王璇，許莉，孫明霞，吳世麗，王秀妹

（海口市婦幼保健院婦產(chǎn)科，海南?？?70203）

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的一種良性腫瘤，患者越來越年輕化，月經(jīng)初潮年齡提前和人們生活習(xí)慣改變增加了子宮肌瘤的發(fā)病率[1-2]。子宮肌瘤在40 歲左右的女性中約占77%，其中25%～50%的女性表現(xiàn)出異常子宮出血、貧血、骨盆疼痛、生育能力低下和盲腸并發(fā)癥等[3-4]，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了負(fù)面影響，并造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中[5]。本研究收集于本院住院治療的子宮肌瘤患者，比較開腹手術(shù)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對患者肌瘤復(fù)發(fā)、氧化應(yīng)激及血清學(xué)創(chuàng)傷指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2019年12月于本院婦產(chǎn)科住院治療的子宮肌瘤患者90 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各45 例。對照組患者年齡20～42歲，平均（32.40±2.80）歲，肌瘤直徑為2.1～5.7 cm，平均（3.40±0.70）cm，單發(fā)肌瘤19例，多發(fā)肌瘤26例，肌瘤位置：肌壁間16例，漿膜下29 例；觀察組患者年齡19～41 歲，平均（31.80±3.10）歲，肌瘤直徑為1.9～5.8 cm，平均（3.50±0.40）cm，單發(fā)肌瘤21 例，多發(fā)肌瘤24 例，肌瘤位置：肌壁間18例，漿膜下27例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道或盆腔超聲診斷為子宮肌瘤；②肌瘤數(shù)量大于4個且單個肌瘤直徑小于5.0 cm，或單個肌瘤直徑大于5.0 cm；③近14 d未服用抗氧化或抗炎藥物；④受試者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能疾病或心源性疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病或腫瘤者；③子宮活動度較差或多次盆腔手術(shù)史者；④肌瘤直徑大于10.0 cm 者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組采用硬膜外麻醉，行開腹子宮肌瘤切除術(shù)。

1.2.2 觀察組行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，患者取截石位，插管全麻下采用氣腹針于臍輪上緣穿刺建立CO2氣腹，將10.0 cm Trocar沿臍孔穿入腹腔后置入內(nèi)鏡，并將臍旁4.0 cm、麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c作為穿刺孔，氣腹壓維持在12～15 mmHg。進入腹腔后，探查子宮肌瘤數(shù)目、大小和位置等情況，采用單鉤電刀將肌瘤切除，電凝刀止血后，將腹腔鏡退出腹腔，用可吸收線將殘腔全層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d采集受試者的外周靜脈血5 mL，以1 500 rpm離心10 min后收集血漿，置于-20℃冰箱存放備用。采用試劑盒檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)：活性氧（reactive oxygen species，ROS）、丙二醇（malondialdehyde，MDA）和晚期氧化蛋白產(chǎn)物（advanced oxidation protein product，AOPP）；采用試劑盒檢測血清學(xué)創(chuàng)傷指標(biāo)：總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）、血清缺血修飾白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）和肌紅蛋白（myoglobin，MYO）。術(shù)后每年復(fù)查陰道超聲2次，觀察2年內(nèi)受試者的子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況，記錄肌瘤復(fù)發(fā)數(shù)目、大小和時間；

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時間和復(fù)發(fā)時腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表達(dá)水平均較術(shù)前明顯升高，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 和7 d 的ROS、MDA和AOPP表達(dá)水平明顯低于對照組，兩者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)創(chuàng)傷指標(biāo)比較

對照組患者術(shù)后3和7 d的MYO和IMA表達(dá)水平較術(shù)前明顯升高，TAC較術(shù)前明顯降低，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 和7 d 的MYO 和IMA 表達(dá)水平明顯較對照組低，而TAC 明顯較對照組高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況比較Table 1 Comparison of the recurrence of uterine fibroids between the two groups

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the oxidative stress indicators between the two groups（±s）

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the oxidative stress indicators between the two groups（±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值ROS/（pmol/L）術(shù)前37.81±1.77 37.69±1.46 0.35 0.727術(shù)后3 d 94.21±5.81?72.83±4.92?18.83 0.000術(shù)后7 d 80.17±6.71?49.79±7.21?20.69 0.000 MDA/（μmol/L）術(shù)前54.81±6.22 55.09±5.71 0.22 0.824術(shù)后3 d 95.19±7.81?78.25±7.31?10.62 0.000術(shù)后7 d 84.02±5.16?61.62±6.76?17.67 0.000 AOPP/（μmol/L）術(shù)前15.73±1.82 15.69±1.59 0.11 0.912術(shù)后3 d 49.27±5.29?32.31±4.98?15.66 0.000術(shù)后7 d 39.88±3.79?30.47±2.83?13.35 0.000

