雷銳 郁文愷 陳健琳** 潘菊美 施永興 羅維 劉登 朱瑜

（1.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護科，上海 200435；2.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，上海 200435；3.中國生命關(guān)懷協(xié)會調(diào)研部，北京 100026；4.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200435）

惡性腫瘤不僅會影響患者健康，也會給患者的家庭甚至整個社會帶來沉重的負擔[1]。2017年我國城市惡性腫瘤粗死亡率位居各類主要疾病首位[2]，農(nóng)村惡性腫瘤粗死亡率僅次于腦血管疾病[3]，惡性腫瘤終末期患者的醫(yī)療需求不可忽視，而安寧療護是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[4]。

國外很多研究者已經(jīng)建立了預測腫瘤終末期患者生存期的方法，包括姑息預后評分（palliative prognostic score，PaP score）[5]、姑息狀態(tài)指數(shù)（palliative performance index，PPI）[6]及癌癥預后評分（cancer prognostic score，CPS）[7]等。2009年毛伯根等[8]為明確我國臨終患者的預計生存期，編制了臨終患者病情評估表。本研究旨在通過相關(guān)分析明確此評估表的信效度，為臨床醫(yī)務人員及腫瘤終末期患者提供醫(yī)療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護科2018年4月至2019年2月所有的住院惡性腫瘤終末期患者160例作為研究對象，其中在院死亡的138例，其余22例提前出院。研究納入標準：（1）經(jīng)病理/細胞學、臨床、影像等明確診斷為終末期腫瘤患者；（2）不能接受抗腫瘤治療的患者（手術(shù)、放療或化療等）。排除標準：（1）納入后主動要求接受抗腫瘤治療的患者；（2）出院失訪患者。

在院死亡的138例患者中，男性79例（57.25%），女性59例（42.75%）；平均年齡（72.84±13.44）歲，平均生存期（16.42±22.28）d，評估表平均得分為（51.19±13.89）分。

1.2 研究方法

觀察指標包括患者的一般信息、入院時間、死亡/出院時間和入院時臨終患者病情評估表評分。調(diào)查前對參與研究的醫(yī)師進行臨終患者病情評估表的解釋及研究對象評估時間的確定，由醫(yī)師對在院死亡的138例惡性腫瘤終末期患者進行觀察、記錄及填寫臨終患者病情評估表。建立Epidata數(shù)據(jù)庫，評估表完成后由雙人核對并錄入數(shù)據(jù)。

臨終患者病情評估表包括12個條目，分別為攝入、體能生活、年齡、呼吸、神志、血壓-收縮壓、脈搏、營養(yǎng)狀態(tài)、臟器狀況、體溫（腋下）、尿量和水腫，每個條目分為5個等級，分別對應不同的分值，總分為100分，根據(jù)評估表得分對其進行信、效度評價（表1）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示；采用Spearman-Brown系數(shù)、克朗巴赫系數(shù)評價評估表信度，采用Pearson相關(guān)性分析、探索性因子分析評價評估表效度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗

2.1.1 分半信度

臨終患者病情評估表的Spearman-Brown系數(shù)為0.806，說明評估表信度良好。

2.1.2 克朗巴赫系數(shù)

臨終患者病情評估表的克朗巴赫系數(shù)為0.778，克朗巴赫系數(shù)法是從內(nèi)部一致性角度篩選條目的方法，若去掉某一條目后，克朗巴赫系數(shù)有較大增加，表明該條目有降低該方面內(nèi)部一致性的作用，應當去掉，反之則保留。

對評估表進行任一單獨條目刪除后的克朗巴赫系數(shù)計算，調(diào)整后的克朗巴赫系數(shù)最高為0.805，與原系數(shù)0.778相比提升不大，因此保留評估表所有條目（表2）。

表2 分別刪除各評估條目的克朗巴赫系數(shù)

