康堯杰,張路,周意,劉忠
(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,湖北恩施445000)
變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是指機(jī)體暴露于變應(yīng)原后由IgE 介導(dǎo)、Th2 細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的鼻腔黏膜慢性非感染性炎癥反應(yīng)性疾病?!蹲儜?yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1]中,AR 的治療方法主要包括:①環(huán)境控制(減少或避免變應(yīng)原的接觸);②藥物治療;③變應(yīng)原特異性免疫治療;④加強(qiáng)健康教育。盡管規(guī)范化的藥物和免疫治療能緩解大多數(shù)患者的臨床癥狀,但仍有部分患者,如:藥物治療效果不佳、無(wú)法接受或耐受長(zhǎng)期藥物治療和免疫治療、伴有鼻腔異常結(jié)構(gòu)的難治性變應(yīng)性鼻炎[2](refractory allergic rhinitis,RAR)患者,需考慮手術(shù)治療。目前,鼻后神經(jīng)(posterior nasal nerve,PNN)切斷術(shù)治療RAR 的優(yōu)勢(shì)正逐漸受到重視,并取得了良好的近期療效[3]。本研究采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀PNN切斷術(shù)治療RAR,治療效果滿(mǎn)意?,F(xiàn)報(bào)道如下:
回顧性分析2018年1月-2018年12月25 例于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院住院且有手術(shù)適應(yīng)癥的RAR 患者(主要變應(yīng)原為塵螨)的臨床資料。其中,男15 例,女10 例,年齡22~67 歲,平均(43.60±12.70)歲。
納入標(biāo)準(zhǔn):①有典型臨床癥狀,同時(shí)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE抗體陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1];②經(jīng)規(guī)范化藥物和(或)免疫治療2年以上療效不佳者,工作和學(xué)習(xí)明顯受到影響;③能耐受手術(shù)治療;④既往無(wú)鼻腔、鼻竇手術(shù)史;⑤無(wú)凝血功能異常及精神和心理方面的疾病。排除阿司匹林不耐受三聯(lián)征、支氣管哮喘及免疫功能缺陷等相關(guān)疾病者。患者及家屬已簽署治療知情同意書(shū)。
圖1 手術(shù)用低溫等離子刀和顯微直角鉤針Fig.1 Low temperature plasma knife and micro right angle crochet for operation
采用鼻內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)及低溫等離子刀(生產(chǎn)廠家:成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司,型號(hào):MC402)(圖1)。依據(jù)患者病情可先行鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)和多個(gè)鼻竇開(kāi)窗術(shù)等,以充分顯露手術(shù)野。同時(shí)行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀PNN 切斷術(shù)(均在全麻下完成):0°鼻內(nèi)鏡下,用小圓刀在中鼻甲后端附著處前方約0.5 cm沿中鼻甲長(zhǎng)軸劃開(kāi)中鼻道黏膜,用帶吸引剝離子向后上側(cè)分離黏骨膜直到腭骨蝶突,低溫等離子刀電凝切除腭骨蝶突邊緣軟組織,分離并暴露篩嵴,磨除篩嵴,完全暴露蝶腭孔周?chē)?.0 cm 的范圍(圖2A)??梢钥吹阶缘窨状┏觥⒂傻駝?dòng)脈和PNN 組成的血管神經(jīng)束,術(shù)中盡量完整顯露穿出的血管神經(jīng)束及單獨(dú)骨管穿出的神經(jīng)束,并用顯微直角鉤針稍作分離,辨認(rèn)各PNN 分支及與之伴行的蝶腭動(dòng)脈分支(圖2B),利用低溫等離子刀逐一電凝后切斷,再電凝蝶腭孔血管神經(jīng)束斷端,防止斷端神經(jīng)再生,術(shù)中亦可考慮封堵蝶腭孔和單獨(dú)神經(jīng)穿出的骨管口(圖2C),同法行對(duì)側(cè)PNN 切斷術(shù)。術(shù)畢雙側(cè)中鼻道填塞明膠海綿及膨脹止血海綿,術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d,2 d 后取出鼻腔填塞物。
圖2 內(nèi)鏡下低溫等離子刀鼻后神經(jīng)切斷術(shù)Fig.2 Endoscopic low temperature plasma retronasal neurotomy
采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[1](visual analogue scale,VAS)對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體情況進(jìn)行評(píng)分;并對(duì)切斷≤2 分支和切斷>2 分支PNN 者的鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體情況進(jìn)行評(píng)分。0 分表示無(wú)癥狀,1~3分為輕度,4~7 分為中度,8~10 分為重度,分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后評(píng)分,評(píng)定手術(shù)療效:(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%,≥66%為顯效、26%~65%為有效、≤25%為無(wú)效[4]。
