郭鳳英

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)中羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用及對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響。方法：選取2018年9月-2019年9月于本院住院的116例產(chǎn)婦，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組58例。兩組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)，對(duì)照組采用羅哌卡因麻醉，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼。比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)開始時(shí)的血壓、心率情況，比較兩組鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，比較兩組新生兒出生即刻和1、5 min時(shí)身體狀況情況，比較兩組安全性。結(jié)果：研究組收縮壓、心率均低于對(duì)照組，舒張壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組Ⅲ、Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)痛例數(shù)均少于對(duì)照組，0級(jí)鎮(zhèn)痛例數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar出生即刻和1、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用在腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)中，可較好地維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效提高手術(shù)安全性，協(xié)同作用下麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)新生兒身體健康無明顯影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 新生兒Apgar評(píng)分 腰硬聯(lián)合麻醉 羅哌卡因 舒芬太尼 鎮(zhèn)痛

Application of Ropivacaine and Sufentanil Combined with Lumbar and Epidural Anesthesia in Cesarean Section and Its Effect on Apgar Score of Newborn/GUO Fengying. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-067

[Abstract] Objective： To explore the application of Ropivacaine and Sufentanil combined with lumbar and epidural anesthesia in cesarean section and its effect on Apgar score of newborn. Method： A total of 116 parturient women who were hospitalized in our hospital from September 2018 to September 2019 were selected. They were randomly divided into control group and study group， 58 cases in each group. Both groups were given cesarean section under combined spinal and epidural anesthesia， the control group was anesthetiized with Ropivacaine， and the research group was combined with Sufentanil on the basis of the control group. The blood pressure and heart rate of the two groups were compared at the beginning of the operation. The analgesic effect， operative time， onset time of anesthesia and analgesic maintenance time were compared between the two groups. The physical conditions of newborns immediately after birth， 1 and 5 min were compared between the two groups， and the safety of the two groups was compared. Result： The systolic blood pressure and heart rate in the study group were lower than those in the control group， while the diastolic blood pressure was higher than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The number of grade Ⅲ and grade Ⅱ analgesia cases in the study group were less than those in the control group， and the number of grade 0 analgesia cases was more than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and the onset time of anesthesia between the two groups （P>0.05）. The duration of analgesia in the study group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Apgar scores immediately after birth， 1 min and 5 min between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Ropivacaine and Sufentanil in combined spinal epidural anesthesia for cesarean section can better maintain the stability of maternal hemodynamics， effectively improve the safety of operation， significantly enhance the analgesic effect of anesthesia under the synergistic effect， and have no significant impact on the health of newborns， which is worthy of clinical application.

[Key words] Neonatal Apgar score Combined with lumbar and epidural anesthesia Ropivacaine Sufentanil Analgesia

First-authors address： Changchun Maternity Hospital， Changchun 130042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.017

近幾年由于多種因素影響，如社會(huì)水平、生活水平、個(gè)人心理等，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦越來越多，剖宮產(chǎn)已是婦產(chǎn)科常見的一種助產(chǎn)術(shù)式[1]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)的特點(diǎn)和產(chǎn)婦及胎兒特殊的生理變化，為確保圍產(chǎn)期母嬰健康、剖宮產(chǎn)術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)術(shù)中骶神經(jīng)阻滯完善、肌肉松弛、鎮(zhèn)痛完全等麻醉的要求比較嚴(yán)格[2]。羅哌卡因是剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉常用藥物，具有運(yùn)動(dòng)感覺阻滯分離效果，對(duì)神經(jīng)和心臟產(chǎn)生的毒副作用較小，屬于長(zhǎng)效酚胺類局麻藥類，但羅哌卡因不能有效阻滯內(nèi)臟神經(jīng)是其作為麻醉用藥的一大缺點(diǎn)，所以剖宮產(chǎn)術(shù)中探查、取胎時(shí)產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)明顯內(nèi)臟牽拉痛[3]。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中往往將羅哌卡因復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥一起使用。舒芬太尼具有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，屬于強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥[4]。本次研究為腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛，探討其應(yīng)用效果及對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年9月于本院住院的116例產(chǎn)婦。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①無藥物濫用病史、無藥物過敏史;②年齡20～45歲;③所有產(chǎn)婦均為足月單胎待產(chǎn)婦;④ASA分級(jí)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí);⑤均具有剖宮產(chǎn)術(shù)指征;⑥病例資料完整;⑦無心肝腎嚴(yán)重疾病;⑧無妊娠期高血壓疾病、糖尿病等其他合并癥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胎兒宮內(nèi)異常、前置胎盤等病理產(chǎn)科因素;②存在精神、神經(jīng)類疾病;③存在哮喘疾病;④合并內(nèi)分泌疾病;⑤可能存在胎兒畸形;⑥穿刺部位感染者;⑦凝血系統(tǒng)異常者;⑧重度貧血者。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組58例。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后接監(jiān)護(hù)儀，對(duì)心電圖、心率、血氧飽和度、脈搏、血壓等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，常規(guī)吸氧，建立靜脈通道。穿刺點(diǎn)取L2～3或L3～4椎間隙，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉。（1）對(duì)照組選用0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140764，規(guī)格：10 mL︰75 mg）2 mL。（2）研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）5 μg。注藥后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，每隔2 min評(píng)估感覺阻滯平面，效果滿意后實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。若術(shù)中出現(xiàn)心率低于50次/min，需為產(chǎn)婦靜脈注射鹽酸麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL︰30 mg）10 mg或去氧腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 mL︰10 mg）0.25～0.50 mg;若術(shù)中出現(xiàn)收縮壓低于90 mm Hg或血壓較基礎(chǔ)值降低>20%，需為產(chǎn)婦靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.25～0.50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組血壓、心率情況 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)開始時(shí)的舒張壓、收縮壓、心率等水平。

