張婧圓 龍 柯 李 青 朱平華

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：857486842@qq.com)

【提要】 廣西柳州市、浙江金華市實施的按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費方式較有代表性且成效顯著，均有效地提升了醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控管理績效水平，降低了醫(yī)?；鸬倪\行風(fēng)險，促進了醫(yī)療體系的健康發(fā)展。本文通過比較兩地DRGs付費模式和運行效果，總結(jié)其典型經(jīng)驗，分析其運行過程中存在的不足和問題，并為完善付費制度提出相應(yīng)的對策建議，為尋找契合各地特性的DRGs付費方式最優(yōu)策略，尋求醫(yī)-保-患之間的動態(tài)平衡提供參考。

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)付費方式是社會醫(yī)療保險中較有效的支付方式之一。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增高，醫(yī)?；鸪惺苤薮髩毫?。為減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，利用有限的資源實現(xiàn)最具性價比的醫(yī)療服務(wù)，DRGs在這場博弈中應(yīng)勢而來。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的是控制醫(yī)療費用的不合理增長、減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，改革的核心路徑之一是支付方式的轉(zhuǎn)變，改革的主要方法則是全面推進DRGs付費方式，讓醫(yī)療機構(gòu)在彰顯公益性的同時實現(xiàn)價格回歸[1]。DRGs是實現(xiàn)精準(zhǔn)付費的重要工具，可減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，促進醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮控費功能，規(guī)范疾病診療行為。我國各地積極探索開展醫(yī)保付費改革的各項措施，本文圍繞較有代表性且成效顯著的廣西柳州市、浙江金華市DRGs的實踐探索進行比較研究，梳理兩地付費模式的異同點，發(fā)現(xiàn)不足和問題，并提出相應(yīng)的解決措施。

1 柳州市DRGs付費改革試點模式

1.1 改革現(xiàn)狀 目前，柳州市是全國DRGs付費方式覆蓋范圍最廣的城市之一，也是廣西區(qū)內(nèi)首個試點城市，全市一、二、三級試點醫(yī)療機構(gòu)達112家，含1 007個病組，病例入組率達99.98%[2]，開創(chuàng)了國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)保按DRGs付費的先河。截至2019年12月，已有372.93萬人參加基本醫(yī)療保險，參保率達95%，實現(xiàn)居民醫(yī)保大范圍覆蓋[3]。2017年7月1日，柳州在廣西區(qū)內(nèi)率先實施總額控制下的以DRGs為主，人頭病種和定額包干付費、均值付費床日付費為輔的復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革。在持續(xù)不斷的改革過程中，實現(xiàn)了老百姓受益、醫(yī)院發(fā)展、政府認(rèn)可的目標(biāo)。柳州在優(yōu)化改革策略的道路上越走越好，為醫(yī)療體系的可持續(xù)發(fā)展提供了借鑒和參考。

1.2 運行模式

1.2.1 信息采集：對歷年醫(yī)保、病歷信息數(shù)據(jù)和病案首頁進行分析、評估、確認(rèn)；統(tǒng)一使用國際版《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)》診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)、ICD-9-CM-3手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)；對病案人員提出高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，要求編碼人員均需取得編碼員證，持證上崗；對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行升級改造，使病案首頁具備高度的完整性、邏輯性及ICD編碼核查功能。市政府、人社局、社保局等有關(guān)部門的大力支持是后續(xù)動態(tài)調(diào)整、DRGs分組與撥付協(xié)調(diào)工作的有力基礎(chǔ)。

1.2.2 合理分組：引入病組平均成本系數(shù)、難度系數(shù)等指標(biāo)以及特病單議機制[4]，保證病組的科學(xué)性、合理性；入組病例分為高、低、正常組；根據(jù)國家分組規(guī)律，逐步摸索出一套具有地方性特征的分組方案，再與國家分組器相結(jié)合，提高病組分組覆蓋率，便于臨床醫(yī)生在工作中更快速、準(zhǔn)確地診斷入組。

1.2.3 精確入組：對各臨床科室醫(yī)生從嚴(yán)要求，做到正確選擇主診斷，并對主要手術(shù)做出全面、客觀、真實的選擇及操作；完整規(guī)范地填寫其他診斷、手術(shù)及操作，以及性別、年齡等各類項目。臨床主診斷是病例精確入組的關(guān)鍵，醫(yī)生精確確定病種并按照臨床路徑進行標(biāo)準(zhǔn)治療，才能發(fā)揮DRGs分組的優(yōu)勢。

