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        食管上段胃黏膜異位內(nèi)鏡下合并癥的研究*

        2021-05-10 09:30:38熊鑫何素玉徐菲曹麗鵬荊曉娟何蓮芬王寒梅劉天宇賈映東
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2021年4期
        關(guān)鍵詞:研究

        熊鑫,何素玉,徐菲,曹麗鵬,荊曉娟,何蓮芬,王寒梅,劉天宇,賈映東

        (1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州遵義563000;2.遂寧市中心醫(yī)院消化中心,四川遂寧629000)

        食管上段胃黏膜異位(heterotopic gastric mucosa of upper esophagus,HGMUE)是指胃黏膜出現(xiàn)在食管上段,內(nèi)鏡白光下異位黏膜可呈現(xiàn)為島狀或片狀紅斑樣改變。因HGMUE多位于頸段食管,臨近食管上括約肌,也被稱為入口補(bǔ)片或食管入口斑(cervical inlet patch,CIP)[1-2]。臨床上,HGMUE 可有相關(guān)癥狀也可無(wú)任何表現(xiàn)。既往研究[3-4]認(rèn)為,HGMUE 臨床少見(jiàn),內(nèi)鏡下檢出率較低,約為0.18%~14.00%,無(wú)特殊臨床意義。然而,隨著研究者們對(duì)HGMUE認(rèn)識(shí)的提高和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,HGMUE 的檢出率逐漸增加[5]。有研究[6-7]報(bào)道,HGMUE 可與很多疾病并存,包括糜爛性胃炎、胃食管反流病和消化性潰瘍等。HGMUE 本身癌變的概率極低[8-9],其與上消化道腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性鮮有報(bào)道。筆者前期的臨床觀察中,不僅發(fā)現(xiàn)HGMUE 常與胃食管反流病和消化性潰瘍等酸相關(guān)疾病并存,也發(fā)現(xiàn)部分上消化道腫瘤尤其是食管癌及胃癌與HGMUE 合并存在。為了解該病的內(nèi)鏡下檢出率及內(nèi)鏡下合并癥,進(jìn)一步明確其臨床意義,筆者進(jìn)行了臨床回顧性研究?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年1月-2020年6月于遂寧市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受電子食管胃鏡檢查且診斷為HGMUE的患者作為研究對(duì)象。其中,男277例,年齡15~75歲,平均(46.5±12.8)歲,女98例,年齡16~70歲,平均(46.5±11.1)歲。男女比例為2.8∶1.0。

        1.2 方法

        回顧性分析所選研究對(duì)象的電子食管胃鏡下表現(xiàn)(設(shè)備型號(hào)為Olympus CV-260和CV-290)。術(shù)前禁食6~8 h,患者取左側(cè)臥位,松開(kāi)領(lǐng)扣、褲帶,雙下肢屈曲,咬緊牙墊;術(shù)者面對(duì)患者,直視下操作,按照循腔進(jìn)鏡的原則,依次自口腔、咽喉、食管、賁門(mén)、胃體、胃竇直至幽門(mén),進(jìn)入十二指腸球內(nèi)至十二指腸降部觀察,注氣應(yīng)適量,必要時(shí)將過(guò)多氣體吸出;在退鏡過(guò)程中,按照上、下、左、右方向依次仔細(xì)觀察十二指腸降部、球部及胃內(nèi)各部(胃竇、胃角、胃體、胃底和賁門(mén)),對(duì)胃底及賁門(mén)部應(yīng)采用高位翻轉(zhuǎn)和正面觀察;胃鏡退出賁門(mén)前應(yīng)吸出胃內(nèi)氣體,然后退入食管觀察,直至全部退出。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例或百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 胃鏡下HGMUE檢出率

