趙玉玲 黃 沂 周艷瓊 霍佳妮 呂 闐

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530023，電子郵箱：27300905@qq.com)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國人口死亡前5位的疾病包括腦卒中、缺血性心臟病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病和肝癌[1]。以肺癌、肝癌為代表的惡性腫瘤仍是威脅我國人民健康的主要因素[2]。肺癌在我國惡性腫瘤中的發(fā)病率及死亡率均排在首位[3]。肺癌常會(huì)導(dǎo)致患者各種不適癥狀，如食欲不振、癌因性疼痛、癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)、癌因性失眠等，其中的CRF是患者最難緩解的癥狀[4]。美國國家癌癥綜合網(wǎng)( National Comprehensive Cancer Network,NCCN)將CRF定義為一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的，有關(guān)軀體、行為、情感、認(rèn)知上的疲乏感，包括虛弱、耐力不足、興趣減少、注意力不集中等[5]，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前臨床上治療CRF多采用對癥處理，而中醫(yī)學(xué)則從整體出發(fā)，采用辨證施治，對CRF有獨(dú)特優(yōu)勢，并且副作用小[6]。恒溫雷火灸是我院的專利技術(shù)(專利號：ZL200920141292.5)，本研究采用恒溫雷火灸治療肺癌CRF獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2019年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院的107例肺癌CRF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；(2)符合國際疾病分類(ICD-10)CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)常出現(xiàn)疲乏，持續(xù)2周以上，并且伴隨以下10種表現(xiàn)中的5種或者5種以上：① 全身無力或肢體沉重；② 情緒低落、缺乏激情；③ 不能集中注意力；④ 失眠或嗜睡；⑤ 睡眠后感到精力仍未恢復(fù)；⑥ 活動(dòng)困難；⑦有負(fù)性情緒，比如焦慮、抑郁、挫敗感，部分有易激惹現(xiàn)象；⑧ 不能很好地完成原先力所能及的事情；⑨ 短期記憶減退；⑩ 疲乏常常持續(xù)數(shù)小時(shí)也無法有效緩解。(3)年齡18～75歲，預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于6個(gè)月。(4)入組前未接受放療或化療等治療。(5)無嚴(yán)重認(rèn)知功能和心理障礙。(6)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴中度以上貧血(血紅蛋白<60 g/L)、白細(xì)胞<3.0×109/L或>10.0×109/L、血小板≤50×109/L 的患者。(2)孕婦或哺乳期女性患者。(3)局部皮膚破潰不適合雷火灸者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者自行要求退出。(2)未按研究設(shè)計(jì)參與治療，影響研究結(jié)果者。(3)干預(yù)期間病情惡化需要終止治療者。最終納入99例肺癌CRF患者，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組50例與觀察組49例，其中對照組年齡38～86歲(61.96±10.58)歲，男性37例，女性13例；鱗癌29例，腺癌21例；臨床原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis, TNM)分期[8]：Ⅲ期19例，Ⅳ期31例。觀察組年齡32～85(61.96±10.58)歲，男性28例，女性21例；鱗癌23例，腺癌26例；臨床分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期22例。兩組患者年齡、性別、TNM分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)對癥、支持治療及常規(guī)護(hù)理，包括相關(guān)合并癥治療、止痛、維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、健康宣教、心理疏導(dǎo)、日常運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、方式)等， 讓患者盡量保持情緒穩(wěn)定，調(diào)節(jié)飲食，多吃補(bǔ)氣益血食物，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒，按時(shí)休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為宜。干預(yù)療程為4周。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上給予恒溫雷火灸[9]治療。 取穴：中脘、神闕、氣海、關(guān)元、足三里(雙側(cè))。方法：(1)點(diǎn)燃雷火灸條(廣西南寧綠艾堂生物科技有限公司)，然后分別固定于特制的4孔、2孔雷火灸盒內(nèi)，并蓋好蓋子。(2)將4孔雷火灸盒放于腹部，點(diǎn)燃的雷火灸條對準(zhǔn)中脘、神闕、氣海、關(guān)元穴位施灸；2孔雷火灸盒置于雙側(cè)足三里，雷火灸條對準(zhǔn)穴位施灸；點(diǎn)燃的雷火灸條距施灸穴位4～6 cm。(3)用棉質(zhì)的大浴巾沿雷火灸盒的底部、頂部包繞一圈以固定，并且能保持雷火灸盒內(nèi)相對恒溫。