王姣，鐘雪梅，宮幼喆，馬昕，朱丹，寧慧娟

（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100020）

兒童下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）發(fā)生率低于上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）[1]，其病因既有消化系統(tǒng)疾病也有全身性疾病的消化系統(tǒng)改變，病變可累及屈氏韌帶至肛門，為消化道疾病的診療難點之一。近年來，隨著放射學技術的發(fā)展和先進醫(yī)療設備的應用，LGIB 的診療水平取得了長足進步，消化內(nèi)鏡特別是電子結腸鏡，在LGIB 的診斷及治療中發(fā)揮了關鍵作用[2]。而隨著電子結腸鏡在兒童中的廣泛應用，一些安全和可靠性問題隨之暴露。在電子結腸鏡檢查中，因低齡患兒腸道發(fā)育不完全引發(fā)的進鏡困難也引起了關注。本文旨在探討電子結腸鏡在兒童LGIB 中的應用價值和安全性，以及在低齡患兒中胃鏡代電子結腸鏡的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2020年3月267 例于本院消化內(nèi)科住院并行電子結腸鏡檢查確診為非感染性LGIB 患兒的病例資料。其中，男160 例，女107 例，男女比例1.50∶1.00，中位年齡3 歲（1 個月～16歲），平均年齡4.22歲。

納入標準：①臨床中血便或大便潛血陽性，并經(jīng)電子結腸鏡檢查住院的患兒；②年齡1 個月～16 歲。排除標準：①經(jīng)胃鏡確診為UGIB；②傷寒、阿米巴、細菌性痢疾和其他感染性LGIB；③吞入母親血液或鼻咽部、上呼吸道出血吞入胃內(nèi)者；④因飲食或服用相關藥物所致的假性消化道出血；⑤凝血功能異常所致的LGIB。

1.2 設備及麻醉劑（鎮(zhèn)靜劑）

1歲以上的患兒采用奧林巴斯CF-HQ290I型電子結腸鏡（鏡長133.0 cm，外徑12.8 mm），麻醉劑選用丙泊酚；1 歲以下或體重小于10 kg 的患兒采用奧林巴斯GIF-XQ260 型胃鏡（鏡長103.0 cm，外徑9.0 mm），鎮(zhèn)靜劑選用咪達唑侖。

1.3 術前準備

給予患兒必要的心理疏導。向患兒監(jiān)護人介紹內(nèi)鏡檢查的目的、可能的風險及處理措施，并簽署知情同意書。完成血常規(guī)、凝血功能、輸血及感染標志物檢測。術前2 d予以流質(zhì)飲食，術前1 d予以聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備，術前1 h視情況予以清潔灌腸；對于血紅蛋白＜70 g/L的患兒行輸血治療，待病情穩(wěn)定后行電子結腸鏡檢查，腸道清潔采用0.9%氯化鈉灌腸。

1.4 電子結腸鏡檢查

患兒采取左側臥位，病情允許時，循腔進鏡至回腸末端。如遇視野受糞便及出血影響、疼痛不能耐受和腸腔狹窄無法通過等情況時，應終止進鏡。依據(jù)疾病情況決定黏膜組織學檢查的數(shù)量及部位[3]。

2 結果

2.1 不同年齡段占比

按年齡段劃[4]分為：嬰兒期（1個月～1歲前）39例（14.61%），幼兒期（1 歲～3 歲前）67 例（25.09%），學齡前期（3歲～6歲前）79例（29.59%），學齡期（6 歲～11 歲前）50 例（18.73%），青春期（11～16歲）32例（11.98%）。

2.2 病因構成

267 例中207 例（77.53%）患兒同時行胃鏡檢查并排除了UGIB。236例明確診斷的患兒中，確診為腸道息肉100例（結腸息肉53例，直腸息肉47例）、結直腸炎48 例（結腸炎22 例，直腸炎26 例）、炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）32 例（潰瘍性結腸炎17 例，克羅恩病15 例）、過敏性疾病33 例（過敏性結腸炎25例、嗜酸細胞性胃腸炎8例）、過敏性紫癜（Henoch-Sh?nlein purpura，HSP）19例、白塞病3 例、移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）1例。其中，腸道息肉、IBD、嗜酸細胞性胃腸炎、過敏性結腸炎和白塞病的診斷陽性率達100.00%。