選用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)前鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體VAS 評(píng)分分別為(8.38±1.12)、(7.21±0.98)、(7.60±1.12)、(5.45±1.04)和(8.89±1.01)分;術(shù)后1年分別為(2.60±0.39)、(2.29±0.12)、(2.65±0.24)、(1.52±0.67)和(2.43±1.05)分,術(shù)前術(shù)后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1年鼻部癥狀總體VAS明顯下降。見(jiàn)表1。
切斷>2 分支者術(shù)后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體VAS 評(píng)分別為(3.84±1.03)、(3.58±1.09)、(4.98±1.47)、(4.24±0.56)和(8.06±0.26)分;切斷≤2分支者別為(4.42±1.02)、(4.42±0.67)、(5.36±0.98)、(5.42±1.14)和(10.08±1.32)分。兩組患者鼻塞和流涕評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者噴嚏、鼻癢和鼻部癥狀總體評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表1 患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻部各癥狀和總體VAS評(píng)分比較(n=25,分,±s)Table 1 Comparison of nasal symptoms and overall VAS scores before and 1 year after operation(n=25,score,±s)
表1 患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻部各癥狀和總體VAS評(píng)分比較(n=25,分,±s)Table 1 Comparison of nasal symptoms and overall VAS scores before and 1 year after operation(n=25,score,±s)
時(shí)間術(shù)前術(shù)后1年t值P值鼻塞8.38±1.12 2.60±0.39 24.37 0.000鼻癢7.21±0.98 2.29±0.12 24.92 0.000流涕7.60±1.12 2.65±0.24 21.61 0.000噴嚏5.45±1.04 1.52±0.67 15.83 0.000總體評(píng)分8.89±1.01 2.43±1.05 22.11 0.000
表2 切斷≤2分支和>2分支鼻部各癥狀及總體VAS評(píng)分比較(分,±s)Table 2 Comparison of each nasal symptoms and the total nasal VAS scores of patients with ≤2 and>2 branches were cut off(score,±s)
表2 切斷≤2分支和>2分支鼻部各癥狀及總體VAS評(píng)分比較(分,±s)Table 2 Comparison of each nasal symptoms and the total nasal VAS scores of patients with ≤2 and>2 branches were cut off(score,±s)
類(lèi)別切斷≤2分支(n=11)切斷>2分支(n=14)t值P值鼻塞4.42±1.02 3.84±1.03 1.41 0.173鼻癢4.42±0.67 3.58±1.09 3.28 0.001流涕5.36±0.98 4.98±1.47 0.77 0.446噴嚏5.42±1.14 4.24±0.56 3.32 0.004總體評(píng)分10.08±1.32 8.06±0.26 4.98 0.000
術(shù)后隨訪期間無(wú)眼干、少淚、鼻腔出血和上腭部麻木感等并發(fā)癥發(fā)生。
外科干預(yù)為AR的輔助治療方法之一,臨床醫(yī)師一直在嘗試將其作為補(bǔ)充手段來(lái)治療RAR。OKUBO等[5]在2017年發(fā)布的AR指南中提出,對(duì)于RAR患者可考慮使用PNN 切斷術(shù),該方法臨床有效性高,能在鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)操作,已在日本被廣泛應(yīng)用,但仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實(shí)。AR 的外科治療目標(biāo)包括[6]:降低鼻黏膜的高反應(yīng)性、改善鼻腔通氣功能和調(diào)節(jié)鼻黏膜對(duì)炎性刺激的反應(yīng)。我國(guó)的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1]也認(rèn)為,在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的前提下,可推薦AR患者行PNN切斷術(shù)。同時(shí),李松等[7]認(rèn)為,可通過(guò)使用VAS 和鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表等主觀評(píng)測(cè)工具,輔助病情分度和手術(shù)療效的評(píng)價(jià)。
