雷銳 郁文愷 陳健琳** 潘菊美 施永興 羅維 劉登 朱瑜

（1.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)科，上海 200435；2.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200435；3.中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)研部，北京 100026；4.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435）

惡性腫瘤不僅會(huì)影響患者健康，也會(huì)給患者的家庭甚至整個(gè)社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。2017年我國城市惡性腫瘤粗死亡率位居各類主要疾病首位[2]，農(nóng)村惡性腫瘤粗死亡率僅次于腦血管疾病[3]，惡性腫瘤終末期患者的醫(yī)療需求不可忽視，而安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[4]。

國外很多研究者已經(jīng)建立了預(yù)測(cè)腫瘤終末期患者生存期的方法，包括姑息預(yù)后評(píng)分（palliative prognostic score，PaP score）[5]、姑息狀態(tài)指數(shù)（palliative performance index，PPI）[6]及癌癥預(yù)后評(píng)分（cancer prognostic score，CPS）[7]等。2009年毛伯根等[8]為明確我國臨終患者的預(yù)計(jì)生存期，編制了臨終患者病情評(píng)估表。本研究旨在通過相關(guān)分析明確此評(píng)估表的信效度，為臨床醫(yī)務(wù)人員及腫瘤終末期患者提供醫(yī)療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)科2018年4月至2019年2月所有的住院惡性腫瘤終末期患者160例作為研究對(duì)象，其中在院死亡的138例，其余22例提前出院。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理/細(xì)胞學(xué)、臨床、影像等明確診斷為終末期腫瘤患者；（2）不能接受抗腫瘤治療的患者（手術(shù)、放療或化療等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入后主動(dòng)要求接受抗腫瘤治療的患者；（2）出院失訪患者。

在院死亡的138例患者中，男性79例（57.25%），女性59例（42.75%）；平均年齡（72.84±13.44）歲，平均生存期（16.42±22.28）d，評(píng)估表平均得分為（51.19±13.89）分。

1.2 研究方法

觀察指標(biāo)包括患者的一般信息、入院時(shí)間、死亡/出院時(shí)間和入院時(shí)臨終患者病情評(píng)估表評(píng)分。調(diào)查前對(duì)參與研究的醫(yī)師進(jìn)行臨終患者病情評(píng)估表的解釋及研究對(duì)象評(píng)估時(shí)間的確定，由醫(yī)師對(duì)在院死亡的138例惡性腫瘤終末期患者進(jìn)行觀察、記錄及填寫臨終患者病情評(píng)估表。建立Epidata數(shù)據(jù)庫，評(píng)估表完成后由雙人核對(duì)并錄入數(shù)據(jù)。

臨終患者病情評(píng)估表包括12個(gè)條目，分別為攝入、體能生活、年齡、呼吸、神志、血壓-收縮壓、脈搏、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臟器狀況、體溫（腋下）、尿量和水腫，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)不同的分值，總分為100分，根據(jù)評(píng)估表得分對(duì)其進(jìn)行信、效度評(píng)價(jià)（表1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示；采用Spearman-Brown系數(shù)、克朗巴赫系數(shù)評(píng)價(jià)評(píng)估表信度，采用Pearson相關(guān)性分析、探索性因子分析評(píng)價(jià)評(píng)估表效度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗(yàn)

2.1.1 分半信度

臨終患者病情評(píng)估表的Spearman-Brown系數(shù)為0.806，說明評(píng)估表信度良好。

2.1.2 克朗巴赫系數(shù)

臨終患者病情評(píng)估表的克朗巴赫系數(shù)為0.778，克朗巴赫系數(shù)法是從內(nèi)部一致性角度篩選條目的方法，若去掉某一條目后，克朗巴赫系數(shù)有較大增加，表明該條目有降低該方面內(nèi)部一致性的作用，應(yīng)當(dāng)去掉，反之則保留。

對(duì)評(píng)估表進(jìn)行任一單獨(dú)條目刪除后的克朗巴赫系數(shù)計(jì)算，調(diào)整后的克朗巴赫系數(shù)最高為0.805，與原系數(shù)0.778相比提升不大，因此保留評(píng)估表所有條目（表2）。

表2 分別刪除各評(píng)估條目的克朗巴赫系數(shù)

