鄭德慧，胡蘭香，王慧霞，李傳旭

0引言

近視是由于眼球屈光系統(tǒng)異常，物像聚焦于視網(wǎng)膜前而造成視物模糊的疾病。近年來，近視的發(fā)病率快速增長已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，近視防控已經(jīng)上升到國家戰(zhàn)略層面[1]。隨著近視進(jìn)展度數(shù)加深，高度近視發(fā)生病理性眼底改變的風(fēng)險也隨之增加，其并發(fā)癥會對視覺質(zhì)量造成影響，嚴(yán)重時甚至引起視力喪失[2-3]。

既往大量研究多是從年齡與患病率的關(guān)系角度著手研究，顯示隨著年齡增長近視患病率逐漸增大。但是，對于初次診斷為近視的學(xué)齡期兒童，其屈光臨床特征的研究較少。因此，本文從另一個視角進(jìn)一步分析兒童初發(fā)近視時的高發(fā)年齡段和近視屈光度，及其與眼軸、角膜散光的相關(guān)性。

1對象和方法

1.1對象采用簡單隨機(jī)抽樣法選取2020-05/09于我院眼科門診因視力下降就診，并第一次診斷為近視的學(xué)齡期兒童196例391眼，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因視力下降就診；(2)首次診斷為近視；(3)6～12歲兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓>21mmHg；(2)既往有眼科疾病手術(shù)史；(3)患有角膜、眼底病變、屈光介質(zhì)混濁等疾病者；(4)斜弱視以及眼球震顫患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過醫(yī)院倫理委員會審批通過，監(jiān)護(hù)人及兒童閱讀并簽署知情同意書后參加本研究。

1.2方法所有兒童均接受視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、IOL Master、驗(yàn)光及眼底檢查并記錄。

1.2.1屈光度檢查學(xué)齡期兒童統(tǒng)一使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(1毫升/支)行睫狀肌麻痹，5min 1次，共3次，等候20min。觀察瞳孔直徑>6mm及瞳孔對光反射消失，使用全自動電腦驗(yàn)光儀行客觀屈光度檢查，每眼自動檢測3次，再行主觀驗(yàn)光后得到驗(yàn)光結(jié)果并記錄。根據(jù)公式計(jì)算SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。

1.2.2 AL和角膜散光檢查使用IOL Master測量AL，水平、垂直角膜曲率(K1、K2)。AL每眼測量5次，K1、K2每眼測量3次，取平均值。角膜散光等于K1與K2差值的絕對值，計(jì)算獲得角膜散光后統(tǒng)計(jì)分析。所有操作由專業(yè)人員嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)完成，并在兒童良好配合下完成各項(xiàng)檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，不同年齡組、屈光組間的SE、AL、散光度和角膜散光比較采用單因素方差分析、兩兩檢驗(yàn)采用LSD-t檢驗(yàn)。SE與AL、散光度與角膜散光間相關(guān)性采用線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

圖1 SE與AL相關(guān)性。

圖2 散光度與角膜散光相關(guān)性。

表1 各年齡組生物學(xué)參數(shù)比較

表2 各屈光度組生物學(xué)參數(shù)比較

3討論

在臨床工作中，近視是兒童眼科門診最常見的疾病之一。隨著近視進(jìn)展，兒童眼部發(fā)生一系列生理病理改變，如發(fā)現(xiàn)不及時或不能有效控制近視度數(shù)加深，近視嚴(yán)重時會影響患者的視力及視功能發(fā)育。本文通過收集學(xué)齡期兒童初診為近視時的年齡、SE、AL、角膜曲率等生物學(xué)參數(shù)，探討學(xué)齡期兒童初診近視時的臨床規(guī)律，為進(jìn)一步近視防控工作提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和支持。

3.1近視發(fā)病年齡及屈光度分布既往多項(xiàng)研究表明近視的患病率和年齡相關(guān)，隨年齡增長近視患病率逐漸增大。胡淑瓊等[4]統(tǒng)計(jì)湖北省荊州市地區(qū)7～9、10～12、13～15、16～18歲組近視患病率分別為33.63%、55.56%、67.33%、70.71%，其中10～12歲組近視患病率的增長幅度最大。王宇蓉等[5]統(tǒng)計(jì)陜西省5～18歲兒童青少年近視檢出率為54.9%，檢出率在16歲之前隨年齡增加而增大。一大型隊(duì)列縱向研究[6]數(shù)據(jù)表明高度近視SE甚至在一生中都在持續(xù)發(fā)展，年輕患者的進(jìn)展速度最高。然而，近視初診時的高發(fā)年齡、屈光度分布規(guī)律，及相關(guān)生物學(xué)參數(shù)特點(diǎn)，較少研究者對其進(jìn)行系統(tǒng)地研究。