施灸時(shí)以患者感覺溫?zé)崾孢m而不灼痛為度，30 min/次，1次/d，7 d為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 中醫(yī)證候評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)周后、干預(yù)4個(gè)周后按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)原發(fā)性肺癌癥狀分級量表評估患者中醫(yī)癥狀的嚴(yán)重程度，該量表從肺癌患者咳嗽、痰血、氣急、胸痛、胸悶、發(fā)熱、咯痰、神疲乏力、口干咽燥、心悸、心煩失眠、自汗盜汗、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、舌質(zhì)、舌苔、脈象等18個(gè)癥候來評估，按無癥狀、輕度、中度、重度分別賦予0～3分，量表評分=各癥狀評分之和/18。(2)觀察兩組患者CRF的嚴(yán)重程度：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)周后、干預(yù)4個(gè)周后采用Piper疲乏量表(Piper Fatigue Scale，PFS)[11]評價(jià)兩組患者CRF的嚴(yán)重程度，該量表包括行為、情感、軀體感知以及認(rèn)知疲乏4個(gè)維度共計(jì)22條目。每個(gè)條目按“沒有疲乏”到“疲勞癥狀最嚴(yán)重”計(jì)0～10分，評分越高代表患者的疲乏程度越嚴(yán)重。0分：無疲乏；0～3.99分：輕度疲乏；4～6.99分：中度疲乏；7～10分：重度疲乏。疲乏總分為各條目得分的均分。量表Cronbach α系數(shù)0.91，各維度的Cronbach α系數(shù)為0.89～0.93，2周后重復(fù)測量信度為0.98。(3)血液指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)周后、干預(yù)4個(gè)周后抽取患者空腹外周靜脈血8 mL，用于檢測紅細(xì)胞(電阻法)、血紅蛋白(比色法)、總膽固醇(氧化酶法)、白蛋白(溴甲酚綠法)、球蛋白(總蛋白-白蛋白直接計(jì)算法)水平。紅細(xì)胞正常參考值為3.8～5.1×1012/L、血紅蛋白正常參考值為115～150 g/L，白蛋白正常參考值為35～55 g/L、總膽固醇正常參考值為0～5.17 mmol/L，球蛋白正常參考值為20～40 g/L。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)4個(gè)周后，按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。 痊愈：臨床癥狀基本消失，證候評分較干預(yù)前下降≥95%；顯效：癥狀明顯減輕，證候評分較干預(yù)前下降≥70%，但<95%；有效：癥狀減輕，證候評分較干預(yù)前下降≥30%，但<70%；無效：癥狀無明顯改善或比之前加重，證候評分較干預(yù)前下降<30% 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用非參數(shù) Mann-Whitneyu檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候評分的比較 兩組的中醫(yī)證候評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=17.562，P組間=0.001)；在干預(yù)2個(gè)周、4個(gè)周時(shí)，觀察組中醫(yī)癥狀評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者中醫(yī)癥狀評分均有隨時(shí)間變化而下降趨勢(F時(shí)間=38.044，P時(shí)間<0.001)；干預(yù)2個(gè)周、4個(gè)周時(shí)中醫(yī)癥狀評分均低于干預(yù)前(均P<0.05)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=17.218，P交互<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)癥狀評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者療效的比較 干預(yù)4個(gè)周后，觀察組療效優(yōu)于對照組(u=2.947，P=0.002)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后PFS評分的比較 PFS量表評分中，除認(rèn)知疲勞維度外，觀察組患者在干預(yù)2個(gè)周、干預(yù)4個(gè)周時(shí)的行為疲勞、情感疲勞、軀體感知疲勞以及整體疲勞總分均低于對照組(均P<0.05)，兩組患者行為疲勞、情感疲勞、軀體感知疲勞以及整體疲勞總分均有隨時(shí)間變化而下降趨勢(均P<0.05)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PFS各維度評分、總分的比較 (x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后血液指標(biāo)的比較 干預(yù)2個(gè)周、干預(yù)4個(gè)周時(shí)，觀察組患者的外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇、白蛋白、球蛋白水平均高于對照組(均P<0.05)，且兩組患者以上指標(biāo)水平均有隨時(shí)間變化而升高的趨勢(均P<0.05)；分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血液指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)的“肺積”“肺巖”范疇，由于患者正氣虧損，陰陽失和，六淫之邪乘虛入肺，邪滯于肺，致氣機(jī)不暢，肺宣降失司、功能失調(diào)，日久煉液成痰，灼血為瘀，體內(nèi)痰瘀互結(jié)，積聚成核，形成癌腫。肺癌屬本虛標(biāo)實(shí)，局部屬于實(shí)證，全身屬于虛證。CRF屬于中醫(yī)虛勞證，目前我國對CRF的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一共識，但相關(guān)研究證實(shí)，肺癌CRF以肺氣虛型、脾氣虛型多見[12-14]。癌腫導(dǎo)致肺氣損耗，久病傷脾，脾虛則中焦不運(yùn)，因脾為氣血生化之源，脾氣虛弱氣血化生乏力，致氣血不足則使患者出現(xiàn)四肢乏力、身體倦怠等CRF的表現(xiàn)。

