào)整鏡頭使醫(yī)師可以完整地觀察到腸系膜上靜脈貫穿通過(guò)胰腺組織。此處腸系膜上靜脈的前方為胰腺頸部，后方即為胰腺鉤突；此處門靜脈系統(tǒng)能夠提供良好的聲窗，在顯露鉤突部病灶的同時(shí)，能夠較好地評(píng)估病變的可切除性，也有利于鑒別鉤突腫瘤與腹側(cè)胰腺和腹膜后腫大淋巴結(jié)。見(jiàn)圖1。但由于此處病灶的前方被門靜脈阻擋，難以獲得安全的穿刺路徑，筆者在較為全面的評(píng)估后，采取兩種路徑行EUS-FNA。

1.4.2 方法一按照常規(guī)方法以內(nèi)鏡的長(zhǎng)鏡身進(jìn)入十二指腸球部，拉直鏡身后轉(zhuǎn)入十二指腸降段，適當(dāng)送入內(nèi)鏡，使內(nèi)鏡前端到達(dá)十二指腸下角甚至水平段。此時(shí)左旋鏡身即可顯示胰腺鉤突部，略微調(diào)整進(jìn)針角度即可行FNA。這種穿刺路徑要求進(jìn)鏡比較深入，當(dāng)內(nèi)鏡前端調(diào)整到位后，病灶毗鄰內(nèi)鏡探頭，此時(shí)進(jìn)針較為容易。在本組病例中，采用這種方法的有9例患者（A組）。

圖1 線陣式超聲內(nèi)鏡掃查胰腺鉤突Fig.1 Evaluation of pancreatic uncinate process tumor using linear array echoendoscope

1.4.3 方法二同樣按照常規(guī)方法以內(nèi)鏡的長(zhǎng)鏡身進(jìn)入十二指腸球部，使內(nèi)鏡前端緊靠十二指腸球降交接處，此時(shí)可以完整掃查胰頭部，而鉤突部病灶在此處顯示較為困難，需要反復(fù)調(diào)整。左旋鏡身能夠逐步獲得鉤突部病灶的穿刺路徑，但過(guò)于左旋則容易使內(nèi)鏡前端滑入胃竇，往往需要反復(fù)多次嘗試和調(diào)整。在本組病例中，采用這種方法的有4例患者（B組）。

1.5 標(biāo)本處理和診斷標(biāo)準(zhǔn)

利用針芯將穿刺針內(nèi)容物推入玻片，用細(xì)針頭吸掉明顯的血液成分，將固體標(biāo)本送組織學(xué)診斷，其余標(biāo)本制作細(xì)胞涂片。再用生理鹽水沖洗穿刺針，將沖洗液一并送液基細(xì)胞學(xué)檢查。

按照膽胰巴氏細(xì)胞學(xué)分級(jí)指南[1]來(lái)評(píng)價(jià)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：①細(xì)胞量不足以得出診斷時(shí)，為無(wú)法診斷；②正常細(xì)胞時(shí)，為良性病變；③發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞但無(wú)法判斷是否來(lái)源于腫瘤時(shí)，為非典型病變；④發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞時(shí)，為腫瘤性病變（良性或其他性質(zhì)）；⑤發(fā)現(xiàn)高度可疑的惡性細(xì)胞但惡性特征不夠典型時(shí)，為可疑惡性腫瘤；⑥發(fā)現(xiàn)明確癌細(xì)胞時(shí)，為惡性腫瘤。其中，④⑤⑥判定為陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)結(jié)果，①②判定為陰性細(xì)胞學(xué)結(jié)果，③的判定尚有爭(zhēng)議，在本組病例中，判定為③的病例影像學(xué)均提示胰腺腫瘤，故判為陽(yáng)性。組織學(xué)診斷由本院病理科完成。