本文以我院就診初診為近視的學(xué)齡期兒童作為研究對象進(jìn)行分析研究，根據(jù)兒童在不同學(xué)習(xí)階段，按照低、中、高年級對應(yīng)年齡分為6～8、9～10、11～12歲三個年齡組。我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初次近視確診的年齡主要集中在9～10歲年齡組(39.6%)。我們分析此階段兒童多就讀小學(xué)三、四年級，學(xué)業(yè)壓力開始增大，近距離用眼時間增長，戶外活動時間減少，導(dǎo)致兒童容易產(chǎn)生視疲勞，而且家長開始對這一年齡段孩子的電子產(chǎn)品使用監(jiān)督較低年級兒童放松。已有研究證實(shí)，電子產(chǎn)品的過度使用及不良的讀寫姿勢都是導(dǎo)致視力下降、產(chǎn)生近視的危險因素[4]。此外，我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)6～8歲組占32.7%，在近視初診的學(xué)齡期兒童中也占有相當(dāng)大的比例。此結(jié)果提示兒童入學(xué)后進(jìn)入學(xué)齡期，就要盡早開始重視良好的讀寫姿勢和用眼習(xí)慣，一二年級的低年級小學(xué)生已經(jīng)開始大量出現(xiàn)近視病例。而11～12歲年齡組占學(xué)齡期初診發(fā)現(xiàn)近視發(fā)病兒童的27.6%，比例較另外兩組降低。研究者分析此結(jié)果主要與6～8、9～10歲兩個階段近視發(fā)病率較高，很多用眼習(xí)慣欠佳的兒童已經(jīng)發(fā)生近視有關(guān)。此外，越來越多的研究[7]結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童中近視性屈光異常已占9.2%。王建倉等[8]研究分析3～15歲兒童屈光不正分布，結(jié)果顯示3～5歲年齡組SE為-0.21D，兒童近視性屈光不正年齡趨小。因此，本研究組對學(xué)齡期以外其它年齡階段的近視發(fā)病情況，尤其是學(xué)齡前兒童，會進(jìn)一步深入研究和驗(yàn)證。

從屈光度分布來看，本研究中初診近視的兒童SE以-1.00～-2.00D組最常見(41.4%)，總平均SE為-1.54±0.89D。研究者分析此度數(shù)范圍的屈光不正會引起兒童遠(yuǎn)視力明顯下降，因此患兒多會以上課看不清黑板或瞇眼視物為主訴前來醫(yī)院就診。同時，我們發(fā)現(xiàn)，由于近年來通過發(fā)達(dá)的資訊傳播途徑，眼健康科學(xué)普及工作得到了極大地加強(qiáng)，越來越多的家長會帶兒童在較早年齡階段接受定期眼科體檢，及早在醫(yī)療場所規(guī)范就診、檢查和治療，使得兒童近視可以在較小的屈光度時即被發(fā)現(xiàn)。因此，SE≤-1.00D屈光度組所占比例僅次于-1.00～-2.00D屈光度組，約占總數(shù)34.3%。有研究統(tǒng)計(jì)表明，近視兒童首次配鏡時低、中及高度近視構(gòu)成比分別為70.5%、27.5%及2.0%[9]。本研究低度近視(SE≤-2.00D)的兩組共占近視初診學(xué)齡期兒童總數(shù)的75.7%，遠(yuǎn)高于其它屈光度組，以上研究中近視兒童首次配鏡低度近視占70.5%，本研究與之前的研究結(jié)果基本一致。

