(東阿縣人民醫(yī)院 山東東阿 252200)

PDCA循環(huán)管理是國際通用的質(zhì)量管理標準化、科學化循環(huán)體系，由美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出，PDCA主要分為計劃、實施、檢查以及總結(jié)處理四個步驟[1]。2017年，我院將PDCA循環(huán)管理方法應用于產(chǎn)房護理質(zhì)量管理中,是將團隊作用發(fā)揮到最大化、工作效率精確化的體現(xiàn)。連續(xù)幾年逐步優(yōu)化工作流程，讓團隊工作盡善盡美。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量≥500 ml,剖宮產(chǎn)出血量≥1000 ml稱為產(chǎn)后出血,80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，它是分娩期的一種嚴重并發(fā)癥[2]。PDCA循環(huán)管理法作為一種全新的護理模式，應用于產(chǎn)后出血的護理中，取得了良好的診療護理效果，可提高產(chǎn)后出血的診斷精確度，避免產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔和心理壓力。我科在臨床工作中應用PDCA循環(huán)管理降低產(chǎn)后出血取得一定效果，未出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血，有效保障了產(chǎn)婦順利分娩、產(chǎn)后快速康復、減少了各種并發(fā)癥，讓產(chǎn)婦獲益最大化，提升了護理質(zhì)量滿意度。本研究進一步探討PDCA循環(huán)管理在產(chǎn)婦中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～10月31日1598例住院分娩產(chǎn)婦設(shè)為對照組，年齡24～35(27.67±2.23)歲；體重54～90(67.81±7.12)kg；孕周34～41+3(36.46±1.42)周。選取2020年1月1日～10月31日1778例住院分娩產(chǎn)婦設(shè)為研究組，年齡23～40(31.50±2.56)歲；體重55～89(67.29±7.32)kg；孕周32～41+2(37.92±1.43)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。產(chǎn)婦均無嚴重內(nèi)科疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。參與PDCA循環(huán)培訓人員為產(chǎn)科所有醫(yī)護人員，共35名，成立管理小組，組長組織小組成員制訂計劃，定期檢查實施過程，根據(jù)改進計劃制定改進措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取產(chǎn)科常規(guī)護理方法。具體措施包括健康教育、飲食指導、母乳喂養(yǎng)指導、監(jiān)測胎心胎動、助產(chǎn)士嚴密觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測生命體征，維持良好的住院環(huán)境；護理人員遵醫(yī)囑按時完成護理，定期進行護理教育，強化風險意識；告知產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況或有需求時及時告訴助產(chǎn)士；嚴密觀察產(chǎn)程，監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取PDCA循環(huán)管理法。由科主任、護士長帶領(lǐng)成立質(zhì)控小組，監(jiān)督護理執(zhí)行情況。選拔一批業(yè)務精湛、各種操作規(guī)范熟練、具有較強的溝通能力及責任心的人員[3]，定期組織培訓、考核，確保護理質(zhì)量,根據(jù)具體情況采用頭腦風暴的形式，依據(jù)實際病例資料查找產(chǎn)后出血的主要影響因素。①計劃階段(P)。綜合分析產(chǎn)后出血病例的資料,查找產(chǎn)后出血原因，每班次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血病例要及時上報PDCA小組，對產(chǎn)婦密切觀察，詳細檢查、分析現(xiàn)狀原因。a.疾病因素：孕期保健指導不到位，妊娠期糖尿病、巨大胎兒、貧血、各種疾病引起的凝血功能障礙等高危重癥孕產(chǎn)婦未得到全面監(jiān)管和治療，產(chǎn)程中對巨大兒、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦疲憊精神差等所致子宮收縮乏力未引起重視[4]。b.管理方面：助產(chǎn)士人員少，工作任務重，班次搭配不合理，助產(chǎn)護理人員未定位定崗；產(chǎn)后出血的護理制度不夠嚴謹，需要進一步完善。c.人員因素：低年資助產(chǎn)士缺乏工作經(jīng)驗，對產(chǎn)程進展評估預測不嚴密；助產(chǎn)技術(shù)不熟練，接產(chǎn)時保護會陰不當，出現(xiàn)急產(chǎn)時不能很好控制胎頭下降速度，出現(xiàn)會陰裂傷嚴重；會陰縫合技巧掌握不到位縫合時間長，增加產(chǎn)后出血量。d.溝通交流：與產(chǎn)婦及家屬缺乏有效溝通，從而影響滿意度。②實施階段(D)。反復培訓學習，針對影響產(chǎn)后出血的綜合因素，積極組織醫(yī)護工作人員交流學習，早預防、早識別、精確診斷、正確評估出血量、及時治療。助產(chǎn)士嚴密觀察產(chǎn)程進展，全面提升產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)，反復模擬演練羊水栓塞、胎盤早剝、子癇及產(chǎn)后出血的搶救流程，提高產(chǎn)后出血搶救效率。加強產(chǎn)婦產(chǎn)后監(jiān)管力度，對于部分出血高危產(chǎn)婦進行全面出血預防措施干預。合理搭配高年資、經(jīng)驗豐富、技術(shù)能力強的助產(chǎn)士班次，增加助產(chǎn)士外出培訓進修機會，請專家講課，提升助產(chǎn)護理人員基礎(chǔ)理論和專業(yè)技術(shù)能力。利用床旁超聲觀察胎頭下降程度、宮口擴張、胎方位等情況，以減輕反復內(nèi)診給產(chǎn)婦造成的不適、預防產(chǎn)程延長[5]，預報麻醉科協(xié)作實施分娩鎮(zhèn)痛，減輕分娩痛苦和體力消耗。產(chǎn)房出血產(chǎn)婦予以24 h責任制護士病房值班，利用精確方法準確評估出血量；延長觀察時間，監(jiān)測生命體征、尿量及精神狀態(tài)；床旁超聲監(jiān)測宮腔有無積血、胎盤胎膜有無殘留、膀胱尿量避免膀胱膨脹和尿潴留，引起產(chǎn)后宮縮乏力增加產(chǎn)后出血的風險。做好產(chǎn)前保健，評估健康狀況建檔立卡，積極預防孕期體質(zhì)量增加過快過多導致巨大胎兒的發(fā)生。積極治療嚴重內(nèi)科疾病，如妊娠合并糖尿病、高血壓、嚴重貧血、原發(fā)性血小板減少、急性肝炎引起的凝血功能障礙等，匯報不良孕產(chǎn)史病例并進行討論。質(zhì)控小組成員床邊測評產(chǎn)婦及家屬的滿意度，根據(jù)滿意度調(diào)查信息反饋并分析核實，積極改進。③檢查階段(C)。質(zhì)控小組對每日產(chǎn)婦例數(shù)、出血產(chǎn)婦、術(shù)中特殊處理措施使用情況進行檢查統(tǒng)計，包括產(chǎn)后護理工作是否嚴格按照標準流程及操作規(guī)范進行護理工作，產(chǎn)房護士長進行隨訪調(diào)查，了解產(chǎn)婦及家屬滿意度，特別對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的病史記錄進行評估、核實，詳細調(diào)查產(chǎn)程觀察、出血量準確度及產(chǎn)后觀察情況，并在產(chǎn)婦出院前評估會陰切口情況及新生兒情況，共同分析，明確效果，找出問題。④行動(A)。此階段是流程標準化，鞏固效果的過程。每個月產(chǎn)房護士長及質(zhì)控小組對護理工作情況進行匯總分析，進一步總結(jié)并查找這一循環(huán)中存在及需要解決的問題，修定制度找出解決方法，完善產(chǎn)后出血相關(guān)護理流程，并上報醫(yī)院質(zhì)控管理科，為下一個PDCA循環(huán)提供依據(jù)。