2 結(jié)果

2.1 操作時(shí)間及并發(fā)癥

A 組平均操作時(shí)間24 min，短于B 組44 min。A組所有病例術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。B 組術(shù)后有1 例出現(xiàn)淀粉酶輕度升高，無(wú)明顯自覺(jué)腹痛，無(wú)異常腹部體征，予延長(zhǎng)禁食時(shí)間（48 h）后好轉(zhuǎn)；另有1 例出現(xiàn)淀粉酶明顯升高，患者感上腹部疼痛伴腹脹，復(fù)查CT提示胰頭水腫伴周圍滲出，按急性胰腺炎處理，1周后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的均為胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤患者。

2.2 穿刺結(jié)果

所有病例均穿刺成功，其中2例囊性病變者將囊液行細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。對(duì)于11例穿刺前影像診斷為胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤的患者，以手術(shù)標(biāo)本組織病理學(xué)診斷、隨訪期間腫瘤進(jìn)展為或?qū)熕幬镉行?yīng)答為最終診斷，由此得到：本組病例組織學(xué)診斷真陽(yáng)性率為36.4%（4例），細(xì)胞學(xué)診斷真陽(yáng)性率為90.9%（10例），無(wú)假陽(yáng)性病例。

2.3 典型病例

患者女，65 歲。因“乏力、納差1 個(gè)月、發(fā)現(xiàn)胰腺腫物3 d”入院。入院后查MRI 提示胰腺鉤突部稍長(zhǎng)T1信號(hào)，整體缺乏血供，增強(qiáng)MRI 提示呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化；PET-CT 可見(jiàn)胰頭鉤突部糖代謝異常增高的稍低密度軟組織腫塊影，早期和延遲顯像SUVmax 值分別為5.44 和6.20，滯留指數(shù)為14%。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原7.05 ng/mL，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶298.3 u/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶263.1 u/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶691.3 u/L，乳酸脫氫酶308.7 u/L。采用穿刺方法二行EUS-FNA，可見(jiàn)穿刺路徑上有較多的正常胰腺組織。細(xì)胞學(xué)分析提示細(xì)胞核增大、核膜不規(guī)則、染色質(zhì)粗、顆粒分布不均勻且排列擁擠，考慮為胰腺癌。見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

EUS-FNA 是一種安全有效的胰腺腫瘤病理取材方法。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，EUS-FNA診斷胰腺實(shí)體腫瘤的敏感性為85.0%～91.0%、特異性為94.0%～98.0%。提高EUS-FNA 標(biāo)本質(zhì)量的方法包括：使用合適的穿刺針[3-4]和負(fù)壓[5]，采用慢拔針芯、扇形變換針道[6]和“濕抽法”[7]等。