2.2 效度檢驗

2.2.1 標準關(guān)聯(lián)效度

對臨終患者病情評估表總分與生存期進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示臨終患者病情評估表總分與生存期的相關(guān)系數(shù)為0.804，說明臨終患者病情評估表總分與生存期之間具有極強的正相關(guān)性。

2.2.2 探索性因子分析

對臨終患者病情評估表各條目進行結(jié)構(gòu)效度分析，KMO 值為 0.775，Bartlett’s 球形檢驗 χ2值為 574.69，P ＜0.001，說明數(shù)據(jù)符合因子分析的前提條件，故可進行探索性因子分析。

通過因子分析獲得3個特征值＞1的因子，累計方差貢獻率達到59.17%（表3）。因子1在攝入、體能生活、呼吸、神志、營養(yǎng)狀態(tài)、尿量、水腫7個條目上有較大的因子載荷；因子2在血壓-收縮壓、脈搏、體溫（腋下）3個條目上有較大的因子載荷，因子3在年齡、臟器狀況2個條目上有較大的因子載荷，其中年齡評分為負值（表 4）。

表3 因子分析結(jié)果

表4 評估表條目旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)

3 討論

安寧療護服務能夠有效降低腫瘤終末期患者臨終階段的醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔[9]。對于接受安寧療護服務的惡性腫瘤終末期患者，更準確地預測生存期不僅可以避免過度治療與醫(yī)療資源的浪費，更能為醫(yī)務人員及患者提供醫(yī)療決策依據(jù)[10]。許多國家已明確將預計生存期作為安寧療護患者的準入標準，患者在轉(zhuǎn)診至安寧療護機構(gòu)時，其診療醫(yī)師需與安寧療護機構(gòu)的醫(yī)師簽署終末期疾病證明，明確該患者的預計生存期等于或少于6個月[11]。

內(nèi)在一致性是量表信度的最重要特征之一，經(jīng)檢驗臨終患者病情評估表的Spearman-Brown系數(shù)為0.806，克朗巴赫系數(shù)為0.778，表明臨終患者病情評估表信度良好。臨終患者病情評估表總分與生存期的相關(guān)系數(shù)為0.804，表明臨終患者病情評估表效度良好，且評估表總分與生存期之間具有極強的正相關(guān)性。

通過探索性因子分析將臨終患者病情評估表的12個條目分為3個因子，因子1包括7個條目，主要描述醫(yī)師主觀觀察的癥狀，命名為“主觀癥狀因子”，該因子的方差貢獻率最大，為34.56%。因子2包括3個條目，主要描述了客觀測量的體征，命名為“客觀體征因子”。因子3包括2個條目，主要描述了患者機體的衰弱情況，命名為“機體衰弱因子”。對因子3中年齡評分為負值的情況，本次研究也進行了進一步分析。無臟器損傷的患者平均年齡為（75.52±10.21）歲，有臟器損傷的患者平均年齡為（72.00±14.25）歲，患者臟器損傷得分從低到高組的平均年齡分別為（71.27±11.77）歲、（72.13±15.97）歲、（72.36±11.72）歲，可見在有臟器損傷的患者中，患者臟器損傷嚴重程度與其平均年齡呈正相關(guān)。然而無臟器損傷患者的平均年齡明顯高于有臟器損傷的患者，且年齡≤56歲的13例患者均有臟器損傷，考慮可能與以下因素相關(guān)：（1）重要臟器損傷是導致較年輕惡性腫瘤患者相較老年患者更易進入終末期的原因；（2）老年惡性腫瘤終末期患者可能并未進行進一步的醫(yī)學檢查，不利于發(fā)現(xiàn)其已存在的重要臟器損傷。

綜上所述，臨終患者病情評估表預測惡性腫瘤終末期患者生存期的信效度均較好，未來可進一步擴大樣本量從而更準確地預測惡性腫瘤終末期患者的生存情況，為臨床醫(yī)務人員及腫瘤終末期患者提供相關(guān)決策依據(jù)。