熊鑫，何素玉，徐菲，曹麗鵬，荊曉娟，何蓮芬，王寒梅，劉天宇，賈映東

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州遵義563000；2.遂寧市中心醫(yī)院消化中心，四川遂寧629000）

食管上段胃黏膜異位（heterotopic gastric mucosa of upper esophagus，HGMUE）是指胃黏膜出現(xiàn)在食管上段，內(nèi)鏡白光下異位黏膜可呈現(xiàn)為島狀或片狀紅斑樣改變。因HGMUE多位于頸段食管，臨近食管上括約肌，也被稱為入口補(bǔ)片或食管入口斑（cervical inlet patch，CIP）[1-2]。臨床上，HGMUE 可有相關(guān)癥狀也可無(wú)任何表現(xiàn)。既往研究[3-4]認(rèn)為，HGMUE 臨床少見(jiàn)，內(nèi)鏡下檢出率較低，約為0.18%～14.00%，無(wú)特殊臨床意義。然而，隨著研究者們對(duì)HGMUE認(rèn)識(shí)的提高和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，HGMUE 的檢出率逐漸增加[5]。有研究[6-7]報(bào)道，HGMUE 可與很多疾病并存，包括糜爛性胃炎、胃食管反流病和消化性潰瘍等。HGMUE 本身癌變的概率極低[8-9]，其與上消化道腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性鮮有報(bào)道。筆者前期的臨床觀察中，不僅發(fā)現(xiàn)HGMUE 常與胃食管反流病和消化性潰瘍等酸相關(guān)疾病并存，也發(fā)現(xiàn)部分上消化道腫瘤尤其是食管癌及胃癌與HGMUE 合并存在。為了解該病的內(nèi)鏡下檢出率及內(nèi)鏡下合并癥，進(jìn)一步明確其臨床意義，筆者進(jìn)行了臨床回顧性研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2020年6月于遂寧市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受電子食管胃鏡檢查且診斷為HGMUE的患者作為研究對(duì)象。其中，男277例，年齡15～75歲，平均（46.5±12.8）歲，女98例，年齡16～70歲，平均（46.5±11.1）歲。男女比例為2.8∶1.0。

1.2 方法

回顧性分析所選研究對(duì)象的電子食管胃鏡下表現(xiàn)（設(shè)備型號(hào)為Olympus CV-260和CV-290）。術(shù)前禁食6～8 h，患者取左側(cè)臥位，松開(kāi)領(lǐng)扣、褲帶，雙下肢屈曲，咬緊牙墊；術(shù)者面對(duì)患者，直視下操作，按照循腔進(jìn)鏡的原則，依次自口腔、咽喉、食管、賁門(mén)、胃體、胃竇直至幽門(mén)，進(jìn)入十二指腸球內(nèi)至十二指腸降部觀察，注氣應(yīng)適量，必要時(shí)將過(guò)多氣體吸出；在退鏡過(guò)程中，按照上、下、左、右方向依次仔細(xì)觀察十二指腸降部、球部及胃內(nèi)各部（胃竇、胃角、胃體、胃底和賁門(mén)），對(duì)胃底及賁門(mén)部應(yīng)采用高位翻轉(zhuǎn)和正面觀察；胃鏡退出賁門(mén)前應(yīng)吸出胃內(nèi)氣體，然后退入食管觀察，直至全部退出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下HGMUE檢出率

在51 326例接受胃鏡檢查的患者中，行普通胃鏡檢查者19 318 例，無(wú)痛胃鏡檢查者32 008 例，375 例診斷為HGMUE，檢出率為0.73%。375例中，普通胃鏡檢出110 例，檢出率為0.57%；無(wú)痛胃鏡檢出265例，檢出率為0.83%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.10，P＜0.01）。2019年1月－2019年12月行胃鏡檢查37 145 例（普通胃鏡11 818 例，無(wú)痛胃鏡25 327 例），檢出229 例，其中普通胃鏡65 例，檢出率為0.55%，無(wú)痛胃鏡164 例，檢出率為0.64%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05），總體檢出率為0.62%。2020年1月－2020年6月行胃鏡檢查14 181例（普通胃鏡7 500例，無(wú)痛胃鏡6 681例），檢出146 例，其中，普通胃鏡45 例，檢出率為0.60%；無(wú)痛胃鏡101 例，檢出率為1.51%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.83，P＜0.05），總體檢出率為1.03%。159 例行病理活檢，其中155 例（97.48%）為異位胃黏膜、4例（2.52%）為食管鱗狀上皮組織。