關(guān)于EUS-FNA 的學(xué)習(xí)曲線，較少有文獻(xiàn)涉及。張燚等[8]的多因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)不是EUS-FNA 陽(yáng)性率的獨(dú)立影響因素。有研究[8-9]對(duì)患者胰頭病灶和胰體病灶的穿刺陽(yáng)性率進(jìn)行比較，兩者無(wú)明顯差異，但并沒(méi)有獨(dú)立的將鉤突部病灶與其他部位作比較。本中心的肝膽胰外科醫(yī)生從零開始學(xué)習(xí)EUS-FNA，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，筆者體會(huì)到EUS-FNA 的學(xué)習(xí)曲線包含了內(nèi)鏡技術(shù)、超聲診斷和穿刺技術(shù)3個(gè)方面，隨著個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累，這3個(gè)方面輪流交替成為制約技術(shù)發(fā)展的瓶頸。胰腺鉤突部腫瘤EUS-FNA技術(shù)則對(duì)以上3個(gè)方面均提出了較高的要求：①在內(nèi)鏡操作方面：由于腫瘤部位特殊，往往需要進(jìn)鏡較為深入（方法一）或者在鏡身不穩(wěn)定的部位出針（方法二），此時(shí)如果能由經(jīng)驗(yàn)較為豐富的內(nèi)鏡護(hù)士幫助穩(wěn)定鏡身，往往能起到明顯的效果；②超聲診斷方面：由于腫瘤周圍胰頭部組織回聲較遠(yuǎn)端胰腺低，如進(jìn)鏡后直接在十二指腸內(nèi)尋找病灶，容易將腫瘤與胰頭部正常組織混淆；此外，由于鉤突部腫瘤常不伴隨體尾部胰管的擴(kuò)張，使追尋擴(kuò)張胰管定位病灶的方法也難以實(shí)現(xiàn)；筆者的經(jīng)驗(yàn)是：進(jìn)鏡后首先觀察胃體部，完整掃查脾靜脈-腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)的匯合處、鄰近的胰腺頸部、頭部和鉤突部，此處能夠完整系統(tǒng)地掃查穿刺目標(biāo)，可以辨別病灶與周圍組織的關(guān)系，然后再進(jìn)鏡至十二指腸，再次定位腫瘤后行FNA；③穿刺技術(shù)方面：由于鏡身長(zhǎng)且彎曲，有時(shí)會(huì)造成出針困難，此時(shí)需要先進(jìn)針再進(jìn)鏡；出針后，由于病灶距離探頭較遠(yuǎn)，而且常需要大幅度地使用抬鉗器，讓穿刺針的提插變得較為困難，當(dāng)鏡身不穩(wěn)定時(shí)，還會(huì)使病灶及針道脫離掃查范圍；在早期病例中，筆者體會(huì)到，鉤突部腫瘤FNA 操作難度較大，要熟練掌握各種技術(shù)細(xì)節(jié)，逐步積累經(jīng)驗(yàn)。

EUS-FNA 的并發(fā)癥包括胰腺炎、消化道穿孔和出血等。TIAN 等[10]研究表明，EUS-FNA 后出血和胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均低于1.0%。ELOUBEIDI等[11]報(bào)道，EUS-FNA 后胰腺炎發(fā)生率為0.29%～0.64%，且多為輕中度胰腺炎。本中心所有完成EUSFNA的病例中，除了鉤突部以外的所有病例（包括胰腺頭部、頸體部、尾部和胰周腫物）均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；而本組13例患者中，有1例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，還有1例出現(xiàn)明顯的急性水腫性胰腺炎，總體發(fā)生率明顯高于胰腺其他部位，也高于文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道；此2例穿刺針道均經(jīng)過(guò)正常的胰腺組織，術(shù)后發(fā)生胰腺炎可能與針道變換對(duì)胰腺組織造成切割損傷有關(guān)。因此，在對(duì)胰腺鉤突部腫瘤行EUS-FNA 時(shí)，可視情況變換針道，當(dāng)針道經(jīng)過(guò)正常胰腺組織時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生的組織切割損傷。當(dāng)鉤突腫瘤可切除時(shí)，盡量避免因行EUS-FNA引發(fā)并發(fā)癥而影響手術(shù)。

本組11 例鉤突部實(shí)質(zhì)性腫瘤患者中，細(xì)胞學(xué)真陽(yáng)性率為90.9%，組織學(xué)真陽(yáng)性率僅為36.4%。由于腫瘤位置特殊、鏡身長(zhǎng)且彎曲和抬鉗器抬舉幅度大等因素，使用帶凹槽的切割針（如Cook 公司的22G Procore 針）或管徑較粗的穿刺針較為困難，故而筆者選用22G穿刺針以求能同時(shí)獲得細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)標(biāo)本[12]。鑒于本組病例的穿刺結(jié)果，筆者考慮可以放棄組織學(xué)標(biāo)本，使用25G 穿刺針以減少血液成分的污染，提高細(xì)胞學(xué)標(biāo)本質(zhì)量[13]。

綜上所述，對(duì)胰腺鉤突部腫瘤行EUS-FNA 需要操作者有一定的操作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)根據(jù)病灶實(shí)際位置選取合適的穿刺路徑，同時(shí)需警惕術(shù)后胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。