        在51 326例接受胃鏡檢查的患者中,行普通胃鏡檢查者19 318 例,無(wú)痛胃鏡檢查者32 008 例,375 例診斷為HGMUE,檢出率為0.73%。375例中,普通胃鏡檢出110 例,檢出率為0.57%;無(wú)痛胃鏡檢出265例,檢出率為0.83%,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.10,P<0.01)。2019年1月-2019年12月行胃鏡檢查37 145 例(普通胃鏡11 818 例,無(wú)痛胃鏡25 327 例),檢出229 例,其中普通胃鏡65 例,檢出率為0.55%,無(wú)痛胃鏡164 例,檢出率為0.64%,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03,P>0.05),總體檢出率為0.62%。2020年1月-2020年6月行胃鏡檢查14 181例(普通胃鏡7 500例,無(wú)痛胃鏡6 681例),檢出146 例,其中,普通胃鏡45 例,檢出率為0.60%;無(wú)痛胃鏡101 例,檢出率為1.51%,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.83,P<0.05),總體檢出率為1.03%。159 例行病理活檢,其中155 例(97.48%)為異位胃黏膜、4例(2.52%)為食管鱗狀上皮組織。

        2.2 HGMUE內(nèi)鏡下特點(diǎn)

        2.2.1 胃鏡下特點(diǎn)HGMUE 內(nèi)鏡下位于距門(mén)齒15.0~21.0 cm 處,直徑0.5~2.0 cm,外觀呈玫瑰色-橘紅色的天鵝絨狀改變,邊界清晰,多呈圓形或橢圓形。病灶處顏色發(fā)紅,與周邊呈現(xiàn)灰白色的正常食管黏膜形成鮮明對(duì)比。見(jiàn)圖1。

        圖1 HGMUE不同胃鏡下表現(xiàn)Fig.1 HGMUE manifestations under different gastroscopic techniques

        2.2.2 內(nèi)鏡下分型內(nèi)鏡下分型包括:平坦型358例(95.46%)、凹陷型14 例(3.74%)和隆起型3 例(0.80%)。部分病灶可呈長(zhǎng)條狀,其長(zhǎng)軸與食管長(zhǎng)軸平行,可超過(guò)2.0 cm。見(jiàn)圖2。

        2.2.3 病灶類型病灶可單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)者266例(70.93%),多發(fā)者109例(29.07%),其中對(duì)吻病灶者69例(18.40%)。見(jiàn)圖3。

        2.3 HGMUE病理學(xué)表現(xiàn)

        活檢組織鏡下均見(jiàn)到有單層柱狀皮覆蓋的胃黏膜,其下方有腺體組織及壁細(xì)胞,部分呈鱗狀上皮與柱狀上皮混雜。見(jiàn)圖4。

        2.4 HGMUE內(nèi)鏡下合并癥

        ①內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病75例(20.00%):包括反流性食管炎44 例(11.73%)、Barrett 食管26 例(6.93%)和兩者合并存在5例(1.13%);②糜爛性胃炎56 例(14.93%);③息肉54 例(14.40%):包括胃息肉47 例(12.53%)和十二指腸球部息肉7 例(1.87%);④消化性潰瘍42 例(11.20%):包括十二指腸球部潰瘍21 例(5.60%)、胃潰瘍17 例(4.53%)和兩者合并存在4 例(1.07%);⑤惡性腫瘤9 例(2.40%):包括胃癌3 例(0.80%)和食管癌6 例(1.60%);⑥無(wú)合并癥的HGMUE 139例(37.06%)。

        2.5 內(nèi)鏡診斷的所有疾病中HGMUE的發(fā)病率

        ①內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病3 378 例(HGMUE 75 例,2.22%): 包括反流性食管炎2 365 例(HGMUE 44 例,1.86%)、Barrett 食管782 例(HGMUE 26 例,3.32%)和兩者合并存在231 例(HGMUE 5 例,2.16%);②糜爛性胃炎6 259 例(HGMUE 56 例,0.89%);③息肉4 985 例(HGMUE 54例,1.08%):包括胃息肉4 653例(HGMUE 47例,1.01%)和十二指腸球部息肉332 例(HGMUE 7 例,2.11%);④消化性潰瘍4 290 例(HGMUE 42 例,0.98%):包括十二指腸球部潰瘍748 例(HGMUE 21例,2.81%)、胃潰瘍3 352 例(HGMUE 17 例,0.51%)和兩者合并存在190 例(HGMUE 4 例,2.11%); ⑤惡性腫瘤1 116 例(HGMUE 9 例,0.81%):包括胃癌484 例(HGMUE 3 例,0.62%)和食管癌632例(HGMUE 6例,0.95%)。

