沈松鶴，趙錫利，朱鷙翔，趙森，周青，王志學(xué)

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，河南開封475000）

肺癌為臨床常見腫瘤之一，其惡性程度較高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。有報(bào)道[1-2]稱，肺癌的發(fā)病率和死亡率迅速增長(zhǎng)，其中男性肺癌發(fā)病率及死亡率均已增長(zhǎng)至惡性腫瘤首位，女性居第二位。近年來(lái)，隨著臨床相關(guān)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使早期發(fā)病階段的肺癌得到了有效監(jiān)測(cè)，并獲得及時(shí)治療。在肺癌治療過(guò)程中，手術(shù)常為主要治療方案，包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)[3-5]。隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，其治療效果已獲得國(guó)內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可，且肺癌根治術(shù)相關(guān)并發(fā)癥呈減少趨勢(shì)。高危肺栓塞（pulmonary embolism，PE）為肺癌常見并發(fā)癥之一，臨床癥狀主要為暈厥、缺氧性休克甚至猝死，其病情發(fā)展較快，具有較高的死亡率，是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本研究對(duì)本院3例胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后并發(fā)高危PE的治療方式進(jìn)行探究，總結(jié)高危PE介入溶栓的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，旨在為此類疾病的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年就診于本院的3例胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后發(fā)生高危PE的患者作為研究對(duì)象。3例患者均為女性，年齡分別為68、63和66歲，高危PE發(fā)生時(shí)間分別為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后50、47 和51 h?；颊叱霈F(xiàn)高危PE 后接受不同溶栓方式治療，治療時(shí)間分別為病發(fā)后60、51 和55 min。采用Qanadli 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞評(píng)分，平均（6.10±1.58）分。其中，1 例接受單純靜脈溶栓治療，1 例接受單純動(dòng)脈介入溶栓治療，1例接受靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓治療。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①通過(guò)病理學(xué)檢測(cè)確診為肺癌，接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)異常情況時(shí)，經(jīng)肺部影像學(xué)診斷確診為高危PE；②發(fā)生急性心力衰竭而造成心排血量明顯減少者；③有血壓異常和短暫休克者；④簽署知情同意書，同意參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①對(duì)溶栓治療相關(guān)藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)者；②肺癌根治術(shù)后發(fā)生低危PE；③病例資料保存不夠完整；④存在心臟功能或腎功能缺陷和其他腦部血管類疾病者。