2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度

對(duì)臨終患者病情評(píng)估表總分與生存期進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示臨終患者病情評(píng)估表總分與生存期的相關(guān)系數(shù)為0.804，說明臨終患者病情評(píng)估表總分與生存期之間具有極強(qiáng)的正相關(guān)性。

2.2.2 探索性因子分析

對(duì)臨終患者病情評(píng)估表各條目進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析，KMO 值為 0.775，Bartlett’s 球形檢驗(yàn) χ2值為 574.69，P ＜0.001，說明數(shù)據(jù)符合因子分析的前提條件，故可進(jìn)行探索性因子分析。

通過因子分析獲得3個(gè)特征值＞1的因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到59.17%（表3）。因子1在攝入、體能生活、呼吸、神志、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿量、水腫7個(gè)條目上有較大的因子載荷；因子2在血壓-收縮壓、脈搏、體溫（腋下）3個(gè)條目上有較大的因子載荷，因子3在年齡、臟器狀況2個(gè)條目上有較大的因子載荷，其中年齡評(píng)分為負(fù)值（表 4）。

表3 因子分析結(jié)果

表4 評(píng)估表?xiàng)l目旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)

3 討論

安寧療護(hù)服務(wù)能夠有效降低腫瘤終末期患者臨終階段的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。對(duì)于接受安寧療護(hù)服務(wù)的惡性腫瘤終末期患者，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)生存期不僅可以避免過度治療與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更能為醫(yī)務(wù)人員及患者提供醫(yī)療決策依據(jù)[10]。許多國家已明確將預(yù)計(jì)生存期作為安寧療護(hù)患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，患者在轉(zhuǎn)診至安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)時(shí)，其診療醫(yī)師需與安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師簽署終末期疾病證明，明確該患者的預(yù)計(jì)生存期等于或少于6個(gè)月[11]。

內(nèi)在一致性是量表信度的最重要特征之一，經(jīng)檢驗(yàn)臨終患者病情評(píng)估表的Spearman-Brown系數(shù)為0.806，克朗巴赫系數(shù)為0.778，表明臨終患者病情評(píng)估表信度良好。臨終患者病情評(píng)估表總分與生存期的相關(guān)系數(shù)為0.804，表明臨終患者病情評(píng)估表效度良好，且評(píng)估表總分與生存期之間具有極強(qiáng)的正相關(guān)性。

通過探索性因子分析將臨終患者病情評(píng)估表的12個(gè)條目分為3個(gè)因子，因子1包括7個(gè)條目，主要描述醫(yī)師主觀觀察的癥狀，命名為“主觀癥狀因子”，該因子的方差貢獻(xiàn)率最大，為34.56%。因子2包括3個(gè)條目，主要描述了客觀測(cè)量的體征，命名為“客觀體征因子”。因子3包括2個(gè)條目，主要描述了患者機(jī)體的衰弱情況，命名為“機(jī)體衰弱因子”。對(duì)因子3中年齡評(píng)分為負(fù)值的情況，本次研究也進(jìn)行了進(jìn)一步分析。無臟器損傷的患者平均年齡為（75.52±10.21）歲，有臟器損傷的患者平均年齡為（72.00±14.25）歲，患者臟器損傷得分從低到高組的平均年齡分別為（71.27±11.77）歲、（72.13±15.97）歲、（72.36±11.72）歲，可見在有臟器損傷的患者中，患者臟器損傷嚴(yán)重程度與其平均年齡呈正相關(guān)。然而無臟器損傷患者的平均年齡明顯高于有臟器損傷的患者，且年齡≤56歲的13例患者均有臟器損傷，考慮可能與以下因素相關(guān)：（1）重要臟器損傷是導(dǎo)致較年輕惡性腫瘤患者相較老年患者更易進(jìn)入終末期的原因；（2）老年惡性腫瘤終末期患者可能并未進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查，不利于發(fā)現(xiàn)其已存在的重要臟器損傷。

綜上所述，臨終患者病情評(píng)估表預(yù)測(cè)惡性腫瘤終末期患者生存期的信效度均較好，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量從而更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)惡性腫瘤終末期患者的生存情況，為臨床醫(yī)務(wù)人員及腫瘤終末期患者提供相關(guān)決策依據(jù)。