雷銳 郁文愷 陳健琳** 潘菊美 施永興 羅維 劉登 朱瑜

（1.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護科，上海 200435；2.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200435；3.中國生命關(guān)懷協(xié)會調(diào)研部，北京 100026；4.上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435）

惡性腫瘤不僅會影響患者健康，也會給患者的家庭甚至整個社會帶來沉重的負擔[1]。2017年我國城市惡性腫瘤粗死亡率位居各類主要疾病首位[2]，農(nóng)村惡性腫瘤粗死亡率僅次于腦血管疾病[3]，惡性腫瘤終末期患者的醫(yī)療需求不可忽視，而安寧療護是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[4]。

國外很多研究者已經(jīng)建立了預(yù)測腫瘤終末期患者生存期的方法，包括姑息預(yù)后評分（palliative prognostic score，PaP score）[5]、姑息狀態(tài)指數(shù)（palliative performance index，PPI）[6]及癌癥預(yù)后評分（cancer prognostic score，CPS）[7]等。2009年毛伯根等[8]為明確我國臨終患者的預(yù)計生存期，編制了臨終患者病情評估表。本研究旨在通過相關(guān)分析明確此評估表的信效度，為臨床醫(yī)務(wù)人員及腫瘤終末期患者提供醫(yī)療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海市靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護科2018年4月至2019年2月所有的住院惡性腫瘤終末期患者160例作為研究對象，其中在院死亡的138例，其余22例提前出院。研究納入標準：（1）經(jīng)病理/細胞學、臨床、影像等明確診斷為終末期腫瘤患者；（2）不能接受抗腫瘤治療的患者（手術(shù)、放療或化療等）。排除標準：（1）納入后主動要求接受抗腫瘤治療的患者；（2）出院失訪患者。

在院死亡的138例患者中，男性79例（57.25%），女性59例（42.75%）；平均年齡（72.84±13.44）歲，平均生存期（16.42±22.28）d，評估表平均得分為（51.19±13.89）分。

1.2 研究方法

觀察指標包括患者的一般信息、入院時間、死亡/出院時間和入院時臨終患者病情評估表評分。調(diào)查前對參與研究的醫(yī)師進行臨終患者病情評估表的解釋及研究對象評估時間的確定，由醫(yī)師對在院死亡的138例惡性腫瘤終末期患者進行觀察、記錄及填寫臨終患者病情評估表。建立Epidata數(shù)據(jù)庫，評估表完成后由雙人核對并錄入數(shù)據(jù)。

臨終患者病情評估表包括12個條目，分別為攝入、體能生活、年齡、呼吸、神志、血壓-收縮壓、脈搏、營養(yǎng)狀態(tài)、臟器狀況、體溫（腋下）、尿量和水腫，每個條目分為5個等級，分別對應(yīng)不同的分值，總分為100分，根據(jù)評估表得分對其進行信、效度評價（表1）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示；采用Spearman-Brown系數(shù)、克朗巴赫系數(shù)評價評估表信度，采用Pearson相關(guān)性分析、探索性因子分析評價評估表效度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗

2.1.1 分半信度

臨終患者病情評估表的Spearman-Brown系數(shù)為0.806，說明評估表信度良好。

2.1.2 克朗巴赫系數(shù)

臨終患者病情評估表的克朗巴赫系數(shù)為0.778，克朗巴赫系數(shù)法是從內(nèi)部一致性角度篩選條目的方法，若去掉某一條目后，克朗巴赫系數(shù)有較大增加，表明該條目有降低該方面內(nèi)部一致性的作用，應(yīng)當去掉，反之則保留。

對評估表進行任一單獨條目刪除后的克朗巴赫系數(shù)計算，調(diào)整后的克朗巴赫系數(shù)最高為0.805，與原系數(shù)0.778相比提升不大，因此保留評估表所有條目（表2）。

表2 分別刪除各評估條目的克朗巴赫系數(shù)