1.3 方法

1.3.1 靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓患者66歲。入院治療前出現(xiàn)胸悶和咳嗽等癥狀。經(jīng)影像學(xué)檢查，初步診斷為肺癌。治療前進(jìn)行過(guò)敏原測(cè)試，以確保治療過(guò)程中可進(jìn)行相關(guān)藥物的使用。完善術(shù)前檢查，行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理學(xué)提示為肺癌。術(shù)后護(hù)理包括消毒、化痰和雙下肢肢體氣壓治療等，由于胸腔鏡下手術(shù)創(chuàng)口較小，患者恢復(fù)較快，術(shù)后32 h即可進(jìn)行床下簡(jiǎn)單活動(dòng)。51 h后進(jìn)行簡(jiǎn)單床下活動(dòng)時(shí)突發(fā)異常，出現(xiàn)急性休克，意識(shí)逐漸喪失。醫(yī)護(hù)人員對(duì)其血壓、心率、心電圖和瞳孔等基本生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者血壓為76/54 mmHg、心率132次/min，兩側(cè)瞳孔表現(xiàn)正常，心電圖出現(xiàn)非特異性ST-T 改變，呼吸急促并出現(xiàn)呼吸困難，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）上升。主治醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施緊急救治，立即進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓吸氧、超聲心動(dòng)圖及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?lián)系床旁心臟彩色多普勒超聲，經(jīng)床旁CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診為血栓形成，且患者雙下肢呈現(xiàn)部分血栓，通過(guò)心血管外科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師緊急會(huì)診，確定為高危PE。立即皮下注射肝素，靜脈注射適當(dāng)單位的尿激酶。與患者家屬商議，簽署手術(shù)同意書。發(fā)病后55 min行靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓治療[8-10]：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺插入5F導(dǎo)管鞘，采用超滑導(dǎo)絲將4F或5F的豬尾導(dǎo)管謹(jǐn)慎插入至主干肺動(dòng)脈，完成肺動(dòng)脈造影，以顯示血栓部位、大小和范圍，將導(dǎo)管緩慢插入至涉及栓塞的肺動(dòng)脈其他分支。經(jīng)檢查確認(rèn)后，利用導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)以破碎和清除栓塞，破碎過(guò)程中，需經(jīng)導(dǎo)管注入適當(dāng)單位的尿激酶，應(yīng)嚴(yán)格控制注入速率；溶栓治療后，患者心率得到明顯緩解（118次/min），意識(shí)逐漸恢復(fù)，隨后再次行肺動(dòng)脈造影，觀察到患者血流得到改善，靜脈注入rt-PA 44 mg，首先給予10 mg 靜脈推注，其余34 mg在2 h 內(nèi)勻速靜脈泵入[11]；完成靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓治療后，需持續(xù)利用肝素抗凝，同時(shí)每天口服華法林3 mg，當(dāng)胸腔引流增多且血小板出現(xiàn)減少時(shí)，應(yīng)撤去肝素，補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿和血小板，使其維持正常水平。根據(jù)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)情況，復(fù)查肺動(dòng)脈造影，顯示肺部充盈良好。待患者病情基本好轉(zhuǎn)并進(jìn)行CTA 復(fù)查后，可辦理出院，出院后需繼續(xù)服用華法林（抗凝類藥物）6個(gè)月，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2 單純肺動(dòng)脈介入溶栓患者63 歲。入院治療前常出現(xiàn)咳嗽和體溫異常，入院后通過(guò)CT 檢查，疑似肺癌。對(duì)患者進(jìn)行溶栓相關(guān)藥物試敏，確保治療過(guò)程的安全性。完善術(shù)前檢查，行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理學(xué)提示為肺癌。術(shù)后護(hù)理包括消毒、化痰和雙下肢肢體氣壓治療等。患者術(shù)后35 h可進(jìn)行床下基本活動(dòng)。患者于術(shù)后47 h在攝取食物過(guò)程中突發(fā)胸悶、呼吸異常，隨后意識(shí)模糊并暈厥。醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)其血壓、心率和心電圖等基本指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者血壓為73/50 mmHg、心率135次/min，兩側(cè)瞳孔表現(xiàn)正常，心電圖顯示非特異性異常，CVP 和MAP 上升。彩色多普勒超聲顯示右心結(jié)構(gòu)和功能改變、肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）明顯增高，可能與栓塞面積較大有關(guān)，通過(guò)心血管外科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師緊急會(huì)診，經(jīng)CTA 確診為高危PE，且雙下肢無(wú)血栓。立即皮下注射肝素，靜脈注射適當(dāng)單位的尿激酶。與患者家屬商議，簽署手術(shù)同意書。發(fā)病后51 min行肺動(dòng)脈介入溶栓治療：經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺緩慢插入5F豬尾導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，確定栓塞部位和范圍，在超硬導(dǎo)管輔助下旋轉(zhuǎn)將栓塞破碎，破碎過(guò)程中，需經(jīng)導(dǎo)管注入適當(dāng)單位的尿激酶，15 min后患者心率恢復(fù)為98 次/min，再次肺動(dòng)脈造影以檢查血栓清除情況，結(jié)果顯示肺部充盈良好。待患者病情基本好轉(zhuǎn)并進(jìn)行CTA 復(fù)查后，可辦理出院，出院后需繼續(xù)服用華法林（抗凝類藥物）6個(gè)月[12-13]。

1.3.3 單純靜脈介入溶栓患者68歲。高危PE發(fā)生時(shí)間為肺癌根治術(shù)后50 h，彩色多普勒超聲顯示PAP 明顯增高，CVP 和MAP 明顯上升。通過(guò)心血管外科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師緊急會(huì)診，并行CTA 確診為高危PE，且雙下肢無(wú)血栓。患者出現(xiàn)高危PE 后接受靜脈溶栓治療的時(shí)間為病發(fā)后60 min。該患者治療方式為靜脈溶栓，以15 min 勻速度靜注尿激酶4 400 IU/kg，隨后靜滴尿激酶2 200 IU/（kg·h）持續(xù)12 h。此時(shí)可行CT 檢查，如栓塞仍然存在，可以用以上劑量持續(xù)靜滴，直到血栓被清除[14-15]。當(dāng)患者心率恢復(fù)到100 次/min，行肺動(dòng)脈造影以檢查血栓清除情況，結(jié)果顯示肺部充盈良好。待患者病情基本好轉(zhuǎn)并進(jìn)行CTA 復(fù)查后，可辦理出院，出院后需繼續(xù)服用華法林（抗凝類藥物）6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者住院治療時(shí)間、治療前后PAP、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）和D-二聚體水平，術(shù)后隨訪6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況