1.3 評價指標 ①產(chǎn)后出血采用稱重法結(jié)合容積法進行評估。稱重法：失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。容積法：采用帶刻度的腎形彎盤接血器直接收集陰道流出的血量。②采用自制的護理質(zhì)量滿意度調(diào)查表進行評估。90～100分為非常滿意，75～90為基本滿意，60～75分為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血情況比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血情況比較

2.2 兩組護理質(zhì)量滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理質(zhì)量滿意度比較(例)

3 討論

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所遵循的科學程序，是質(zhì)量計劃的制定和組織實施的過程。因為產(chǎn)科工作有許多不可預見性，導致產(chǎn)后出血的原因很多，性質(zhì)不同，且產(chǎn)后出血的風險較高[6]。本研究應用PDCA循環(huán)管理，成立質(zhì)控小組，根據(jù)改進計劃落實改進措施，進一步制定下一個循環(huán)計劃，督導檢查效果[7]，并定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)在計劃階段查找本科室發(fā)生產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，制定制度和規(guī)范操作流程，以預防和避免產(chǎn)后出血的發(fā)生；不斷完善和改進，提高工作質(zhì)量?？剖覂?nèi)人人參與，不斷培訓學習，提升專業(yè)技術(shù)能力，加強溝通技巧，滿足患者及家屬的需求，提高護理質(zhì)量滿意度。在運用PDCA循環(huán)管理法處理產(chǎn)后出血過程中，每一個循環(huán)都發(fā)現(xiàn)一些不足和工作短板，及時改進。進行專項培訓，全科成員都能熟練掌握，明確診斷，及時采取有效的治療和護理措施，發(fā)現(xiàn)問題正確判斷及時處理，不但要重視突發(fā)的大量出血，也應重視少量持續(xù)出血，精確評估對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生更為重要。開展線上講課小視頻等指導孕期保健和營養(yǎng)，制定產(chǎn)檢方案，在改進的過程中挑選經(jīng)驗豐富、專業(yè)知識水平高、責任心強、有良好溝通能力的助產(chǎn)士設(shè)立助產(chǎn)士門診，精準管理高危孕產(chǎn)婦，指導孕期營養(yǎng)預防孕期體質(zhì)質(zhì)量增長過多，降低糖尿病、高血壓、巨大胎兒的風險，提前預防產(chǎn)后出血[8]。

綜上所述，應用PDCA循環(huán)管理可降低產(chǎn)后出血率，提高護理質(zhì)量滿意度，促進團隊學習的積極性和凝聚力，值得臨床推廣應用，讓PDCA循環(huán)成為制度化，在落實中不斷改進完善，確保母嬰安全。