電子胃腸鏡未明確診斷的31 例患兒，進一步行膠囊內(nèi)鏡檢查，明確診斷為GVHD 1 例、克羅恩病4例；行核素顯像（emission computed tomography，ECT）檢測，診斷為腸道畸形16 例（梅克爾憩室14例、腸重復畸形2 例）。余10 例患兒出血原因不明。見附表。

附表 267例LGIB患兒病因構成Attached table Etiological composition of 267 children with lower gastrointestinal bleeding

2.3 電子結腸鏡檢查相關情況

本研究267 例患兒行鏡檢268 次（1 例因腸道清潔度不佳行二次電子結腸鏡檢查），其中電子結腸鏡檢查227例，胃鏡代電子結腸鏡檢查41例，共完成全結腸檢查234例，總體盲腸插管率為87.31%，胃鏡代電子結腸鏡盲腸插鏡率為70.73%，電子結腸鏡盲腸插鏡率為90.31%?？傮w腸道清潔滿意率達90.64%。通過內(nèi)鏡直視下局部止血治療29 例，鏡下高頻電凝電切治療腸道息肉100例。

內(nèi)鏡下見異常236例，陽性率88.39%。腸道息肉患兒電子結腸鏡下可見：①息肉大小不一，直徑多為2.0 cm 以下，最大直徑3.5 cm；②形態(tài)以有蒂息肉為主；③單發(fā)息肉88 例，分布于直腸47 例、結腸41例；多發(fā)息肉12例。

2.4 病理學檢查

病理結果提示息肉以幼年性息肉為主，占比89.88%，其中1 例為錯構瘤，確診為P-J 綜合征；15例克羅恩病均可見慢性炎癥浸潤，其中4例可見干酪樣肉芽腫，部分可見潰瘍及嗜酸細胞增多。17 例潰瘍性結腸炎均以慢性活動性炎癥及嗜酸細胞增多為主，6 例可見隱窩膿腫。8 例嗜酸細胞性胃腸炎結腸黏膜可見程度不等的充血水腫、不規(guī)則糜爛或潰瘍。19 例腹型HSP 腸鏡下可見黏膜彌漫性充血水腫，伴有出血、糜爛和潰瘍等表現(xiàn)。見附圖。

附圖 不同病因的LGIB電子結腸鏡下所見Attached fig.Electronic colonoscopy findings of lower gastrointestinal bleeding with different causes

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

檢查中累計發(fā)生心率輕度下降6次，予以阿托品后恢復正常，未見過敏和呼吸心跳驟停等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。檢查中累計發(fā)生腸道輕度出血5次，無腸道穿孔發(fā)生。

2.6 血紅蛋白濃度

267 例患兒中，194 例血紅蛋白在正常范圍，46例輕度貧血，25例中度貧血，2例重度貧血。

3 討論

LGIB 的病因構成復雜，特征性表象少，加上兒童語言表達及理解能力尚不成熟，病史采集及體格檢查取得的信息可靠性差，疾病診斷困難，且兒童對出血的耐受較成人差。因此，準確及時判斷出血的性質(zhì)、部位和原因對提高兒童LGIB 的診療效果有重大意義。電子結腸鏡檢查的開展提高了LGIB 出血的診斷效率，為首選檢查方法[5]。