2.2 HGMUE內(nèi)鏡下特點(diǎn)

2.2.1 胃鏡下特點(diǎn)HGMUE 內(nèi)鏡下位于距門(mén)齒15.0～21.0 cm 處，直徑0.5～2.0 cm，外觀呈玫瑰色-橘紅色的天鵝絨狀改變，邊界清晰，多呈圓形或橢圓形。病灶處顏色發(fā)紅，與周邊呈現(xiàn)灰白色的正常食管黏膜形成鮮明對(duì)比。見(jiàn)圖1。

圖1 HGMUE不同胃鏡下表現(xiàn)Fig.1 HGMUE manifestations under different gastroscopic techniques

2.2.2 內(nèi)鏡下分型內(nèi)鏡下分型包括：平坦型358例（95.46%）、凹陷型14 例（3.74%）和隆起型3 例（0.80%）。部分病灶可呈長(zhǎng)條狀，其長(zhǎng)軸與食管長(zhǎng)軸平行，可超過(guò)2.0 cm。見(jiàn)圖2。

2.2.3 病灶類型病灶可單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)者266例（70.93%），多發(fā)者109例（29.07%），其中對(duì)吻病灶者69例（18.40%）。見(jiàn)圖3。

2.3 HGMUE病理學(xué)表現(xiàn)

活檢組織鏡下均見(jiàn)到有單層柱狀皮覆蓋的胃黏膜，其下方有腺體組織及壁細(xì)胞，部分呈鱗狀上皮與柱狀上皮混雜。見(jiàn)圖4。

2.4 HGMUE內(nèi)鏡下合并癥

①內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病75例（20.00%）：包括反流性食管炎44 例（11.73%）、Barrett 食管26 例（6.93%）和兩者合并存在5例（1.13%）；②糜爛性胃炎56 例（14.93%）；③息肉54 例（14.40%）：包括胃息肉47 例（12.53%）和十二指腸球部息肉7 例（1.87%）；④消化性潰瘍42 例（11.20%）：包括十二指腸球部潰瘍21 例（5.60%）、胃潰瘍17 例（4.53%）和兩者合并存在4 例（1.07%）；⑤惡性腫瘤9 例（2.40%）：包括胃癌3 例（0.80%）和食管癌6 例（1.60%）；⑥無(wú)合并癥的HGMUE 139例（37.06%）。

2.5 內(nèi)鏡診斷的所有疾病中HGMUE的發(fā)病率

①內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病3 378 例（HGMUE 75 例，2.22%）： 包括反流性食管炎2 365 例（HGMUE 44 例，1.86%）、Barrett 食管782 例（HGMUE 26 例，3.32%）和兩者合并存在231 例（HGMUE 5 例，2.16%）；②糜爛性胃炎6 259 例（HGMUE 56 例，0.89%）；③息肉4 985 例（HGMUE 54例，1.08%）：包括胃息肉4 653例（HGMUE 47例，1.01%）和十二指腸球部息肉332 例（HGMUE 7 例，2.11%）；④消化性潰瘍4 290 例（HGMUE 42 例，0.98%）：包括十二指腸球部潰瘍748 例（HGMUE 21例，2.81%）、胃潰瘍3 352 例（HGMUE 17 例，0.51%）和兩者合并存在190 例（HGMUE 4 例，2.11%）； ⑤惡性腫瘤1 116 例（HGMUE 9 例，0.81%）：包括胃癌484 例（HGMUE 3 例，0.62%）和食管癌632例（HGMUE 6例，0.95%）。