CRF在中醫(yī)歸屬于虛勞證，治療多采用補(bǔ)益法。 雷火灸屬于艾灸范疇，是常用的中醫(yī)外治法，通過對患者穴位溫?zé)岽碳ぐl(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)虛培本、活血化瘀的功效， 從而達(dá)到調(diào)理臟腑、平衡陰陽、扶正抗邪等作用[15-17]。恒溫雷火灸為我院的專利技術(shù)，在施行雷火灸時(shí)用大浴巾包裹雷火灸盒，達(dá)到固定雷火灸盒及保持盒內(nèi)相對恒溫的作用，雷火灸盒可以同時(shí)艾灸中脘、神闕、氣海、關(guān)元穴位，施灸面積更大，使艾灸藥滲透腧穴的效果比傳統(tǒng)雷火灸更強(qiáng)。艾灸藥燃燒產(chǎn)生的藥化因子隨著熱輻射滲透到腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)于全身，能更好緩解疾病癥狀。艾灸具有調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能、抗感染、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)新陳代謝等作用，并可以抑制腫瘤生長，減輕放療、化療不良反應(yīng)，延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量[18-19]。

本研究觀察恒溫雷火灸對改善肺癌患者CRF的效果，結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)周、4個(gè)周時(shí)，兩組患者中醫(yī)癥狀評分均低于干預(yù)前，并且觀察組中醫(yī)癥狀評分均低于對照組，觀察組療效優(yōu)于對照組(均P<0.05)，表明恒溫雷火灸治療肺癌CRF有較好的療效，能改善患者中醫(yī)證候癥狀，并且隨著治療時(shí)間延長癥狀的改善效果更好。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)2個(gè)周、干預(yù)4個(gè)周后，兩組患者PFS量表中的行為疲勞、情感疲勞、軀體感知疲勞以及疲勞總分均低于干預(yù)前，并且觀察組上述評分均低于對照組(均P<0.05)，提示恒溫雷火灸治療肺癌CRF能有效改善患者CRF程度，并且隨著治療時(shí)間延長，改善效果更好。

本研究選取中脘、神闕、氣海、關(guān)元、足三里作為恒溫雷火灸穴位，以上穴位均屬于補(bǔ)虛要穴。中脘隸屬任脈，是胃的募穴，恒溫雷火灸中脘，可以調(diào)和脾胃[20]。脾臟是氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則機(jī)體五臟六腑得以濡養(yǎng)。 肺屬金，脾屬土，土生金，土旺則金健，培補(bǔ)脾(土)使肺(金)受益，在肺癌CRF治療中具有重要意義[21]。神闕屬任脈，生命之根蒂，真氣之所系，禁刺，宜灸[20]?！夺t(yī)宗金鑒》言：“神闕百病老虛瀉?！?研究表明，藥物作用于臍部，可刺激人體的調(diào)節(jié)功能，提高機(jī)體免疫功能，灸神闕穴可將艾灸的溫?zé)嶙饔门c藥物作用通過臍下經(jīng)絡(luò)傳達(dá)五臟六腑以達(dá)到調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡的作用[15]。氣海穴屬任脈，元?dú)鈪R聚之所，亦為補(bǔ)陽要穴，有補(bǔ)氣溫陽等作用。關(guān)元穴屬任脈，可培補(bǔ)正氣，益氣固本，治療“虛勞”應(yīng)首選灸關(guān)元穴[21]，灸關(guān)元穴能調(diào)節(jié)免疫功能，緩解患者疲勞癥狀[22]。足三里屬胃經(jīng)合穴，有健脾和胃、扶正祛邪作用，是治療虛勞、保健之常用穴，灸足三里穴可調(diào)整機(jī)體臟腑功能，促進(jìn)新陳代謝，有效改善惡性腫瘤患者疲乏狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量[23]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)周、4個(gè)周后，兩組患者的外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇、白蛋白、球蛋白水平均高于干預(yù)前，并且觀察組患者上述指標(biāo)水平均高于對照組(均P<0.05)，表明恒溫雷火灸能提高肺癌CRF患者血紅細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇、白蛋白、球蛋白水平，改善患者貧血狀況，最終改善CRF。血清膽固醇被稱為皮質(zhì)醇激素的前體，是合成腎上腺皮質(zhì)激素的原材料。李忠信等[24]研究證實(shí)，惡性腫瘤患者血清膽固醇水平降低則會(huì)使皮質(zhì)類固醇合成不足，當(dāng)患者血清蛋白(尤其是白蛋白及α2球蛋白)水平、皮質(zhì)類固醇水平降低則無法發(fā)揮其作用，最終導(dǎo)致免疫功能等發(fā)生紊亂而出現(xiàn)CRF。本研究結(jié)果表明，恒溫雷火灸可以提高肺癌CRF患者總膽固醇、白蛋白及球蛋白水平，由此推斷恒溫雷火灸可能是通過調(diào)節(jié)患者總膽固醇、白蛋白及球蛋白水平來改善患者的CRF。

綜上所述，恒溫雷火灸治療肺癌CRF患者可改善患者中醫(yī)癥候及疲乏程度，可提高患者外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇、白蛋白、球蛋白水平，治療效果好。