3.1 電子結腸鏡在兒童LGIB應用中的安全性

電子結腸鏡檢查作為侵入性檢查手段，其安全性是臨床醫(yī)生及患兒家屬較為關注的問題之一。由于兒童腸道腸腔細小，腸壁薄且血管豐富，操作不當易導致腸道出血甚至穿孔。常規(guī)電子結腸鏡檢查會興奮迷走神經(jīng)導致腹痛及腸管痙攣，兒童耐受性差，易產(chǎn)生躁動情緒，增加了操作的難度與風險。無痛電子結腸鏡的應用，有效地解決了上述困擾，提高了總體盲腸插鏡率。但麻醉劑的應用也引發(fā)了一定的爭議，提高麻醉意外風險的同時，可能掩蓋因侵入檢查導致的醫(yī)源性腹脹和腹痛刺激，增加了穿孔的風險。目前，應用于兒童的麻醉劑主要為丙泊酚（本院1歲以下患兒采用咪達唑侖），其具有良好的鎮(zhèn)痛作用，起效快、藥效短，停藥10 min 患兒即能清醒，完全蘇醒較快。本中心電子結腸鏡檢結果表明，只要嚴格把握電子結腸鏡檢查的適應證及禁忌證，并遵守電子結腸鏡檢者操作原則，無痛電子結腸鏡檢查即是安全可行的。THAKKAR[5]對7 792例兒童腸鏡進行總結后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)病率為1.1%，約50%表現(xiàn)為腸道出血，穿孔率為0.01%。國內(nèi)文獻[6]報道，結腸鏡操作中醫(yī)源性腸穿孔發(fā)生率為0.017%。隨著電子結腸鏡檢查的普及和檢查者操作技術的成熟，電子結腸鏡檢查的風險逐步降低。

3.2 電子結腸鏡在兒童LGIB病因診斷中的應用

電子結腸鏡檢查直觀可靠，可發(fā)現(xiàn)結直腸至回腸末端的病變，可結合病理活組織檢查對病變部位性質(zhì)進行判定，并實現(xiàn)疾病同步化的診斷與治療。有研究[7]表明，電子結腸鏡對兒童LGIB的病因診斷率可達80.7%～87.5%。本研究的陽性率為88.38%，與文獻[7]報道基本一致；前6位病因依次為腸道息肉、結直腸炎、IBD、過敏性結腸炎、HSP 及梅克爾憩室，與國內(nèi)外研究[8-9]基本相近。電子結腸鏡在腸道息肉及IBD的診斷中具有巨大優(yōu)勢，本文IBD陽性率達100.00%。兒童IBD的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，加拿大一項為期12年的研究發(fā)現(xiàn)，0～16歲兒童IBD的發(fā)病率從9.68/10 萬上升至38.25/10 萬[10]。本中心IBD 歷年診斷例數(shù)支持這一觀點，考慮與IBD發(fā)病增多和兒科醫(yī)生對該疾病認知水平提高有關，電子結腸鏡結合病理學檢查也提高了該疾病的診斷陽性率。電子結腸鏡為IBD診斷的首選檢查，鏡下可以直接觀察到IBD 的病灶位置、連續(xù)性及病理改變類型，內(nèi)鏡下黏膜染色可以提高黏膜病變的辨別能力，組織學檢測有助于判定疾病是處于活動期還是緩解期。本研究顯示，電子結腸鏡在導致兒童LGIB 的前4 位病因中均有很好的診斷效果。對于血管畸形及病變位于小腸的LGIB，電子結腸鏡診斷效率不高，但為其明確診斷提供了排查方向，提高了整體診療效果。

3.3 電子結腸鏡在兒童LGIB治療中的應用

除診斷外，電子結腸鏡在LGIB 的治療中也發(fā)揮著重要作用，可結合金屬鈦夾、電凝、電切和可拆卸的環(huán)網(wǎng)等，在內(nèi)鏡直視下行局部止血治療。本研究中，29例行內(nèi)鏡直視下局部止血治療，效果均較好。電子結腸鏡在兒童息肉的治療中具有獨特優(yōu)勢，兒童息肉通常為1.0～3.0 cm 或更小，且有蒂，可通過電子結腸鏡工作通道使用圈套鋼絲環(huán)進行息肉切除，術中出血可配合高頻電凝止血技術進行控制，本研究100例腸道息肉患兒均行鏡下高頻電凝電切治療，治愈率達100.00%。

