康堯杰，張路，周意，劉忠

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北恩施445000）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指機(jī)體暴露于變應(yīng)原后由IgE 介導(dǎo)、Th2 細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的鼻腔黏膜慢性非感染性炎癥反應(yīng)性疾病?！蹲儜?yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[1]中，AR 的治療方法主要包括：①環(huán)境控制（減少或避免變應(yīng)原的接觸）；②藥物治療；③變應(yīng)原特異性免疫治療；④加強(qiáng)健康教育。盡管規(guī)范化的藥物和免疫治療能緩解大多數(shù)患者的臨床癥狀，但仍有部分患者，如：藥物治療效果不佳、無(wú)法接受或耐受長(zhǎng)期藥物治療和免疫治療、伴有鼻腔異常結(jié)構(gòu)的難治性變應(yīng)性鼻炎[2]（refractory allergic rhinitis，RAR）患者，需考慮手術(shù)治療。目前，鼻后神經(jīng)（posterior nasal nerve，PNN）切斷術(shù)治療RAR 的優(yōu)勢(shì)正逐漸受到重視，并取得了良好的近期療效[3]。本研究采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀PNN切斷術(shù)治療RAR，治療效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2018年12月25 例于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院住院且有手術(shù)適應(yīng)癥的RAR 患者（主要變應(yīng)原為塵螨）的臨床資料。其中，男15 例，女10 例，年齡22～67 歲，平均（43.60±12.70）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型臨床癥狀，同時(shí)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE抗體陽(yáng)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[1]；②經(jīng)規(guī)范化藥物和（或）免疫治療2年以上療效不佳者，工作和學(xué)習(xí)明顯受到影響；③能耐受手術(shù)治療；④既往無(wú)鼻腔、鼻竇手術(shù)史；⑤無(wú)凝血功能異常及精神和心理方面的疾病。排除阿司匹林不耐受三聯(lián)征、支氣管哮喘及免疫功能缺陷等相關(guān)疾病者。患者及家屬已簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

圖1 手術(shù)用低溫等離子刀和顯微直角鉤針Fig.1 Low temperature plasma knife and micro right angle crochet for operation

采用鼻內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)及低溫等離子刀（生產(chǎn)廠家：成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：MC402）（圖1）。依據(jù)患者病情可先行鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)和多個(gè)鼻竇開(kāi)窗術(shù)等，以充分顯露手術(shù)野。同時(shí)行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀PNN 切斷術(shù)（均在全麻下完成）：0°鼻內(nèi)鏡下，用小圓刀在中鼻甲后端附著處前方約0.5 cm沿中鼻甲長(zhǎng)軸劃開(kāi)中鼻道黏膜，用帶吸引剝離子向后上側(cè)分離黏骨膜直到腭骨蝶突，低溫等離子刀電凝切除腭骨蝶突邊緣軟組織，分離并暴露篩嵴，磨除篩嵴，完全暴露蝶腭孔周?chē)?.0 cm 的范圍（圖2A）?？梢钥吹阶缘窨状┏觥⒂傻駝?dòng)脈和PNN 組成的血管神經(jīng)束，術(shù)中盡量完整顯露穿出的血管神經(jīng)束及單獨(dú)骨管穿出的神經(jīng)束，并用顯微直角鉤針稍作分離，辨認(rèn)各PNN 分支及與之伴行的蝶腭動(dòng)脈分支（圖2B），利用低溫等離子刀逐一電凝后切斷，再電凝蝶腭孔血管神經(jīng)束斷端，防止斷端神經(jīng)再生，術(shù)中亦可考慮封堵蝶腭孔和單獨(dú)神經(jīng)穿出的骨管口（圖2C），同法行對(duì)側(cè)PNN 切斷術(shù)。術(shù)畢雙側(cè)中鼻道填塞明膠海綿及膨脹止血海綿，術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d，2 d 后取出鼻腔填塞物。

圖2 內(nèi)鏡下低溫等離子刀鼻后神經(jīng)切斷術(shù)Fig.2 Endoscopic low temperature plasma retronasal neurotomy