圖2 HGMUE內(nèi)鏡下分型Fig.2 The endoscopic classification of HGMUE

圖3 HGMUE對(duì)吻型病變不同胃鏡下表現(xiàn)Fig.3 Manifestations of kissing lesions in HGMUE under different gastroscopic techniques

圖4 HGMUE病理學(xué)表現(xiàn)Fig.4 The pathological manifestations of HGMUE

3 討論

既往關(guān)于HGMUE的研究報(bào)道較為少見(jiàn)。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)HGMUE 認(rèn)識(shí)的提高和內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展，HGMUE逐步得到關(guān)注。

3.1 HGMUE的檢出率

HGMUE 檢出率與是否行無(wú)痛胃鏡及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病變的認(rèn)識(shí)度密切相關(guān)。HGMUE 診斷的主要依據(jù)為：胃鏡檢查時(shí)可在食管入口處見(jiàn)到片狀、界限清楚的紅色黏膜斑，病理活檢證實(shí)為胃黏膜柱狀上皮。本研究有375 例HGMUE 患者，普通胃鏡檢出率為0.57%，明顯低于無(wú)痛胃鏡的0.83%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這可能與普通胃鏡檢查時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐等反應(yīng)影響食管入口處的觀察密切相關(guān)。但即便有無(wú)痛胃鏡檢查，如果檢查醫(yī)師對(duì)HGMUE 沒(méi)有足夠的關(guān)注和了解，也容易造成漏診，這也可能是筆者2019年使用了普通胃鏡和無(wú)痛胃鏡兩種方法檢查但檢出率無(wú)差異的原因。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，HGMUE 的檢出率隨檢查醫(yī)師對(duì)HGMUE 關(guān)注度的增加而提高，2019年1月－2019年12月檢出率為0.62%，2020年1月－2019年6月檢出率為1.03%，總體檢出率為0.73%，本院自2019年底開(kāi)始進(jìn)行HGMUE 前瞻性相關(guān)研究，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)HGMUE 的認(rèn)識(shí)及關(guān)注度也逐步提高，因而檢出率上升。本結(jié)果與既往文獻(xiàn)[1]報(bào)道一致。PEITZ 等[3]指出，回顧性相關(guān)研究報(bào)道，檢出率為0.18%～1.60%，但前瞻性相關(guān)研究中檢出率可高達(dá)1.00%～14.00%。有文獻(xiàn)[4-5，10-11]報(bào)道，HGMUE 檢出率與內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)HGUME 的認(rèn)識(shí)與關(guān)注程度、醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)、是否實(shí)施無(wú)痛胃鏡和檢查設(shè)備精密度密切相關(guān)。

3.2 HGMUE的發(fā)病機(jī)制

HGMUE 的發(fā)生機(jī)制尚不明確。有研究[12]認(rèn)為，HGMUE 是食管柱狀胚胎內(nèi)膜的殘余，也有研究[4]認(rèn)為，HGMUE 可能與Barrett 食管的發(fā)病機(jī)制相似，即與反流物質(zhì)刺激有關(guān)。有文獻(xiàn)[7]指出，HGMUE 可合并多種疾病，包括反流性食管炎、Barrett食管、慢性胃炎、食管癌、幽門(mén)螺旋桿菌感染、消化性潰瘍、胃息肉和十二指腸息肉等。本研究發(fā)現(xiàn)，HGMUE 常合并酸相關(guān)疾病，尤其是內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病占比較高，達(dá)到20.00%（75 例），其中反流性食管炎44例，Barrett 食管26 例，兩者合并存在5 例，這與CHEN 等[13]報(bào)道的結(jié)果一致。ROSZTóCZY[6]等報(bào)道，69.00%的HGMUE患者合并胃食管反流病，其中包括內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病和非糜爛性胃食管反流病。筆者認(rèn)為，ROSZTóCZY等[6]研究中HGMUE檢出率之所以較高，與研究納入了非糜爛性胃食管反流病患者相關(guān)，這也進(jìn)一步提示HGMUE與胃食管反流病有密切聯(lián)系。MOKROWIECKA等[12]指出，在8.00%的胃食管反流病患者中存在HER2/neu 表達(dá)，15.00%的Barrett 食管患者中存在HER2/neu 表達(dá)，進(jìn)一步提示了HGMUE的發(fā)生與反流物質(zhì)刺激相關(guān)。