3.4 嬰兒期兒童胃鏡代替電子結腸鏡的可行性分析

兒童腸腔細小，袋囊發(fā)育不完全，結腸系膜相對較長且更脆弱，盤曲度高，電子結腸鏡檢查過程中視野暴露不佳，操作難度大。國內(nèi)兒童專用腸鏡的采用度較低，而成人用電子結腸鏡內(nèi)徑較大，對嬰兒期及體重較輕的患兒易造成損傷。因此，本院對年齡小于1 歲及體重小于10 kg 的患兒采用胃鏡代電子結腸鏡進行檢查。胃鏡與電子結腸鏡的構造原理及結構基本相同，原則上胃鏡滿足替代電子結腸鏡檢查的基本條件，雖然目前尚無指南及廠家推薦該種用法，但國內(nèi)外均可見相關文獻研究，驗證了其安全性和可行性[11-12]。胃鏡的優(yōu)勢在于其內(nèi)徑較小，且鏡身短、靈活度高。有研究[13]表明，小內(nèi)徑可以減少對幼兒腸壁的損傷，降低術后腹痛等癥狀的發(fā)生率，并可縮短手術時間。但胃鏡代電子結腸鏡檢查也存在部分缺點，胃鏡與電子結腸鏡相比，缺乏調(diào)節(jié)軟硬的功能，且兩者彎曲度存在差異。本院采用的胃鏡彎曲角度為向上210°、向下90°、向左100°和向右100°，而電子結腸鏡的彎曲角度為向上180°、向下180°、向左160°和向右160°，檢查過程中雖易發(fā)生結襻，但解襻時對腸道的損傷較小。胃鏡代電子結腸鏡檢查對操作者水平要求較高，操作者需充分掌握操作技巧。

3.5 電子結腸鏡在兒童LGIB診療中應用的局限性

臨床中部分消化道出血患兒經(jīng)胃鏡排除UGIB后，行電子結腸鏡檢查仍未能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可能由于病變較輕，多表現(xiàn)為自限性，檢查時已經(jīng)完成自我修復。而對于經(jīng)胃腸鏡檢測后仍不能明確出血病灶、并表現(xiàn)為持續(xù)性出血及間斷反復出血的患兒，則應提高警惕，臨床中將此類患者診斷為不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），約占消化道出血的5%[14]，其中兒童OGIB多為LGIB[15]，這是電子結腸鏡在兒童LGIB 診斷中的局限性體現(xiàn)。一方面由于病變可能位于電子結腸鏡的盲區(qū)，即十二指腸下段至回腸以上部位；另一方面，腸道畸形等疾病單純依靠電子結腸鏡檢查無法完成診斷。本研究中腸道畸形的確診均依賴于ECT檢查，有研究[16]認為，ECT是梅克爾憩室等小腸出血性疾病的首選檢查。臨床對于OGIB 患兒，可在完成胃腸鏡檢查后繼續(xù)行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、ECT、腹腔鏡檢查和外科開腹探查等手段明確診斷，兒童OGIB應重點考慮腸道畸形的可能性。

此外，電子結腸鏡檢查效果對于腸道準備情況有較高依賴性，不充分的腸道準備會降低結腸鏡診斷的陽性率，增加二次檢查的風險。有研究[17]表明，兒童年齡與腸道清潔度呈負相關，推測與低齡患兒飲食結構精細、更容易清潔有關。本中心參照歐洲兒童胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)學學會（European Society Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）聯(lián)合歐洲胃腸道內(nèi)鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）制訂的兒童消化內(nèi)鏡指南[18]，按其推薦的聚乙二醇電解質(zhì)散作為腸道清潔劑，腸道清潔滿意率達90.64%，腸道清潔效果較好。

綜上所述，導致LGIB 的病因多樣，各年齡段病因構成及部分疾病在患兒不同發(fā)育階段分布存在差異，對患兒的危害也不同，臨床中應在密切關注病情的基礎上，完善全面的輔助檢查，積極尋找病因，進行針對性治療。電子結腸鏡檢查安全高效，在LGIB的診斷與治療中均發(fā)揮著重要作用，對于1歲以下或體重小于10 kg 的患兒采用胃鏡代電子結腸鏡檢查亦安全可靠。但本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性。