李榮，黃留業(yè)

（青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院消化內(nèi)科，山東煙臺(tái)264000）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種由食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）神經(jīng)肌肉功能異常所致的動(dòng)力性疾病[1]。其特點(diǎn)是食管下段括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）不隨吞咽食物而松弛和食管部蠕動(dòng)缺失，導(dǎo)致食物通過受阻。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、未消化食物反流、呼吸系統(tǒng)癥狀（夜間咳嗽、反復(fù)誤吸和肺炎）、燒心和胸痛等[2]。尚無方法根治AC，目前以降低LES 壓力、改善食道流出梗阻感和緩解患者臨床癥狀為主，主要方法包括藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)[3]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）是一種通過內(nèi)鏡下隧道技術(shù)進(jìn)行黏膜下肌切開的新型微創(chuàng)技術(shù)，于2010年由日本學(xué)者INOUE 等首次報(bào)道，并驗(yàn)證了其在臨床中的短期安全性和有效性[4]。國內(nèi)外的臨床資料[5-9]表明，POEM 治療AC 效果可觀，約80.0%～100.0%的患者臨床癥狀可得到緩解，表明POEM是一種可行、有效且具有較高安全性的治療手段。經(jīng)過10年的發(fā)展，POEM 已成為AC 的首選治療方法[10]。隨著POEM 在臨床中的廣泛開展，POEM 的切口方式趨于多樣化，但具體手術(shù)方式的臨床療效尚不十分明確。本研究回顧性分析經(jīng)POEM 治療的AC 患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)不同開口方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2019年12月在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院診斷為AC并行POEM治療的55例患者作為研究對(duì)象，按照不同開口方法進(jìn)行分組，分為縱開口法組（n=29）和倒“T” 形開口法組（n=26）。縱開口法組中，男16 例，女13 例，年齡（48.90±14.51）歲，病程48（12，120）個(gè)月，2 例術(shù)前接受過電子內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療；倒“T”形開口法組中，男7例，女19例，年齡（49.19±11.94）歲，病程30（12，87）個(gè)月，4例術(shù)前接受過電子內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前完善食管測(cè)壓/高分辨率食管測(cè)壓（high resolution manometry，HRM）、胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查確診為AC[11]，賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分（Eckardt 評(píng)分）[12]＞3分者（表2）；②無嚴(yán)重心、肺疾病，凝血功能可，能耐受手術(shù)者；③告知獲益和風(fēng)險(xiǎn)，自愿于本院接受POEM治療，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化、食管下段賁門部炎癥嚴(yán)重、巨大潰瘍、食管靜脈曲張、胃食管腫瘤或腫瘤術(shù)后的患者；②患有嚴(yán)重心、腦血管及肺部疾病，或凝血功能異常，不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備抗凝和抗血小板藥物至少停用7 d；禁食48 h，禁水6 h；手術(shù)當(dāng)天靜推質(zhì)子泵抑制劑；術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗菌藥物（第二、三代頭孢菌素）；麻醉前，胃鏡下用生理鹽水沖洗并清理食管腔，保證食管及胃腔內(nèi)無食物殘留；無禁忌證者可予以靜脈或肌肉注射解痙藥。

1.2.2 手術(shù)器械Olympus 公司CLV-260 主機(jī)；胃鏡：Olympus 公司，型號(hào)：GIF-Q260J/GIF-HQ290/GIF-H260；附件：包括Dual 刀、三角刀、電凝鉗、透明帽、內(nèi)鏡下注射針和止血夾等。

表2 賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分（Eckardt評(píng)分）Table 2 Clinical symptom scoring system for achalasia of cardia(Eckardt score)

1.2.3 操作流程以本院POEM治療經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專家共識(shí)[13]為基礎(chǔ)，調(diào)整后制定手術(shù)步驟：①手術(shù)準(zhǔn)備：氣管插管，全身麻醉，患者取仰臥右肩抬高位，行心電血氧監(jiān)護(hù)；②黏膜切開：通常在EGJ 以上的8.0～10.0 cm 處的食管后壁黏膜下注射水墊將黏膜抬舉，用Dual 刀將黏膜沿食管長軸方向縱向切開1.8～2.0 cm，或先橫切0.5～0.8 cm，再在橫開口肛側(cè)緣縱切1.0 cm[14]，使隧道開口像一個(gè)倒寫的字母“T”；③建立隧道：于內(nèi)鏡前端套透明帽，經(jīng)隧道開口將內(nèi)鏡置入至食管黏膜下層，使用三角刀從口側(cè)至肛側(cè)自上而下分離黏膜層與固有肌層，建立黏膜下隧道直至賁門下2.0～3.0 cm，過程中對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血等處理；④環(huán)形肌切開：于EGJ上方6.0 cm處縱行切開食管環(huán)形肌直至EGJ 下方2.0 cm 處，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，用生理鹽水沖洗隧道，并將食管腔內(nèi)及隧道內(nèi)的液體吸凈，再退鏡至食管腔，觀察黏膜層是否完整及內(nèi)鏡是否可順利通過賁門；⑤封閉隧道：使用多枚鈦夾從肛側(cè)至口側(cè)由遠(yuǎn)而近逐步夾閉隧道口后退鏡[15]。見附圖。