1.2.4 點數(shù)確定：每個病組的平均成本根據(jù)上年度全市醫(yī)療消費數(shù)據(jù)和分組結(jié)果計算得出，成本系數(shù)等于該DRGs病組的平均成本除以本地區(qū)所有病例的平均成本，基準(zhǔn)點數(shù)等于成本系數(shù)乘以100[5]。

1.2.5 預(yù)付制：實行以收定支原則(按點數(shù)撥付)。以各醫(yī)療機構(gòu)所得全年總點數(shù)和住院總費用對支出進行預(yù)算并扣除百分之五的保質(zhì)金后按月提前給付；以全年醫(yī)保統(tǒng)籌基金的實際數(shù)額扣除異地就醫(yī)等剛性支出后，依據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)全年所得點數(shù)和服務(wù)質(zhì)量考核評價的結(jié)果進行年終清付。同時，對月考核、季通報、年清算的工作進行全程監(jiān)控。

1.3 改革成效 柳州市實行持續(xù)、系統(tǒng)的DRGs付費后，醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量得到提升，醫(yī)療機構(gòu)病案合格率達到90%以上；疾病入組率均值達到90.6%；病例組合指數(shù)均值達到1.10；2018年統(tǒng)籌基金預(yù)算盈余1.29億元，患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費用、異地就診增長率均下降，99%的醫(yī)療機構(gòu)有盈余。其中，三級、二級、一級醫(yī)院結(jié)余率分別達10.6%、21.6%、23.4%[5]。全市三級協(xié)議醫(yī)院2016年平均住院費用為10 080元，2017年為10 263元，增長率僅為1.82%，遠(yuǎn)低于廣西平均水平(12 450元)[6]。

2017年度，柳州市某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金支付比例為110.85%。實現(xiàn)盈余將近2 000萬元，病組盈余率為10.85%，截至2018年12月，共節(jié)約醫(yī)保基金近67萬元。在實行門診慢性病的精準(zhǔn)付費方式后，柳州市醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)象得到有效緩解，職工基本醫(yī)療保險的個人負(fù)擔(dān)減輕，一級醫(yī)療機構(gòu)中特殊慢性病的醫(yī)保基金支出是三級醫(yī)療機構(gòu)的3.6倍[6]。

2 金華市DRGs付費改革試點模式

2.1 試點現(xiàn)狀 金華市根據(jù)浙江省基本醫(yī)保支付方式改革實施方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況選定了市區(qū)7家醫(yī)院，從2016年7月1日起推行以“病組點數(shù)結(jié)算”為核心的DRGs付費方式。在疾病診斷相關(guān)分組的基礎(chǔ)上加入了點數(shù)法，將病組、床日、服務(wù)單元等診療服務(wù)的價值以點數(shù)來體現(xiàn)，點數(shù)的高低反映了不同病種之間診療服務(wù)價值的相對比重[7]。醫(yī)保機構(gòu)從基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)點數(shù)當(dāng)中確定每個點數(shù)的實際價值，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際總點數(shù)價值進行費用清算。2018年7月，金華市全面鋪開醫(yī)保“病組點數(shù)法”付費改革，經(jīng)過分組談判后形成634個疾病分組，分組入組率達100%，實現(xiàn)地區(qū)住院醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，成為全國第一個全部住院病例都納入DRGs支付的地區(qū)。

2.2 運行模式

2.2.1 支撐基礎(chǔ)：根據(jù)分組器工作原理，在確保醫(yī)院所有病例完全精準(zhǔn)入組的情況下統(tǒng)一使用兩套標(biāo)準(zhǔn)編碼：選擇國際版ICD-10，并在4位ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼的基礎(chǔ)上拓展至6位編碼，以適應(yīng)更廣闊的病種；選擇北京臨床版ICD9-CM-3手術(shù)編碼，在醫(yī)療機構(gòu)進行同質(zhì)化管理的同時，提高了相同種類手術(shù)精確入組的概率。

2.2.2 合理分組、精確入組：以2015年美國醫(yī)療保險嚴(yán)重性診斷相關(guān)分組和我國2011版北京診斷相關(guān)組為理論參考，結(jié)合金華地區(qū)疾病的臨床特點自主研發(fā)金華版疾病診斷分組系統(tǒng)。各醫(yī)療單位根據(jù)這一分組系統(tǒng)確定住院醫(yī)療服務(wù)分組，根據(jù)病組之間的費用比例關(guān)系確定病組基準(zhǔn)點數(shù)、成本系數(shù)和醫(yī)院病組點數(shù)。