本研究也發(fā)現(xiàn)，HGMUE 患者中有42 例（11.20%）合并消化性潰瘍，其中十二指腸球部潰瘍21 例（5.60%）、胃潰瘍17 例（4.53%）、兩者合并存在4 例（1.07%），與MACONI 等[7]報(bào)道一致。進(jìn)一步證實(shí)了HGMUE與酸相關(guān)疾病密切有關(guān)。

3.3 HGMUE合并消化道腫瘤

HGMUE 常合并上消化道腫瘤，以食管癌較為常見(jiàn)。HGMUE 本身發(fā)生異型增生及癌變的概率較小。CARRIE 等[14]在1950年發(fā)現(xiàn)了世界第1 例由HGMUE發(fā)展而來(lái)的食管腺癌。此后，陸續(xù)有HGMUE癌變的個(gè)案報(bào)道，至今已有47例HGMUE相關(guān)的食管腺癌病例報(bào)道，估計(jì)HGMUE 的癌變發(fā)生率為0.00%～1.56%[10]。本研究375 例HGMUE 患者中，9 例（2.40%）合并惡性腫瘤，包括3 例胃癌和6 例食管癌。筆者推測(cè)，HGMUE 可能是食管癌及胃癌的預(yù)警因子之一。

3.4 HGMUE的相關(guān)合并癥

通過(guò)進(jìn)一步對(duì)HGMUE常見(jiàn)內(nèi)鏡下合并癥匯總分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下診斷為陽(yáng)性的胃食管反流病最易并發(fā)HGMUE，尤其是Barrett 食管。本研究顯示，Barrett食管患者中HGMUE 的發(fā)病率為3.32%，這與PEITZ等[3]報(bào)道一致。兩者在一定程度上可能均與胚胎發(fā)育殘留或酸反流刺激相關(guān)。本研究中，十二指腸球部疾病發(fā)病率次于Barrett 食管，包括十二指腸球部潰瘍（2.81%）及十二指腸球部息肉（2.11%）。但目前相關(guān)報(bào)道較少，仍需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)HGMUE與十二指腸球部潰瘍及十二指腸球部息肉的相關(guān)性。

3.5 本文的局限性

沒(méi)有對(duì)HGMUE進(jìn)行常規(guī)活檢。筆者于2019年底進(jìn)行HGMUE 的相關(guān)研究，但是從2020年1月才開(kāi)始常規(guī)進(jìn)行組織病理活檢，結(jié)果顯示，97.48%（155/159）為異位胃黏膜，2.52%（4/159）為食管鱗狀上皮組織，可能與活檢取材位置欠佳相關(guān)。本研究HGMUE 內(nèi)鏡檢出率與病檢符合率較高，筆者推測(cè)2019年內(nèi)鏡診斷為HGMUE的患者其病理診斷情況也應(yīng)符合，研究結(jié)果基本保持一致。但仍需在隨后的研究中納入完全經(jīng)病理證實(shí)的HGMUE 患者進(jìn)一步探討。

綜上所述，HGMUE 內(nèi)鏡下檢出率與內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)識(shí)及關(guān)注程度相關(guān)。HGMUE 患者常合并內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病及消化性潰瘍。雖然HGMUE本身癌變的發(fā)生率低，但合并存在上消化道腫瘤的占比高，可能是食管癌及胃癌的預(yù)警因子之一。但本研究樣本量較少，仍需大樣本、多中心和前瞻性的研究進(jìn)一步佐證。