附圖 POEM手術(shù)操作流程Attached fig.POEM operation procedure

1.2.4 術(shù)后處理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，行床頭胸、腹部平片檢查，術(shù)后3、24和72 h復(fù)查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）。禁飲食72 h 后行泛影葡胺食管造影，無造影劑外溢征象后給予過渡飲食（清淡流質(zhì)飲食3 d，流質(zhì)飲食1周，半流質(zhì)飲食2周，非刺激性飲食1 個(gè)月），根據(jù)患者情況進(jìn)行營養(yǎng)支持。術(shù)后常規(guī)用抗菌藥物3 d（第二、三代頭孢菌素），根據(jù)血常規(guī)和CRP 結(jié)果酌情延長或更換藥物。靜推質(zhì)子泵抑制劑3 d，第4 天改為口服，并加用胃動(dòng)力藥。

1.3 出院與隨訪

無并發(fā)癥的患者術(shù)后住院1周可出院，有并發(fā)癥的患者適當(dāng)延長出院時(shí)間。出院后第3 個(gè)月復(fù)查胃鏡、食管鋇餐和HRM，并監(jiān)測(cè)24 h pH 值，采用Eckardt評(píng)分評(píng)估患者癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)

①Eckardt評(píng)分：包括術(shù)前和術(shù)后1周；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口和手術(shù)并發(fā)癥（POEM術(shù)中術(shù)后短期并發(fā)癥包括：出血、發(fā)熱、皮下積氣、氣腹、胸腔積液、縱隔炎、穿孔和消化道瘺等；POEM遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為胃食管反流?。?。

1.5 療效評(píng)估

①臨床癥狀是否緩解；②Eckardt 評(píng)分：術(shù)后Eckardt 評(píng)分≤3 分考慮癥狀緩解或治療成功；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Eckardt評(píng)分≥4分考慮治療失敗；術(shù)后6個(gè)月以上Eckardt 評(píng)分≥4 分，同時(shí)經(jīng)HRM、胃鏡和上消化道鋇餐造影等檢查明確提示復(fù)發(fā)[16]；③術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四方位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55 例患者全部成功實(shí)施POEM，癥狀緩解率為98.2%（54/55）。術(shù)后平均隨訪（10.67±2.80）d，Eckardt 評(píng)分由術(shù)前的4（4，5）分降至術(shù)后的2（2，2）分，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。17 例（30.9%）患者發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥?？v開口法組13例（44.8%）。其中，氣體相關(guān)并發(fā)癥10 例（34.5%），發(fā)熱（體溫＞38.0℃）2 例，劇烈胸腹部疼痛2 例，術(shù)中胃底黏膜裂傷出血和消化道穿孔1 例。倒“T”形開口法組4 例（15.4%），其中，氣體相關(guān)并發(fā)癥2 例（7.7%），發(fā)熱（體溫＞38.0℃）1例，術(shù)后出血1例。有患者存在1種以上并發(fā)癥，以上并發(fā)癥經(jīng)術(shù)中及時(shí)處理和后續(xù)內(nèi)科保守治療后均好轉(zhuǎn)。縱開口法組的氣體相關(guān)并發(fā)癥及總體并發(fā)癥發(fā)生率與倒“T”形開口法組比較（34.5%和7.7%、44.8%和15.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。縱切口組有1 例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。見表3。

表3 兩組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of the clinical data between the two groups

3 討論

AC 的病因仍未十分明確。有研究[17]認(rèn)為，其發(fā)生可能與免疫、遺傳、感染和某些炎癥因子有關(guān)。AC 的治療仍停留在改善患者臨床癥狀層面，以往以藥物、內(nèi)鏡治療（肉毒素注射、球囊擴(kuò)張和支架植入）和外科Heller手術(shù)為主，藥物和內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期療效差，且易復(fù)發(fā)，Heller 術(shù)療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且恢復(fù)慢，術(shù)后易發(fā)生胃食管反流[2]。POEM 是經(jīng)人體自然腔道將賁門周圍食管肌層切開，以解除LES高壓所導(dǎo)致的梗阻，不僅解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療后易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，而且避免了外科手術(shù)所帶來的開放性損傷，還可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。此外，POEM還保留了食管黏膜的完整性，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、適用范圍廣和年齡限制小等優(yōu)勢(shì)[18]。