2.2.3 按成本確定點數(shù)：基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實施總額預(yù)算下按DRGs支付方式，以病組點數(shù)為系數(shù)劃分醫(yī)?；?。全部住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs進行分組；每一病組確定不同點數(shù)及不同醫(yī)院的成本系數(shù)；醫(yī)院每取得一個住院診療病組點數(shù)后，根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算總額、全部醫(yī)療機構(gòu)DRGs總點數(shù)，算出全市每個點數(shù)的單價，醫(yī)院根據(jù)本院取得的總點數(shù)和點數(shù)單價及醫(yī)院成本系數(shù)結(jié)算醫(yī)保經(jīng)費。

2.2.4 總額預(yù)算制：實施總額預(yù)算制管理，醫(yī)療服務(wù)點數(shù)決定預(yù)算基金的指標(biāo)分配。初期醫(yī)保支付總額預(yù)算以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額為基數(shù)，不同病組的成本費用差異根據(jù)前兩年病組的實際醫(yī)療費用確定，同時考慮不同醫(yī)院實際成本的差距。綜合考慮當(dāng)?shù)貒鴥?nèi)生產(chǎn)總值增長水平、物價水平及試點區(qū)域住院醫(yī)療費用剛性需求等因素[8]，結(jié)合上年度住院全部醫(yī)保基金實際支出情況，科學(xué)合理地預(yù)算當(dāng)年住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額。職工基本醫(yī)療保險基金納入總額預(yù)算，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入單獨核算。

2.2.5 第三方監(jiān)管：基于信息化的基礎(chǔ)，強化醫(yī)院日常數(shù)據(jù)監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，遏制醫(yī)院過度醫(yī)療的同時防范醫(yī)療服務(wù)的不足。在各家醫(yī)院全面應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，事前系統(tǒng)信息提示、事中診間審核、事后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)智能審核[9]。從多方面對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核，根據(jù)考核結(jié)果獎罰醫(yī)院住院病例點數(shù)。

2.3 改革成效 金華市實行DRGs支付方式改革近3年，醫(yī)保基金的支出增長率得到有效控制，醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控水平和管理績效進一步提升，群眾就醫(yī)質(zhì)量得到保障。2018年下半年，金華市區(qū)49家醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用由9 147元降低至8 830元，病組費用下降或持平的醫(yī)療機構(gòu)有482個，總費用占比87.2%[10]。一級醫(yī)院住院例數(shù)與2017年7～12月同期相比總體增長24.40%，基金報銷增長44.52%[10]。通過不斷實踐和完善，金華市搭建了醫(yī)保基金全區(qū)性預(yù)算、病種分組廣泛性覆蓋、費用標(biāo)準(zhǔn)全面性支付的符合本地化付費的全流程信息化分組器運行系統(tǒng)[10]。2019年5月，金華市成為浙江省唯一入選國家醫(yī)保局DRGs付費試點城市，“病組點數(shù)法”正式納入國家試點。

3 柳州市、金華市DRGs付費制度的比較分析

3.1 兩地異同點 柳州市的點數(shù)由成本系數(shù)乘以100確定，金華市的點數(shù)由開展某項技術(shù)所需費用除以全市平均費用計算得出；前者建立了“以收定支，結(jié)余留用，超不補支”的正向激勵約束機制，后者實行“結(jié)余留用、超支自付”；前者在同一等級醫(yī)院、病組中實行同一成本系數(shù)，后者則根據(jù)醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費用等進行設(shè)定。兩地DRGs付費制度的異同點比較詳見表1。

表1 柳州市、金華市DRGs付費制度的比較

3.2 存在問題 雖然DRGs在當(dāng)下被廣泛應(yīng)用，但由于在廣西柳州市、浙江金華市兩地的推廣時間短、技術(shù)操作過程復(fù)雜、臨床診療行為難以量化等原因，在改革過程中也存在一些需要解決和完善的問題。主要有：制度細(xì)節(jié)有待完善，制度公開透明性、群眾參與性不夠；醫(yī)療機構(gòu)和臨床工作者內(nèi)生動力欠缺；醫(yī)療、第三方服務(wù)和政府職能機構(gòu)需加強協(xié)作溝通；部分疾病分組結(jié)果與本地醫(yī)院的臨床路徑有偏差，特殊病組信息的采集反饋周期偏長；特殊疾病分組及效果評價存在不確定性；疾病編碼準(zhǔn)確性有待提高；固定的分組模式制約了新技術(shù)的創(chuàng)新與應(yīng)用；中醫(yī)治療病組較少，沒有在分組系統(tǒng)中明顯體現(xiàn)。