PNN來(lái)源于蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維和上頜神經(jīng)感覺(jué)纖維,主要經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔。PNN切斷術(shù)可切斷分布到鼻腔的交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維,還可以阻斷部分分布到鼻腔的感覺(jué)神經(jīng)纖維,術(shù)后能減輕鼻黏膜的高反應(yīng)性和減少軸突反射[8],可從根本上抑制血管收縮、減少腺體分泌,進(jìn)而改善患者清水樣鼻涕、鼻塞等癥狀和減輕鼻黏膜炎性反應(yīng),抑制局部炎癥刺激。有研究[9]指出,PNN切斷術(shù)后鼻腔黏膜炎癥細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞)滲出明顯減少,表明PNN 切斷術(shù)后可減輕鼻黏膜對(duì)炎性刺激的反應(yīng),進(jìn)而改善患者鼻癢和噴嚏等鼻部癥狀,提高生活質(zhì)量。劉懷濤等[10]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí),PNN 切斷術(shù)可以明顯改善RAR 患者鼻塞、鼻癢、流涕和噴嚏等鼻部癥狀,術(shù)后1年患者鼻部總體癥狀VAS評(píng)分明顯降低。
PNN 出蝶腭孔后主干分出4~6 支,部分分支與蝶腭動(dòng)脈分支伴行,形成血管神經(jīng)束,分別進(jìn)入下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔和鼻咽等;另一部分獨(dú)立走行,主要向上分布于下鼻甲上部和中鼻甲,少部分細(xì)小分支走向下鼻甲后部及鼻咽部,還有一些神經(jīng)束單獨(dú)從骨管穿出[11]。本研究中,術(shù)者術(shù)中能夠準(zhǔn)確識(shí)別和解剖主要神經(jīng)分支,成功地切斷下鼻甲和中鼻甲兩個(gè)主要分支,并盡可能地切除更多的神經(jīng)分支,但在實(shí)際操作過(guò)程中,要準(zhǔn)確找到并完整切斷各分支仍有一定難度。本研究表明,切斷>2 分支組患者的鼻癢、噴嚏和鼻部癥狀總體評(píng)分明顯低于切斷≤2分支組,但兩組患者鼻塞和流涕評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然切斷>2分支有較好效果,但仍有待更深入的研究和臨床試驗(yàn)來(lái)確定:術(shù)中如何將這些神經(jīng)分支準(zhǔn)確找到并切斷、切除各分支是否對(duì)治療RAR 具有協(xié)同作用、術(shù)中將所有分支完全切斷還是僅切斷主要分支即可取得較滿(mǎn)意療效、術(shù)后如何阻止分支再生導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
PNN 切斷術(shù)中如何處理蝶腭動(dòng)脈和PNN 及其分支一直存在爭(zhēng)議[6]。黃賓等[9]認(rèn)為,應(yīng)將PNN 各分支從血管表面游離并切斷,術(shù)中妥善保護(hù)蝶腭動(dòng)脈及分支,部分神經(jīng)分支與血管表面的纖維結(jié)締組織粘連緊密不易分離者,術(shù)中應(yīng)盡量將蝶腭動(dòng)脈表面的非血管組織完全游離,使其“血管骨骼化”后再切除,以確保完全切斷PNN。劉懷濤等[10]認(rèn)為,將神經(jīng)血管束分離后直接用雙極電凝先凝固再切斷,不僅可保證術(shù)野清晰,還可避免分離神經(jīng)血管時(shí)因血管破裂出血而影響手術(shù)操作視野,增加術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,術(shù)者采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀血管神經(jīng)束切斷術(shù),鼻內(nèi)鏡具有操作簡(jiǎn)單、定位容易、術(shù)野清晰和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),低溫等離子具有邊切割邊止血和損傷小等優(yōu)勢(shì);術(shù)中使用低溫等離子刀切割PNN 走行區(qū)域黏膜,連同PNN 及伴隨血管一并切斷,手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單,術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥,取得了良好的短期療效,術(shù)后鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢等癥狀明顯緩解,長(zhǎng)期療效仍在觀察中。
綜上所述,鼻內(nèi)鏡低溫等離子刀PNN 切斷術(shù)是一種相對(duì)安全的手術(shù),術(shù)后鼻部癥狀改善明顯,短期療效確切,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。但仍需擴(kuò)大樣本量、更長(zhǎng)的隨訪期和更為客觀的方法來(lái)檢驗(yàn)這項(xiàng)技術(shù)的有效性。