3.1 倒“T”形開口較縱開口的優(yōu)勢(shì)

縱開口進(jìn)鏡方向平行于切口，隧道開口緊密包繞內(nèi)鏡，隧道內(nèi)氣體壓力相對(duì)較高，易通過肌間隙外

溢，從而增加氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。因?yàn)榈埂癟”形開口是橫向開口，使其呈輕度外展的構(gòu)造，開口與鏡身之間留有空間，利于氣體和液體排出，從而降低隧道內(nèi)的壓力，在一定程度上降低了縱隔積氣和氣腹等的發(fā)生概率?？v開口切口長且張力大，封閉時(shí)所需鈦夾相對(duì)較多；而倒“T”形開口不僅橫向跨度較小，縱行長度也較縱開口小，易于封閉和避免術(shù)后感染。

3.2 POEM術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 POEM 術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥WERNER 等[19]研究顯示，POEM 術(shù)后氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率67.2%，黏膜損傷的發(fā)生率10.0%，嚴(yán)重出血發(fā)生率9.5%，發(fā)熱發(fā)生率3.3%，介入后疼痛發(fā)生率79.7%。

3.2.2 氣體相關(guān)并發(fā)癥為保證足夠手術(shù)視野，建立隧道過程中需全程持續(xù)注入CO2氣體，會(huì)導(dǎo)致較高的氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，氣體并發(fā)癥（如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸和氣腹等）為：術(shù)前影像學(xué)檢查未見異常胸腹和皮下等游離氣體，術(shù)后復(fù)查顯示胸腹和皮下等非單一部位少量游離氣體，或患者出現(xiàn)手術(shù)導(dǎo)致的氣體相關(guān)不適。本研究中，氣體相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為21.8%，其中縱開口法組34.5%，倒“T”形開口法組7.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證明了倒“T”形開口法的優(yōu)越性。大多氣體相關(guān)并發(fā)癥較輕且無明顯臨床癥狀，因CO2可自行吸收，無需特殊處理，積氣量較大時(shí)需及時(shí)行穿刺引流。

3.2.3 黏膜損傷本研究中，縱開口法組有1例出現(xiàn)術(shù)中胃底黏膜裂傷，及時(shí)行鈦夾止血，術(shù)后仍陣發(fā)腹痛，行腹部CT 示腹腔大量游離氣體，提示消化道穿孔，給予禁飲食和抗生素抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)。另有研究報(bào)道[20]，纖維蛋白膠封閉創(chuàng)口具有良好療效。

3.2.4 出血確定出血點(diǎn)后可采用內(nèi)鏡下電凝止血或止血夾夾閉等。本研究中，倒“T”形開口法組有1例發(fā)生術(shù)后出血，表現(xiàn)為術(shù)后2 d 咽痛和咳暗紅色血痰，給予禁飲食和抗生素抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于有凝血功能異常及行抗血小板或抗凝治療的患者，要嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、心動(dòng)過速和（或）低血壓等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意是否為消化道出血，根據(jù)患者生命體征及臨床癥狀及時(shí)行急診內(nèi)鏡下探查止血或壓迫止血，對(duì)于內(nèi)科保守治療無效的患者，需盡早考慮外科介入治療。

3.2.5 感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫＞38.0℃）。本研究中，發(fā)熱發(fā)生率為5.5%（3/55），其中縱開口法組2 例，倒“T”形開口法組1 例，均經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。因消化道有大量的定植菌，易引起機(jī)會(huì)性感染，所以術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、注意食管及胃腔清潔和術(shù)后抗感染治療尤為重要，可避免菌血癥及毒血癥。

3.3 治療有效率

本研究中，55 例AC 患者經(jīng)POEM 治療后癥狀緩解率為98.2%（54/55），與文獻(xiàn)[5-9]報(bào)道一致。其中17例（30.9%）患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。據(jù)國外文獻(xiàn)[21]報(bào)道，POEM 術(shù)后AC 復(fù)發(fā)率約為20.0%。本研究有1 例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，但因本研究隨訪時(shí)間較短，無法評(píng)價(jià)不同開口類型與POEM術(shù)后長期預(yù)后的關(guān)系，仍需大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)來分析，并進(jìn)行長期隨訪研究來佐證。

綜上所述，倒“T”形開口法POEM 不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，還能降低術(shù)中和術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率。