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[1]（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體情況進(jìn)行評(píng)分；并對(duì)切斷≤2 分支和切斷＞2 分支PNN 者的鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體情況進(jìn)行評(píng)分。0 分表示無(wú)癥狀，1～3分為輕度，4～7 分為中度，8～10 分為重度，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后評(píng)分，評(píng)定手術(shù)療效：（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，≥66%為顯效、26%～65%為有效、≤25%為無(wú)效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后1年VAS評(píng)分比較

術(shù)前鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體VAS 評(píng)分分別為（8.38±1.12）、（7.21±0.98）、（7.60±1.12）、（5.45±1.04）和（8.89±1.01）分；術(shù)后1年分別為（2.60±0.39）、（2.29±0.12）、（2.65±0.24）、（1.52±0.67）和（2.43±1.05）分，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年鼻部癥狀總體VAS明顯下降。見(jiàn)表1。

2.2 切斷≤2分支和＞2分支PNN者VAS比較

切斷＞2 分支者術(shù)后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體VAS 評(píng)分別為（3.84±1.03）、（3.58±1.09）、（4.98±1.47）、（4.24±0.56）和（8.06±0.26）分；切斷≤2分支者別為（4.42±1.02）、（4.42±0.67）、（5.36±0.98）、（5.42±1.14）和（10.08±1.32）分。兩組患者鼻塞和流涕評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者噴嚏、鼻癢和鼻部癥狀總體評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻部各癥狀和總體VAS評(píng)分比較（n=25，分，±s）Table 1 Comparison of nasal symptoms and overall VAS scores before and 1 year after operation（n=25，score，±s）

表1 患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻部各癥狀和總體VAS評(píng)分比較（n=25，分，±s）Table 1 Comparison of nasal symptoms and overall VAS scores before and 1 year after operation（n=25，score，±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1年t值P值鼻塞8.38±1.12 2.60±0.39 24.37 0.000鼻癢7.21±0.98 2.29±0.12 24.92 0.000流涕7.60±1.12 2.65±0.24 21.61 0.000噴嚏5.45±1.04 1.52±0.67 15.83 0.000總體評(píng)分8.89±1.01 2.43±1.05 22.11 0.000

表2 切斷≤2分支和＞2分支鼻部各癥狀及總體VAS評(píng)分比較（分，±s）Table 2 Comparison of each nasal symptoms and the total nasal VAS scores of patients with ≤2 and＞2 branches were cut off（score，±s）

表2 切斷≤2分支和＞2分支鼻部各癥狀及總體VAS評(píng)分比較（分，±s）Table 2 Comparison of each nasal symptoms and the total nasal VAS scores of patients with ≤2 and＞2 branches were cut off（score，±s）

類(lèi)別切斷≤2分支（n=11）切斷＞2分支（n=14）t值P值鼻塞4.42±1.02 3.84±1.03 1.41 0.173鼻癢4.42±0.67 3.58±1.09 3.28 0.001流涕5.36±0.98 4.98±1.47 0.77 0.446噴嚏5.42±1.14 4.24±0.56 3.32 0.004總體評(píng)分10.08±1.32 8.06±0.26 4.98 0.000

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪期間無(wú)眼干、少淚、鼻腔出血和上腭部麻木感等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

外科干預(yù)為AR的輔助治療方法之一，臨床醫(yī)師一直在嘗試將其作為補(bǔ)充手段來(lái)治療RAR。OKUBO等[5]在2017年發(fā)布的AR指南中提出，對(duì)于RAR患者可考慮使用PNN 切斷術(shù)，該方法臨床有效性高，能在鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)操作，已在日本被廣泛應(yīng)用，但仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實(shí)。AR 的外科治療目標(biāo)包括[6]：降低鼻黏膜的高反應(yīng)性、改善鼻腔通氣功能和調(diào)節(jié)鼻黏膜對(duì)炎性刺激的反應(yīng)。我國(guó)的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[1]也認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的前提下，可推薦AR患者行PNN切斷術(shù)。同時(shí)，李松等[7]認(rèn)為，可通過(guò)使用VAS 和鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表等主觀評(píng)測(cè)工具，輔助病情分度和手術(shù)療效的評(píng)價(jià)。