表3 兩組患者血清學(xué)創(chuàng)傷指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the serum trauma indexes between the two groups（±s）

表3 兩組患者血清學(xué)創(chuàng)傷指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the serum trauma indexes between the two groups（±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值MYO/（ng/mL）術(shù)前22.01±2.17 22.21±1.78 0.48 0.634術(shù)后3 d 27.26±1.24?24.35±1.02 12.16 0.000術(shù)后7 d 27.89±2.21?23.78±1.21 10.94 0.000 IMA/（u/L）術(shù)前65.89±3.12 65.79±3.01 0.16 0.877術(shù)后3 d 75.12±1.87?68.95±2.39 13.64 0.000術(shù)后7 d 74.02±3.01?67.94±2.16 11.01 0.000 TAC/（ku/L）術(shù)前12.73±1.02 12.69±1.36 0.16 0.875術(shù)后3 d 9.01±1.23?11.39±1.08 9.75 0.000術(shù)后7 d 8.28±1.72?10.97±2.01 6.85 0.00

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的良性腫瘤，50%以上的患者有明顯臨床癥狀，可表現(xiàn)為盆腔疼痛和壓力感、泌尿和胃腸道癥狀、不孕和妊娠并發(fā)癥以及因月經(jīng)大量出血導(dǎo)致的貧血[6]，對婦女生活質(zhì)量、心理和整體健康產(chǎn)生不良影響，給人們帶來較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。子宮肌瘤的非手術(shù)治療包括口服避孕藥、孕激素、氨甲環(huán)酸和各種介入治療，雖無法根本解決問題，但口服治療可以長期、安全、有效地控制月經(jīng)期間大量出血[7]。手術(shù)治療是目前最為常用且可根治的治療手段，包括傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤切除[8]和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷較小的特點逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[9-11]。然而，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)通常需要更長的手術(shù)時間，且外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，術(shù)中盆腔組織器官損傷減少，避免了術(shù)后應(yīng)激性損傷及其引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，且腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后效果與常規(guī)開腹子宮肌瘤切除術(shù)的臨床效果相似[12]，但仍缺乏子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)后血清學(xué)創(chuàng)傷指標(biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)情況與臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)研究。

術(shù)中對腹膜的損傷使血小板、纖維蛋白原、組胺和血管活性激肽快速釋放，從而導(dǎo)致微循環(huán)的中斷。腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致臟器缺血-再灌注，使機體產(chǎn)生ROS，若不能充分地清除和/或其高水平表達(dá)，可導(dǎo)致氧化應(yīng)激，造成嚴(yán)重的代謝功能障礙和細(xì)胞損傷。ROS能夠與多種細(xì)胞成分發(fā)生反應(yīng)，如：與氧化氨基酸殘基產(chǎn)生堿基，在DNA 的嘌呤和嘧啶堿基上產(chǎn)生鏈斷裂和化學(xué)變化，并攻擊人體正常細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[13]。MDA 是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物，體內(nèi)MDA的含量可間接顯示ROS導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化程度。AOPP 是一種新型的蛋白類物質(zhì)氧化應(yīng)激標(biāo)志物，可促進炎性因子的合成，加重全身炎癥反應(yīng)[14-15]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表達(dá)水平明顯較術(shù)前高（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表達(dá)水平明顯較對照組低（均P＜0.05），表明開腹和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)均可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)較小。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，使得患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕。TAC 是反映機體氧化損傷的重要評價指標(biāo)[16]。本研究顯示，對照組患者術(shù)后3 和7 d 的MYO和IMA表達(dá)水平較術(shù)前明顯升高，TAC水平較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 和7 d 的MYO 和IMA 表達(dá)水平明顯較對照組低，而TAC 水平明顯較對照組高（均P＜0.05），表明腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)雖可產(chǎn)生一定的機體損傷，但能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常。肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險是決定手術(shù)入路的重要因素之一。本研究顯示，兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時間和復(fù)發(fā)時腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

既往有學(xué)者[17]認(rèn)為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)肌瘤組織殘留率較高。由于腹腔鏡下手術(shù)缺乏觸感，易忽略小體積肌瘤，特別是肌間隙間的小肌瘤，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。有文獻(xiàn)[18]報道，開腹與腹腔鏡手術(shù)均有殘留的可能，且兩者比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，兩種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本課題組術(shù)前進行了嚴(yán)格的超聲檢查及術(shù)中仔細(xì)核對肌瘤數(shù)量有關(guān)，從而降低了肌瘤的殘留率。

綜述所述，開腹手術(shù)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)肌瘤復(fù)發(fā)情況比較無明顯差異，但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可明顯減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和減少組織創(chuàng)傷，對機體不良影響更小。