王淑萍，王坤可，許麗君，李俊男，李奎，劉延廷，王書智，高道鍵

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)鏡科，上海200438）

膽道狹窄是原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）術(shù)后常見的膽道并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9.3%～27%[1]，其中以膽道吻合口狹窄為主，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存期。膽道狹窄治療棘手，但內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可解決這一難題。對(duì)于膽道過(guò)度狹窄、導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄段而導(dǎo)致ERCP治療失敗的患者，可嘗試經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道成像（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）進(jìn)行補(bǔ)充治療。對(duì)于膽道吻合口嚴(yán)重狹窄或閉塞者，常規(guī)ERCP或PTC難以實(shí)現(xiàn)膽道再通，這是治療的難點(diǎn)。而為了解決膽道內(nèi)引流的問題，常需再次手術(shù)[2]。近年來(lái)，有學(xué)者利用磁性壓迫融合技術(shù)（magnetic compression anastomosis，MCA）治療膽道吻合口狹窄，取得了較好的治療效果[3-4]。2018年7月本科室將這一新技術(shù)成功應(yīng)用于1例OLT術(shù)后膽道吻合口過(guò)度狹窄的患者，術(shù)后引流通暢，達(dá)到了治療的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，55 歲。2013年因“原發(fā)性膽汁性肝硬化”行OLT 術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，定期隨訪無(wú)特殊。2018年6月患者在無(wú)明顯誘因的情況下，漸進(jìn)性出現(xiàn)全身皮膚和鞏膜黃染伴上腹部脹痛不適。外院磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示OLT 術(shù)后吻合口狹窄?；颊咴谕庠簢L試ERCP治療，但導(dǎo)絲未能通過(guò)狹窄段而導(dǎo)致治療失敗。于2018年7月16日入住本院，入院時(shí)生化指標(biāo)：總膽紅素250.5 μmol/L、直接膽紅素211.7 μmol/L、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）207 u/L、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（γglutamyltranspeptidase，γ -GT）83 u/L、甲胎蛋白3.3 μg/L、糖類抗原199 25.9 u/mL。本院診斷為肝移植術(shù)后吻合口狹窄，擬再次嘗試行ERCP治療。

1.2 治療過(guò)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備因患者經(jīng)歷多次病痛折磨，心理壓力明顯高于普通患者。術(shù)前1 d 由ERCP 室的配合護(hù)士與其溝通交流，盡可能地提供情感支持，以緩解患者緊張情緒，減輕患者心理壓力。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，并進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前干預(yù)。告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)及手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2.2 器械十二指腸鏡（型號(hào)：JF-260V，生產(chǎn)廠家：Olympus）、十二指腸乳頭括約肌切開刀、導(dǎo)絲（0.035inch 和0.025inch）、取石球囊、擴(kuò)張導(dǎo)管、SpyGlass直視化系統(tǒng)、膽道內(nèi)支架（覆膜金屬支架和塑料支架）和推送管等。

1.2.3 ERCP 治療7月18日于全麻下行ERCP 術(shù)。選擇性膽管插管成功后行膽道造影，提示膽總管上段吻合口狹窄（圖1），術(shù)中見吻合口區(qū)域膽管成角，導(dǎo)絲超選越過(guò)狹窄段有一定困難。操作醫(yī)師不斷調(diào)整器械的插入點(diǎn)和改變膽管軸向，配合助手掌握導(dǎo)絲插入的時(shí)機(jī)和切入點(diǎn)，通過(guò)不斷地嘗試和更換不同器械仍無(wú)法通過(guò)吻合口狹窄段，只能終止操作。ERCP 術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)胰腺炎、膽管炎、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)與患者及家屬溝通后，愿意接受下一步治療。

圖1 ERCP所示吻合口上段未顯影Fig.1 ERCP showed that the upper part of the anastomosis was not developed

1.2.4 PTC 與ERCP 對(duì)接治療7月19日于局麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），術(shù)中抽出少量黃色膽汁。術(shù)后第1 天患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達(dá)39.0℃，中性粒細(xì)胞94.8%、總膽紅素460.6 μmol/L、直接膽紅素368.5 μmol/L，考慮與PTCD 引流欠通暢有關(guān)。術(shù)后予以引流管沖洗，繼續(xù)行保肝、抗感染、抑酸、抑酶和補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第2天引流管通暢，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。膽道感染控制后，于7月26日在全麻下嘗試行PTC 與ERCP 對(duì)接治療，經(jīng)PTC（圖2）并超選失敗。立即與家屬溝通嘗試行MCA，家屬理解并同意治療方案。備磁鐵（土耳其制造，直徑2.4 mm，長(zhǎng)5.0 mm），磁鐵有側(cè)孔連接回收線，磁力為0.0661T，磁鐵中央為中空結(jié)構(gòu)，可通過(guò)一根0.035inch的導(dǎo)絲（圖3）。

