余立成 花迎雪 樓勤 李婧 徐潔 湯華山

（1.上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科，上海 201201；2.上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201201；3.上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201201；4.上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科教科，上海 201201）

當(dāng)前的兒童醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)發(fā)生了巨大變革，初步形成了兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科、婦幼保健機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多層面的兒童醫(yī)療服務(wù)體系，兒童醫(yī)療服務(wù)能力和水平也有所提升[1]。然而，各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源分配及承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)量總體呈現(xiàn)“頭重腳輕”的態(tài)勢，兒童常見病或疑難重癥的診療仍然集中在兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部分綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科[2]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)承擔(dān)預(yù)防保健、兒童疾病首診與合理轉(zhuǎn)診、常見疾病診療和健康教育的職責(zé)[3]。本次研究針對上海市浦東新區(qū)合慶鎮(zhèn)0～6歲兒童家長進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在了解該年齡段兒童的兒科門診就診情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診的需求與就診意愿，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診的建設(shè)發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年9月從接受上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健門診、接種門診在冊管理的7 266名0～6歲兒童家長中采取整群抽樣方法選取626名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童有疾病就診史；（2）自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童未生病或暫未就診過；（2）不愿參與本次調(diào)查。

626名兒童家長中，兒童年齡在3～6歲的557名（89.0%）；家長身份為母親的443名（70.8%）；家長年齡小于35歲的462名（73.8%）；家長為外來常住人口的400名（63.9%）；家長文化程度為中學(xué)/?？频?62名（57.8%）；家庭年收入低于10萬的265名（42.3%）；有醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童560名（89.5%）。

1.2 研究方法

經(jīng)查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家制訂本次調(diào)查問卷，問卷主要包括4個(gè)部分：（1）調(diào)查對象一般資料，包括就診兒童年齡，家長身份、年齡、戶籍、文化程度，家庭年收入，兒童有無醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭內(nèi)≤14歲兒童數(shù)量及陪伴就診人身份；（2）首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心意愿；（3）首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及選擇原因；（4）社區(qū)兒科門診存在問題。

通過在線平臺(tái)推送問卷，在推文內(nèi)對問卷的內(nèi)容及填寫要求進(jìn)行詳細(xì)解釋，由被調(diào)查的兒童家長通過手機(jī)終端自行填寫并提交問卷。本次調(diào)查共收到問卷626份，經(jīng)質(zhì)控員核對后確認(rèn)有效問卷626份，問卷有效回收率100.0%。

1.3 質(zhì)量控制方法

在正式調(diào)查前開展預(yù)調(diào)查，對問卷內(nèi)容進(jìn)行修訂和完善，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由被調(diào)查者完成并通過微信一次性上傳，同一微信用戶無法再次提交問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心意愿

在兒童年齡、家長身份、家長年齡、家庭年收入、兒童有無醫(yī)療保險(xiǎn)和陪伴就診人身份方面，兒童家長選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的意愿差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在家長戶籍、家長文化程度和家庭內(nèi)≤14歲兒童數(shù)量方面，兒童家長選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心意愿

外來常住兒童家長比本市戶籍兒童家長更傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，學(xué)歷為本科及以上的家長比中學(xué)及?？茖W(xué)歷的家長更傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，家庭內(nèi)≤14歲兒童數(shù)量為2名及以上的家長比家庭內(nèi)只有1名≤14歲兒童的家長更傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

65.5%的兒童家長選擇在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，僅5.3%的兒童家長選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診（表2）。

表2 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

2.3 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及選擇原因

513名（81.9%）兒童曾在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，選擇原因前三位依次為醫(yī)生技術(shù)水平高（73.7%），檢查設(shè)備齊全（69.6%）和視病種/病情而定（54.0%）。71名（11.3%）兒童曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，選擇原因前三位依次為距離近、就診方便（88.7%），兒童曾接受過社區(qū)保健服務(wù)（49.3%）和就診患兒少、候診時(shí)間短（46.5%，表3）。