3.2近視屈光狀態(tài)與眼生物學(xué)參數(shù)本文研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期兒童初診近視時屈光狀態(tài)與眼生物學(xué)參數(shù)有相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示不同年齡組間、屈光度組間的AL的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),隨著年齡增大AL增長，SE增加AL也出現(xiàn)增長，SE與AL呈線性回歸關(guān)系。因此，AL的增長不僅與年齡大小相關(guān)，而且與SE屈光度的增加也有關(guān)，即與近視屈光度數(shù)增加相關(guān)。既往也有多項(xiàng)研究[10-12]認(rèn)為AL是影響眼部屈光的重要因素，與近視的進(jìn)展以及年齡發(fā)育高度相關(guān)。普遍研究認(rèn)為眼軸與性別有一定的相關(guān)性，但一項(xiàng)兒童屈光參數(shù)發(fā)育特點(diǎn)橫斷面研究結(jié)果顯示，AL隨年齡增長逐漸增大，在調(diào)整年齡和性別的影響后，AL可解釋的73.6%的SE屈光變化[13]。這些研究結(jié)果均認(rèn)為AL長度是影響屈光發(fā)育和近視發(fā)展的主要因素，本文統(tǒng)計(jì)也顯示AL長度增長與近視屈光度數(shù)增加相關(guān)，與上述研究結(jié)論持相同論點(diǎn)。對其相關(guān)的基礎(chǔ)研究分析認(rèn)為，近視的發(fā)生和進(jìn)展可能與兒童發(fā)育時期血中高胰島素濃度阻斷視黃醇受體通路，使鞏膜組織細(xì)胞過度增殖，造成眼球各成分發(fā)育不均衡，最終導(dǎo)致AL增長與近視[14]。本文中的6～12歲學(xué)齡期兒童正處于身體包括眼球的快速生長發(fā)育階段，此年齡也是近視發(fā)生和增長的重要時期。因此，在臨床工作中醫(yī)生可通過眼生物學(xué)檢查，利用生物參數(shù)結(jié)果對患兒近視情況進(jìn)行更加完善的評估。眼生物參數(shù)在兒童近視檢查中的意義需引起臨床工作者的重視。

散光是學(xué)齡期兒童屈光不正最常見的類型之一(約占13%)，其發(fā)生發(fā)展與遺傳、眼外肌張力、眼瞼壓力等多種因素有關(guān)。在近視初診的兒童中，會存在SE為近視的混合性散光、單純近視性散光、復(fù)合近視性散光幾種類型的散光性屈光不正。散光不僅影響視覺功能，而且中高度散光及逆規(guī)散光會影響兒童的視力，甚至導(dǎo)致弱視的發(fā)生[15]。從視覺光學(xué)原理分析，任何能夠引起平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后各子午線上屈光力不等、不能形成清晰的物像焦點(diǎn)的屈光系統(tǒng)異常，都可能導(dǎo)致散光的發(fā)生。根據(jù)Gullstrand模型眼(非調(diào)節(jié)狀態(tài))推算，眼球總屈光力為58.64D，角膜屈光力為43.05D，其次晶狀體為19.11D，其它屈光介質(zhì)等影響均較小。所以角膜屈光力和曲率變化，會極大程度影響整個眼球的屈光狀態(tài)，其次為晶狀體，其它屈光介質(zhì)影響較小。既往研究也表明散光性屈光不正度數(shù)主要與角膜散光相關(guān)。多個研究也支持該觀點(diǎn)，報(bào)道散光度數(shù)的發(fā)展趨勢與角膜散光的變化趨勢一致，其進(jìn)展主要來源于角膜散光的增加，特別是與角膜平坦軸曲率的下降有關(guān)[9，16]。散光增加也與AL的生長、近視的發(fā)展有關(guān)。本研究通過K1與K2差值的絕對值來計(jì)算角膜散光，即陡峭軸曲率與平臺軸曲率的差，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兒童散光度與角膜散光的相關(guān)性呈線性回歸關(guān)系，且相關(guān)性為中等。根據(jù)既往和本研究分析，提示醫(yī)務(wù)人員在眼科門診工作中，對于伴有較大散光度的近視兒童，需要明確患兒散光主要來源，排除其它疾病引起散光發(fā)生及增加的可能。建立患兒個人屈光檔案，囑咐家長定期帶兒童監(jiān)測屈光狀態(tài)及眼生物學(xué)參數(shù)，規(guī)范積極治療弱視患兒，避免視覺功能及視力下降，并采用合理方式控制近視屈光度加深。

目前，近視已成為學(xué)齡期兒童主要的健康問題之一，因配鏡矯正、定期復(fù)查等產(chǎn)生的醫(yī)療成本、康復(fù)成本及社會參與損失，近視產(chǎn)生巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。因此，近視相關(guān)研究及近視防控也是這些年來研究和臨床工作的熱點(diǎn)。本文以6～12歲的學(xué)齡期兒童為研究對象，分析初次確診近視時屈光狀態(tài)與眼生物學(xué)參數(shù)相關(guān)性進(jìn)行，研究發(fā)現(xiàn)年齡主要集中在9～10歲，并以小于-2.00D的低度近視為主。AL與SE及年齡高度相關(guān)，散光度與角膜散光相關(guān)。接下來研究組將對其它年齡階段如學(xué)齡前小于6歲兒童和青少年做進(jìn)一步研究，逐步完善初診近視的相關(guān)研究。該系列研究結(jié)果可為相關(guān)部門進(jìn)一步制定近視防控策略提供數(shù)據(jù)支持，從而建立有效的防控制度和體系。中國近視人群龐大，系統(tǒng)開展初發(fā)近視相關(guān)研究對防控近視具有重要的意義。