圖2 PTC所示Fig.2 Percutaneous transhepatic cholangiography

圖3 磁鐵與MCA示意圖Fig.3 Schematic diagram of magnet and magnetic compression anastomosis technology

1.2.5 MCA 治療7月26日行PTC與ERCP對(duì)接治療失敗后立即行MCA治療。根據(jù)ERCP和PTC影像資料，評(píng)估吻合口狹窄段長(zhǎng)度，在磁鐵側(cè)孔系上活結(jié)絲線，需牢固且方便后期取出。用7Fr擴(kuò)張導(dǎo)管（與磁鐵規(guī)格相匹配）分別通過(guò)ERCP和PTC路徑，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下插至吻合口近端與遠(yuǎn)端，確認(rèn)磁鐵順利到位后才能進(jìn)行磁鐵的放置。全程在X線監(jiān)視下完成，磁鐵放置點(diǎn)固定在狹窄段的有效范圍，確認(rèn)2枚磁鐵放置的位置和軸向與膽管長(zhǎng)軸平行，且磁鐵近端及遠(yuǎn)端在同一條直線上，再緩慢均速地退出通過(guò)ERCP路徑的推送管及導(dǎo)絲，暫時(shí)保留PTC路徑的導(dǎo)絲。助手必須具備嫻熟的操作能力，交換器械時(shí)操作醫(yī)師與配合者要保持等量相向運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)絲插入太深損傷膽管壁，或插入太淺將導(dǎo)絲滑出膽管。助手要把控好導(dǎo)絲的有效長(zhǎng)度，否則可能會(huì)導(dǎo)致磁鐵放置后的位置偏移或無(wú)效。磁鐵放置成功后先退出ERCP路徑的所有器械（包括十二指腸鏡），再經(jīng)PTC 路徑在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置8Fr 的PTCD 引流管，并妥善固定，操作結(jié)束后保留影像資料，同時(shí)觀察2枚磁鐵的位置有無(wú)改變以及磁鐵近端與遠(yuǎn)端的間距，完成MCA操作。

1.2.6 觀察磁鐵是否完全融合或移位8月2日在X線透視下見2枚磁鐵完全融合并移位，融合磁鐵位于膽總管下端（圖4A），立即行PTC，造影劑能順利通過(guò)吻合口狹窄段。再次行ERCP，用異物鉗抓住膽總管下段的磁鐵絲線接頭并取出。ERCP 見吻合口呈環(huán)形狹窄（局部口徑2.5 mm，長(zhǎng)度約3.0 mm），供體膽管輕度擴(kuò)張。應(yīng)家屬要求置入可回收全覆膜金屬支架，近端位于左右肝管分叉以下，遠(yuǎn)端位于膽總管中段（圖4B）。導(dǎo)絲在原PTC路徑超選通過(guò)金屬支架腔進(jìn)入十二指腸腸腔內(nèi)，退出PTCD 管，重新置入1根8Fr 的PTCD 管（增加了5 個(gè)側(cè)孔），末端位于乳頭外，操作順利，引流通暢。建議MCA 術(shù)后每2 至3 d透視1次，以觀察磁鐵融合情況。

圖4 PTC所示（8月2日）Fig.4 PTC images(August 2nd)

1.3 MCA治療后措施

1.3.1 患者需對(duì)癥治療患者術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)禁食和臥床休息，觀察膽汁引流量及大便顏色，并給予保肝、抗感染、抑酸、抑酶和補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1.3.2 磁鐵未取出前措施在磁鐵未取出前，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)和進(jìn)入高磁場(chǎng)環(huán)境（如核磁共振檢查）。術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)輕度的腹脹和腹痛，與磁鐵融合治療有關(guān)。腹部疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止痛藥物對(duì)癥處理，并加強(qiáng)生命體征及腹部體征的觀察。此例患者術(shù)后無(wú)腹膜刺激癥狀，未引流出血性液體。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查生化指標(biāo)

總膽紅素227.7 μmol/L、直接膽紅素189.3 μmol/L、間接膽紅素38.4 μmol/L；凝血酶原時(shí)間10.3 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.86；甲胎蛋白3.3 μg/L、癌胚抗原1.1 μg/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55×109/L。

2.2 術(shù)后其他情況

術(shù)后無(wú)發(fā)熱、無(wú)惡心和嘔吐等不適，無(wú)胰腺炎、膽管炎、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。全身皮膚鞏膜黃染顏色明顯變淺，大便顏色由白陶土色轉(zhuǎn)為黃色。患者精神可，胃部不適好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯改善，于8月10日順利出院。