        圖2 HGMUE內(nèi)鏡下分型Fig.2 The endoscopic classification of HGMUE

        圖3 HGMUE對(duì)吻型病變不同胃鏡下表現(xiàn)Fig.3 Manifestations of kissing lesions in HGMUE under different gastroscopic techniques

        圖4 HGMUE病理學(xué)表現(xiàn)Fig.4 The pathological manifestations of HGMUE

        3 討論

        既往關(guān)于HGMUE的研究報(bào)道較為少見(jiàn)。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)HGMUE 認(rèn)識(shí)的提高和內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展,HGMUE逐步得到關(guān)注。

        3.1 HGMUE的檢出率

        HGMUE 檢出率與是否行無(wú)痛胃鏡及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病變的認(rèn)識(shí)度密切相關(guān)。HGMUE 診斷的主要依據(jù)為:胃鏡檢查時(shí)可在食管入口處見(jiàn)到片狀、界限清楚的紅色黏膜斑,病理活檢證實(shí)為胃黏膜柱狀上皮。本研究有375 例HGMUE 患者,普通胃鏡檢出率為0.57%,明顯低于無(wú)痛胃鏡的0.83%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),這可能與普通胃鏡檢查時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐等反應(yīng)影響食管入口處的觀察密切相關(guān)。但即便有無(wú)痛胃鏡檢查,如果檢查醫(yī)師對(duì)HGMUE 沒(méi)有足夠的關(guān)注和了解,也容易造成漏診,這也可能是筆者2019年使用了普通胃鏡和無(wú)痛胃鏡兩種方法檢查但檢出率無(wú)差異的原因。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),HGMUE 的檢出率隨檢查醫(yī)師對(duì)HGMUE 關(guān)注度的增加而提高,2019年1月-2019年12月檢出率為0.62%,2020年1月-2019年6月檢出率為1.03%,總體檢出率為0.73%,本院自2019年底開(kāi)始進(jìn)行HGMUE 前瞻性相關(guān)研究,內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)HGMUE 的認(rèn)識(shí)及關(guān)注度也逐步提高,因而檢出率上升。本結(jié)果與既往文獻(xiàn)[1]報(bào)道一致。PEITZ 等[3]指出,回顧性相關(guān)研究報(bào)道,檢出率為0.18%~1.60%,但前瞻性相關(guān)研究中檢出率可高達(dá)1.00%~14.00%。有文獻(xiàn)[4-5,10-11]報(bào)道,HGMUE 檢出率與內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)HGUME 的認(rèn)識(shí)與關(guān)注程度、醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)、是否實(shí)施無(wú)痛胃鏡和檢查設(shè)備精密度密切相關(guān)。

        3.2 HGMUE的發(fā)病機(jī)制

        HGMUE 的發(fā)生機(jī)制尚不明確。有研究[12]認(rèn)為,HGMUE 是食管柱狀胚胎內(nèi)膜的殘余,也有研究[4]認(rèn)為,HGMUE 可能與Barrett 食管的發(fā)病機(jī)制相似,即與反流物質(zhì)刺激有關(guān)。有文獻(xiàn)[7]指出,HGMUE 可合并多種疾病,包括反流性食管炎、Barrett食管、慢性胃炎、食管癌、幽門(mén)螺旋桿菌感染、消化性潰瘍、胃息肉和十二指腸息肉等。本研究發(fā)現(xiàn),HGMUE 常合并酸相關(guān)疾病,尤其是內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病占比較高,達(dá)到20.00%(75 例),其中反流性食管炎44例,Barrett 食管26 例,兩者合并存在5 例,這與CHEN 等[13]報(bào)道的結(jié)果一致。ROSZTóCZY[6]等報(bào)道,69.00%的HGMUE患者合并胃食管反流病,其中包括內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病和非糜爛性胃食管反流病。筆者認(rèn)為,ROSZTóCZY等[6]研究中HGMUE檢出率之所以較高,與研究納入了非糜爛性胃食管反流病患者相關(guān),這也進(jìn)一步提示HGMUE與胃食管反流病有密切聯(lián)系。MOKROWIECKA等[12]指出,在8.00%的胃食管反流病患者中存在HER2/neu 表達(dá),15.00%的Barrett 食管患者中存在HER2/neu 表達(dá),進(jìn)一步提示了HGMUE的發(fā)生與反流物質(zhì)刺激相關(guān)。