表3 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及選擇原因

2.4 社區(qū)兒科門診存在問題

兒童家長認(rèn)為社區(qū)兒科門診存在問題前三位依次為設(shè)備缺乏（83.2%）、藥品不齊全（74.1%）和醫(yī)生技術(shù)水平不高（63.7%，表4）。

表4 社區(qū)兒科門診存在問題

3 討論

3.1 社區(qū)兒科門診首診意愿高于實(shí)際就診比例

本次調(diào)查中，42.7%的兒童家長愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，說明上海市浦東新區(qū)合慶鎮(zhèn)兒童家長對社區(qū)兒科醫(yī)療服務(wù)有較大需求，顧杰等[4]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。對上海中心城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒科需求分析顯示，兒童家長對社區(qū)兒科常見病診療服務(wù)、兒童健康管理及慢性病隨訪管理的需求較大[5]。但實(shí)際上，僅有5.3%的兒童家長選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，可能原因?yàn)閮和议L在實(shí)際選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候，考慮到醫(yī)生技術(shù)水平、檢查設(shè)施及病情等因素，更傾向于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 選擇社區(qū)兒科就診原因各有差異

71名（11.3%）兒童曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，選擇原因前三位依次為距離近、就診方便（88.7%），兒童曾接受過社區(qū)保健服務(wù)（49.3%）和就診患兒少、候診時(shí)間短（46.5%）。與中心城區(qū)的相關(guān)調(diào)查結(jié)果比較[5]，候診時(shí)間短是選擇郊區(qū)社區(qū)兒科門診的主要原因。本次調(diào)查結(jié)果中，僅5.3%的兒童家長選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，11.3%的兒童曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，說明部分兒童選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)診或進(jìn)行康復(fù)治療。

3.3 社區(qū)兒科門診普遍存在問題

本次調(diào)查結(jié)果顯示，兒童家長認(rèn)為社區(qū)兒科門診存在問題前三位依次為設(shè)備缺乏（83.2%）、藥品不齊全（74.1%）和醫(yī)生技術(shù)水平不高（63.7%）。蔡利強(qiáng)和袁姝華[6]的調(diào)查顯示，全科醫(yī)生的兒科診療能力與遠(yuǎn)郊居民的兒童健康管理及兒科診療需求不相匹配。劉宇春等[7]的調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體環(huán)境、檢查設(shè)備配置、醫(yī)生診療水平、藥品配備等因素限制了社區(qū)兒科診療的進(jìn)一步發(fā)展。我國兒科醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展迅速，但存在諸如各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度不夠、服務(wù)開展不深入等問題[8]，應(yīng)通過對社區(qū)兒科門診進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、推進(jìn)兒科醫(yī)療聯(lián)合體的同質(zhì)化等措施完善社區(qū)兒科診療體系[9]。

4 總結(jié)

本次研究還存在一定局限性：（1）調(diào)研數(shù)據(jù)僅覆蓋上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診兒童家長，樣本來源單一；（2）上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診開放時(shí)間僅為每周三和周五下午，就診人數(shù)較少，無法從門診數(shù)據(jù)量了解人群的實(shí)際需求，可能會(huì)產(chǎn)生較大的研究偏倚。

建議將社區(qū)兒科綜合服務(wù)能力提升納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃統(tǒng)籌發(fā)展中[10]，積極推動(dòng)兒科?？坡?lián)盟建設(shè)，鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科專家下社區(qū)進(jìn)行診療技術(shù)指導(dǎo)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童藥品配置，強(qiáng)化兒童安全用藥指導(dǎo)。推廣延伸處方的服務(wù)范圍，提升慢性?。ㄈ缏韵龋┗純旱纳鐓^(qū)診療意愿[11]，通過社區(qū)兒童防病宣傳、健康大講堂等多種健康教育方式引導(dǎo)患兒在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。