PNN來(lái)源于蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維和上頜神經(jīng)感覺(jué)纖維，主要經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔。PNN切斷術(shù)可切斷分布到鼻腔的交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，還可以阻斷部分分布到鼻腔的感覺(jué)神經(jīng)纖維，術(shù)后能減輕鼻黏膜的高反應(yīng)性和減少軸突反射[8]，可從根本上抑制血管收縮、減少腺體分泌，進(jìn)而改善患者清水樣鼻涕、鼻塞等癥狀和減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)，抑制局部炎癥刺激。有研究[9]指出，PNN切斷術(shù)后鼻腔黏膜炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞）滲出明顯減少，表明PNN 切斷術(shù)后可減輕鼻黏膜對(duì)炎性刺激的反應(yīng)，進(jìn)而改善患者鼻癢和噴嚏等鼻部癥狀，提高生活質(zhì)量。劉懷濤等[10]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)，PNN 切斷術(shù)可以明顯改善RAR 患者鼻塞、鼻癢、流涕和噴嚏等鼻部癥狀，術(shù)后1年患者鼻部總體癥狀VAS評(píng)分明顯降低。

PNN 出蝶腭孔后主干分出4～6 支，部分分支與蝶腭動(dòng)脈分支伴行，形成血管神經(jīng)束，分別進(jìn)入下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔和鼻咽等；另一部分獨(dú)立走行，主要向上分布于下鼻甲上部和中鼻甲，少部分細(xì)小分支走向下鼻甲后部及鼻咽部，還有一些神經(jīng)束單獨(dú)從骨管穿出[11]。本研究中，術(shù)者術(shù)中能夠準(zhǔn)確識(shí)別和解剖主要神經(jīng)分支，成功地切斷下鼻甲和中鼻甲兩個(gè)主要分支，并盡可能地切除更多的神經(jīng)分支，但在實(shí)際操作過(guò)程中，要準(zhǔn)確找到并完整切斷各分支仍有一定難度。本研究表明，切斷＞2 分支組患者的鼻癢、噴嚏和鼻部癥狀總體評(píng)分明顯低于切斷≤2分支組，但兩組患者鼻塞和流涕評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然切斷＞2分支有較好效果，但仍有待更深入的研究和臨床試驗(yàn)來(lái)確定：術(shù)中如何將這些神經(jīng)分支準(zhǔn)確找到并切斷、切除各分支是否對(duì)治療RAR 具有協(xié)同作用、術(shù)中將所有分支完全切斷還是僅切斷主要分支即可取得較滿(mǎn)意療效、術(shù)后如何阻止分支再生導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

PNN 切斷術(shù)中如何處理蝶腭動(dòng)脈和PNN 及其分支一直存在爭(zhēng)議[6]。黃賓等[9]認(rèn)為，應(yīng)將PNN 各分支從血管表面游離并切斷，術(shù)中妥善保護(hù)蝶腭動(dòng)脈及分支，部分神經(jīng)分支與血管表面的纖維結(jié)締組織粘連緊密不易分離者，術(shù)中應(yīng)盡量將蝶腭動(dòng)脈表面的非血管組織完全游離，使其“血管骨骼化”后再切除，以確保完全切斷PNN。劉懷濤等[10]認(rèn)為，將神經(jīng)血管束分離后直接用雙極電凝先凝固再切斷，不僅可保證術(shù)野清晰，還可避免分離神經(jīng)血管時(shí)因血管破裂出血而影響手術(shù)操作視野，增加術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)者采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀血管神經(jīng)束切斷術(shù)，鼻內(nèi)鏡具有操作簡(jiǎn)單、定位容易、術(shù)野清晰和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，低溫等離子具有邊切割邊止血和損傷小等優(yōu)勢(shì)；術(shù)中使用低溫等離子刀切割PNN 走行區(qū)域黏膜，連同PNN 及伴隨血管一并切斷，手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，取得了良好的短期療效，術(shù)后鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢等癥狀明顯緩解，長(zhǎng)期療效仍在觀察中。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡低溫等離子刀PNN 切斷術(shù)是一種相對(duì)安全的手術(shù)，術(shù)后鼻部癥狀改善明顯，短期療效確切，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。但仍需擴(kuò)大樣本量、更長(zhǎng)的隨訪期和更為客觀的方法來(lái)檢驗(yàn)這項(xiàng)技術(shù)的有效性。