        本研究也發(fā)現(xiàn),HGMUE 患者中有42 例(11.20%)合并消化性潰瘍,其中十二指腸球部潰瘍21 例(5.60%)、胃潰瘍17 例(4.53%)、兩者合并存在4 例(1.07%),與MACONI 等[7]報(bào)道一致。進(jìn)一步證實(shí)了HGMUE與酸相關(guān)疾病密切有關(guān)。

        3.3 HGMUE合并消化道腫瘤

        HGMUE 常合并上消化道腫瘤,以食管癌較為常見(jiàn)。HGMUE 本身發(fā)生異型增生及癌變的概率較小。CARRIE 等[14]在1950年發(fā)現(xiàn)了世界第1 例由HGMUE發(fā)展而來(lái)的食管腺癌。此后,陸續(xù)有HGMUE癌變的個(gè)案報(bào)道,至今已有47例HGMUE相關(guān)的食管腺癌病例報(bào)道,估計(jì)HGMUE 的癌變發(fā)生率為0.00%~1.56%[10]。本研究375 例HGMUE 患者中,9 例(2.40%)合并惡性腫瘤,包括3 例胃癌和6 例食管癌。筆者推測(cè),HGMUE 可能是食管癌及胃癌的預(yù)警因子之一。

        3.4 HGMUE的相關(guān)合并癥

        通過(guò)進(jìn)一步對(duì)HGMUE常見(jiàn)內(nèi)鏡下合并癥匯總分析發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下診斷為陽(yáng)性的胃食管反流病最易并發(fā)HGMUE,尤其是Barrett 食管。本研究顯示,Barrett食管患者中HGMUE 的發(fā)病率為3.32%,這與PEITZ等[3]報(bào)道一致。兩者在一定程度上可能均與胚胎發(fā)育殘留或酸反流刺激相關(guān)。本研究中,十二指腸球部疾病發(fā)病率次于Barrett 食管,包括十二指腸球部潰瘍(2.81%)及十二指腸球部息肉(2.11%)。但目前相關(guān)報(bào)道較少,仍需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)HGMUE與十二指腸球部潰瘍及十二指腸球部息肉的相關(guān)性。

        3.5 本文的局限性

        沒(méi)有對(duì)HGMUE進(jìn)行常規(guī)活檢。筆者于2019年底進(jìn)行HGMUE 的相關(guān)研究,但是從2020年1月才開(kāi)始常規(guī)進(jìn)行組織病理活檢,結(jié)果顯示,97.48%(155/159)為異位胃黏膜,2.52%(4/159)為食管鱗狀上皮組織,可能與活檢取材位置欠佳相關(guān)。本研究HGMUE 內(nèi)鏡檢出率與病檢符合率較高,筆者推測(cè)2019年內(nèi)鏡診斷為HGMUE的患者其病理診斷情況也應(yīng)符合,研究結(jié)果基本保持一致。但仍需在隨后的研究中納入完全經(jīng)病理證實(shí)的HGMUE 患者進(jìn)一步探討。

        綜上所述,HGMUE 內(nèi)鏡下檢出率與內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)識(shí)及關(guān)注程度相關(guān)。HGMUE 患者常合并內(nèi)鏡陽(yáng)性的胃食管反流病及消化性潰瘍。雖然HGMUE本身癌變的發(fā)生率低,但合并存在上消化道腫瘤的占比高,可能是食管癌及胃癌的預(yù)警因子之一。但本研究樣本量較少,仍需大樣本、多中心和前瞻性的研究進(jìn)一步佐證。

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