3例分別接受單純靜脈介入溶栓治療、單純動(dòng)脈介入溶栓治療和靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓治療的患者，溶栓后住院時(shí)間分別為32、22 和11 d。單純靜脈介入溶栓治療的患者，術(shù)前PAP 65 mmHg，術(shù)后PAP 52 mmHg，術(shù)前PaO238 mmHg，術(shù)后PaO259 mmHg，術(shù)前 PaCO231 mmHg，術(shù)后 PaCO232 mmHg，術(shù)前D-二聚體940 μg/L，術(shù)后D-二聚體610 μg/L；單純動(dòng)脈介入溶栓治療的患者，術(shù)前PAP 65 mmHg，術(shù)后PAP 30mmHg，術(shù)前PaO240 mmHg，術(shù)后PaO278 mmHg，術(shù)前PaCO233 mmHg，術(shù)后PaCO237 mmHg，術(shù)前D-二聚體1 002 μg/L，術(shù)后D-二聚體687 μg/L；靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓的患者，術(shù)前PAP 66 mmHg，術(shù)后PAP 26 mmHg，術(shù)前PaO237 mmHg，術(shù)后PaO286 mmHg，術(shù)前PaCO231 mmHg，術(shù)后PaCO244 mmHg，術(shù)前D-二聚體937 μg/L，術(shù)后D-二聚體852 μg/L。

2.2 術(shù)后隨訪

3例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓?jīng)靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓治療后1 個(gè)月復(fù)查CT，與治療前相比，病灶部位明顯縮?。换颊呓?jīng)單純肺動(dòng)脈介入溶栓治療后1個(gè)月復(fù)查CT，與治療前相比，病灶部位縮??；患者經(jīng)單純靜脈溶栓治療后1個(gè)月復(fù)查CT，與治療前相比，病灶部位縮小。見圖1～3。

圖1 靜脈肺動(dòng)脈聯(lián)合介入溶栓治療前后CT影像Fig.1 CT images before and after intravenous and pulmonary artery combined interventional thrombolysis

圖2 單純肺動(dòng)脈介入溶栓治療前后CT影像Fig.2 CT images before and after simple pulmonary artery interventional thrombolysis

圖3 單純靜脈溶栓治療前后CT影像Fig.3 CT images before and after simple intravenous thrombolysis

3 討論

隨著肺癌患者數(shù)量的增加和肺癌根治術(shù)后發(fā)生高危PE 的概率升高，肺癌患者死亡率迅速升高至25%～30%，高危型PE 已成為肺癌的致死因素和常見并發(fā)癥之一。因此，總結(jié)高危PE 的治療經(jīng)驗(yàn)具有重要意義[16-18]。肺癌根治術(shù)后并發(fā)高危PE 主要表現(xiàn)為胸悶、發(fā)熱、咳嗽、意識(shí)模糊、暈厥休克甚至窒息等；基本生理指標(biāo)主要為血壓異常降低、心率異常增加和呼吸困難等[19]；相關(guān)指標(biāo)主要包括D-二聚體濃度升高、非特異性心電圖異常、X線胸片改變、PAP明顯升高、右心結(jié)構(gòu)和功能改變、低氧血癥、低碳酸血癥等。其中，CT診斷一般表現(xiàn)為肺血管充盈缺損，其檢出率相對(duì)較高[20]。

本研究顯示，介入溶栓治療的效果相對(duì)較好，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，與文獻(xiàn)[21]報(bào)道一致。介入溶栓治療利用導(dǎo)管實(shí)施造影來(lái)確定血栓發(fā)生的部位、大小和范圍，可靶向注入適當(dāng)單位的尿激酶，能直接清晰地監(jiān)測(cè)血栓溶解狀態(tài)，但對(duì)患者具有一定創(chuàng)傷，治療費(fèi)用相對(duì)較高，當(dāng)患者出現(xiàn)大面積血栓時(shí)，還可通過(guò)介入的導(dǎo)管將血栓抽出。臨床上PE的治療方法多種多樣，包括抗凝、導(dǎo)管介入碎栓和外科手術(shù)取栓等，其中介入溶栓主要應(yīng)用于高危PE，具有良好的治療效果。本研究根據(jù)患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，介入溶栓治療有效率高達(dá)100%。在溶栓治療過(guò)程中，需時(shí)刻觀察肺動(dòng)脈血流和壓力變化，患者相關(guān)指標(biāo)得到緩解時(shí)，應(yīng)停止使用尿激酶等溶栓藥物，調(diào)整為肝素靜注。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者肺部出血的情況，如突發(fā)異常，應(yīng)立即停止溶栓藥物的注入，并及時(shí)止血。當(dāng)胸腔引流增多并出現(xiàn)血小板減少時(shí)，應(yīng)撤去肝素，補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿和血小板，使其維持正常水平。治療后，根據(jù)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)情況，再次行肺動(dòng)脈造影復(fù)查，顯示肺部充盈良好、患者病情基本好轉(zhuǎn)時(shí)可辦理出院，出院后需繼續(xù)服用華法林（抗凝類藥物），以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，高危PE 作為肺癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，應(yīng)受到臨床醫(yī)師的高度重視，為減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于肺癌根治術(shù)后發(fā)生高危PE 的患者，可采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入溶栓配合旋轉(zhuǎn)機(jī)械式碎栓，并以此優(yōu)化治療方案，制定多方面的治療策略，可改善治療效果。采用肺動(dòng)脈介入溶栓是一種安全、快速且效果顯著的治療方式。