4 啟示和建議

柳州市、金華市兩地通過實施DRGs付費改革，有效提升了醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控管理績效水平，降低了醫(yī)保基金的運行風(fēng)險，促進了醫(yī)療體系的健康發(fā)展。但部分醫(yī)療機構(gòu)由于基礎(chǔ)條件不完善，實施進度不一，控費效果有待進一步發(fā)揮。如何在實施過程中契合各地特性并找到最優(yōu)策略，尋求醫(yī)-保-患之間的動態(tài)平衡，是值得深入探討的問題。本文針對兩地DRGs付費實施成效和存在的不足，提出如下對策建議。

4.1 完善醫(yī)保配套制度，鋪建信息“高速路” 完善醫(yī)保基金預(yù)付、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、風(fēng)險分擔(dān)等相關(guān)配套制度，推進基本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行。建立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員管理制度，通過開展月度聯(lián)絡(luò)員會議，形成“問題-反饋-分析-調(diào)整”的良性循環(huán)體系。落實客觀數(shù)據(jù)與主觀評價相結(jié)合的“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)保辦-科主任”三級責(zé)任制管理。搭建臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)保信息審核智能化的數(shù)據(jù)庫，利用大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)信息體系，建立高效的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實行全程實時監(jiān)管[11]。

4.2 實現(xiàn)疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)化、分組精細(xì)化 要采用國際和國內(nèi)統(tǒng)一的疾病和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，以病案首頁為主要診斷依據(jù)[12]，通過成立疾病編碼校對小組、定期定量對編碼資料進行抽查，減少因人為因素的疏忽而導(dǎo)致的病歷書寫不規(guī)范和主診斷選擇不正確的現(xiàn)象；組織編碼人員參加編碼學(xué)習(xí)班專項學(xué)習(xí)，提高實際操作能力；對嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥、并發(fā)癥合并癥[13]進行嚴(yán)格的細(xì)化分組，一般建議每個細(xì)分組數(shù)在4個以內(nèi)為宜。擴大病組覆蓋范圍，在實踐中“發(fā)現(xiàn)-歸納-分組”。同時，重視醫(yī)保部門人員的專業(yè)培訓(xùn)與管理。

4.3 引入議價談判機制 醫(yī)保中心與醫(yī)院之間要緊密聯(lián)系并加強溝通，對某些發(fā)病率高、費用高、診療路徑明確的病種，某些診療難度低但醫(yī)療器械、藥材價格高的疾病，某些高死亡率、低住院日、低費用的病例，嚴(yán)格采取議價談判機制并訂立協(xié)議。在合理控制診療費用的前提下，完成相同的診療程序。對于節(jié)省出的醫(yī)療費用實施結(jié)余留用政策，有效節(jié)約醫(yī)?；鹬С?，降低患者治療費用，實現(xiàn)三方共贏[14]。

4.4 建立正向激勵約束、績效評價機制 各醫(yī)療機構(gòu)在總額控制下，自由分配費用指標(biāo)，主動降低成本，利用議價談判機制，由醫(yī)保和醫(yī)院制定相同準(zhǔn)則并共同堅守，監(jiān)督不正當(dāng)?shù)脑\療行為，形成以內(nèi)部控費為核心，層級清晰、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。建立醫(yī)院由個體盈利轉(zhuǎn)為整體控費的機制，實現(xiàn)醫(yī)?；既嚼孀畲蠡?。給予臨床醫(yī)生自主合理發(fā)揮的空間，盈余費用獎勵給科室，進一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。從服務(wù)能力、效率、安全三個方面完善醫(yī)療機構(gòu)的績效評價機制[15]，將控費目標(biāo)分解落實并與績效考核相結(jié)合。

4.5 創(chuàng)新中醫(yī)代償機制 堅持中西醫(yī)并重，完善中醫(yī)治療補償機制，將中藥、中醫(yī)手法治療的方式歸入DRGs方案中，使西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的治療方式都有相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立中醫(yī)專項基金，為中醫(yī)、民族醫(yī)藥臨床實踐中某些確有療效的創(chuàng)新技術(shù)手法、診療方法等提供專門的基金補助，推動中國特色醫(yī)學(xué)發(fā)展。