2.3 隨訪

出院后隨訪至術(shù)后10 個(gè)月，肝功能基本恢復(fù)正常。2019年7月來(lái)本院在ERCP 下拔除全覆膜金屬支架，膽道造影顯示吻合口狹窄段基本解除。

3 討論

OLT術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率在逐年降低，但術(shù)后膽道并發(fā)癥的預(yù)防和治療仍是目前臨床上極需解決的難題。長(zhǎng)期隨訪研究[5]顯示，ERCP 治療膽管良性狹窄安全、有效、微創(chuàng)且可重復(fù)，已成為首選治療方法。對(duì)于OLT術(shù)后吻合口狹窄，選擇非外科手術(shù)處理較為常見。但在膽道過(guò)度狹窄或者完全梗阻時(shí)，ERCP 超選失敗后采用SpyGlass 內(nèi)鏡直視系統(tǒng)導(dǎo)絲也難以通過(guò)狹窄段，而改用PTC技術(shù)導(dǎo)絲還是無(wú)法通過(guò)，此種情況下MCA是一種有效的替代治療方法。

MCA的原理是通過(guò)2枚磁鐵在有效距離內(nèi)相互吸引，以壓迫狹窄部位組織，導(dǎo)致局部組織缺血壞死，待2 枚磁鐵完全融合在一起后，可形成新的通道[6]。將該技術(shù)應(yīng)用于膽道過(guò)度狹窄或完全梗阻，可通過(guò)融合磁鐵形成膽管內(nèi)瘺從而解除梗阻[7]。有病例報(bào)道[8-9]提示，MCA 的治療成功率較高，使用前景較好。MCA 還可以應(yīng)用于常規(guī)微創(chuàng)方式難以處理的其他膽道完全梗阻[4，10-11]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于MCA應(yīng)用于OLT后膽道狹窄的報(bào)道很少，主要是因?yàn)閲?guó)內(nèi)適合ERCP下操作的磁鐵貨源短缺，再加上MCA 要采用多途徑聯(lián)合操作，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術(shù)要求較高。因此，MCA 的成功與否主要依靠?jī)?nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)、水平、技巧和強(qiáng)大的配合團(tuán)隊(duì)。

MCA 操作配合的注意點(diǎn)：①選取的磁鐵磁力大小要合適：若磁力過(guò)小，吻合處組織易發(fā)生移位或達(dá)不到再通效果；若磁鐵過(guò)大，則無(wú)法有效進(jìn)入內(nèi)鏡操作通道；②捆線技術(shù)：應(yīng)選擇1 號(hào)手術(shù)絲線打活結(jié)，活結(jié)要牢固并方便后期取出；③MCA 的難度較大，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師及嫻熟的配合團(tuán)隊(duì)來(lái)操作才能提高操作成功率；④選擇推送管的直徑要與磁鐵的直徑相匹配，在交換器械時(shí)，操作者與配合者要保持等量相向運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)絲插入過(guò)深損傷膽管壁或過(guò)淺而滑出膽管；助手退導(dǎo)絲時(shí)，要保持導(dǎo)絲在膽管內(nèi)的有效長(zhǎng)度及支撐力度，否則可能會(huì)導(dǎo)致磁鐵放置不到位、位置偏移或者放置無(wú)效等；⑤全程需在X線監(jiān)視下完成，磁鐵放置點(diǎn)應(yīng)固定在上、下方狹窄段最短的有效范圍內(nèi)，確認(rèn)2枚磁鐵放置的位置和軸向與膽管長(zhǎng)軸平行，且磁鐵近端及遠(yuǎn)端在同一條直線上后，再緩慢均速退出ERCP路徑的推送管及導(dǎo)絲，暫時(shí)保留PTC路徑的導(dǎo)絲；⑥選擇病例時(shí)要慎重，如遇到吻合口狹窄段膽管成角、扭曲嚴(yán)重的，可能導(dǎo)致2枚磁鐵移位而失效，據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，狹窄兩端磁體空間距離＞2.0 cm屬于絕對(duì)禁忌證，本內(nèi)鏡中心的操作經(jīng)驗(yàn)是：2 枚磁鐵距離＜1.5 cm 吸引效力更佳，融合效果更好，狹窄段過(guò)長(zhǎng)（＞1.5 cm）時(shí)，會(huì)使2 枚磁鐵間距超過(guò)磁鐵有效距離而導(dǎo)致磁鐵融合失敗。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和小口徑磁鐵（可通過(guò)內(nèi)鏡鉗道）的研發(fā)，MCA 可解決因膽管良性過(guò)度狹窄導(dǎo)致ERCP及PTC治療失敗后膽道再通暢的難題。通過(guò)規(guī)范化的操作和精湛的配合技巧，MCA 能使OLT 術(shù)后膽道吻合口過(guò)度狹窄再通暢，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。