2.2 效度檢驗

2.2.1 標準關(guān)聯(lián)效度

對臨終患者病情評估表總分與生存期進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示臨終患者病情評估表總分與生存期的相關(guān)系數(shù)為0.804，說明臨終患者病情評估表總分與生存期之間具有極強的正相關(guān)性。

2.2.2 探索性因子分析

對臨終患者病情評估表各條目進行結(jié)構(gòu)效度分析，KMO 值為 0.775，Bartlett’s 球形檢驗 χ2值為 574.69，P ＜0.001，說明數(shù)據(jù)符合因子分析的前提條件，故可進行探索性因子分析。

通過因子分析獲得3個特征值＞1的因子，累計方差貢獻率達到59.17%（表3）。因子1在攝入、體能生活、呼吸、神志、營養(yǎng)狀態(tài)、尿量、水腫7個條目上有較大的因子載荷；因子2在血壓-收縮壓、脈搏、體溫（腋下）3個條目上有較大的因子載荷，因子3在年齡、臟器狀況2個條目上有較大的因子載荷，其中年齡評分為負值（表 4）。

表3 因子分析結(jié)果

表4 評估表條目旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)

3 討論

安寧療護服務(wù)能夠有效降低腫瘤終末期患者臨終階段的醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔[9]。對于接受安寧療護服務(wù)的惡性腫瘤終末期患者，更準確地預(yù)測生存期不僅可以避免過度治療與醫(yī)療資源的浪費，更能為醫(yī)務(wù)人員及患者提供醫(yī)療決策依據(jù)[10]。許多國家已明確將預(yù)計生存期作為安寧療護患者的準入標準，患者在轉(zhuǎn)診至安寧療護機構(gòu)時，其診療醫(yī)師需與安寧療護機構(gòu)的醫(yī)師簽署終末期疾病證明，明確該患者的預(yù)計生存期等于或少于6個月[11]。

內(nèi)在一致性是量表信度的最重要特征之一，經(jīng)檢驗臨終患者病情評估表的Spearman-Brown系數(shù)為0.806，克朗巴赫系數(shù)為0.778，表明臨終患者病情評估表信度良好。臨終患者病情評估表總分與生存期的相關(guān)系數(shù)為0.804，表明臨終患者病情評估表效度良好，且評估表總分與生存期之間具有極強的正相關(guān)性。

通過探索性因子分析將臨終患者病情評估表的12個條目分為3個因子，因子1包括7個條目，主要描述醫(yī)師主觀觀察的癥狀，命名為“主觀癥狀因子”，該因子的方差貢獻率最大，為34.56%。因子2包括3個條目，主要描述了客觀測量的體征，命名為“客觀體征因子”。因子3包括2個條目，主要描述了患者機體的衰弱情況，命名為“機體衰弱因子”。對因子3中年齡評分為負值的情況，本次研究也進行了進一步分析。無臟器損傷的患者平均年齡為（75.52±10.21）歲，有臟器損傷的患者平均年齡為（72.00±14.25）歲，患者臟器損傷得分從低到高組的平均年齡分別為（71.27±11.77）歲、（72.13±15.97）歲、（72.36±11.72）歲，可見在有臟器損傷的患者中，患者臟器損傷嚴重程度與其平均年齡呈正相關(guān)。然而無臟器損傷患者的平均年齡明顯高于有臟器損傷的患者，且年齡≤56歲的13例患者均有臟器損傷，考慮可能與以下因素相關(guān)：（1）重要臟器損傷是導(dǎo)致較年輕惡性腫瘤患者相較老年患者更易進入終末期的原因；（2）老年惡性腫瘤終末期患者可能并未進行進一步的醫(yī)學檢查，不利于發(fā)現(xiàn)其已存在的重要臟器損傷。

綜上所述，臨終患者病情評估表預(yù)測惡性腫瘤終末期患者生存期的信效度均較好，未來可進一步擴大樣本量從而更準確地預(yù)測惡性腫瘤終末期患者的生存情況，為臨床醫(yī)務(wù)人員及腫瘤終末期患者提供相關(guān)決策依據(jù)。