1.3.2 比較兩組鎮(zhèn)痛效果 對(duì)兩組產(chǎn)婦麻醉后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，參考WHO制定的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)：疼痛感處于無法承受水平，腰部發(fā)生劇烈的疼痛感;Ⅱ級(jí)：腰部存在較為強(qiáng)烈的酸痛感，可耐受;Ⅰ級(jí)：輕微不適，輕微酸痛感;0級(jí)：腰部存在輕微不適感或酸痛感，未產(chǎn)生疼痛感;等級(jí)越高，鎮(zhèn)痛麻醉效果越差。

1.3.3 比較兩組相關(guān)臨床指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。

1.3.4 比較兩組新生兒Apgar評(píng)分 新生兒出生后即刻、出生后1、5 min時(shí)分別進(jìn)行1次身體狀況的評(píng)估。采用新生兒Apgar評(píng)分法根據(jù)新生兒五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，包括呼吸、外貌、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)、脈搏、肌張力，分值0～10分，滿10分者為正常新生兒，新生兒身體狀況越好，評(píng)分越高。

1.3.5 比較兩組安全性 觀察并記錄兩組出現(xiàn)皮膚瘙癢、心率過緩或過快、低血壓、惡心嘔吐的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 對(duì)照組58例，年齡22～41歲，平均（31.8±7.3）歲;平均體質(zhì)量（61.4±4.2）kg;平均孕周（38.1±0.5）周。研究組58例，年齡21～43歲，平均（32.1±7.1）歲;平均體質(zhì)量（62.2±4.4）kg;平均孕周（37.9±0.6）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓、心率情況比較 研究組收縮壓、心率均低于對(duì)照組，舒張壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 研究組Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)痛例數(shù)均少于對(duì)照組，0級(jí)鎮(zhèn)痛例數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間等情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒Apgar出生即刻、1、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.6 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.972，P<0.05），見表5。

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的開放，人們生活水平的提高，越來越多的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，合理的麻醉藥物劑量對(duì)保證母嬰在剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全性顯得尤為重要。臨床上的鎮(zhèn)痛劑、麻醉藥物幾乎都會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)母嬰產(chǎn)生影響[5-6]。為確保剖宮產(chǎn)術(shù)的順利進(jìn)行，避免對(duì)胎兒產(chǎn)生間接、直接的不良影響，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉功能一直是臨床麻醉師的重點(diǎn)關(guān)注課題之一[7-8]。

既往臨床剖宮產(chǎn)術(shù)主要麻醉方式是腰麻，可腰麻會(huì)造成不同程度運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引發(fā)各種不良反應(yīng)，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[9-10]。有研究證實(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效降低不良反應(yīng)，近幾年，腰硬聯(lián)合麻醉被麻醉師廣泛應(yīng)用。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了雙方的不足，彌補(bǔ)了單純腰麻阻滯時(shí)間不夠、阻滯不全等缺陷，且腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中還可追加局麻藥，使麻醉效果更好。腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)有局麻藥劑量小、麻醉時(shí)間不受限制、麻醉效果顯著、起效較快、創(chuàng)傷小等，剖宮產(chǎn)術(shù)等分娩手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉具有對(duì)新生兒影響小、分娩鎮(zhèn)痛效果好、肌松完全、麻醉起效快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)[11-12]。

舒芬太尼、羅哌卡因、布比卡因等是目前臨床上廣泛使用的局麻鎮(zhèn)痛藥物，其中布比卡因在臨床應(yīng)用受到一定限制，因其具有一定的心臟毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性[13]。羅哌卡因具有優(yōu)良的止痛、麻醉作用，藥物效果持久性較長(zhǎng)，屬長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥物。臨床證實(shí)，羅哌卡因具有較好的安全性，對(duì)胎兒的影響較小;應(yīng)用于腰麻時(shí)可降低運(yùn)動(dòng)阻滯，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;對(duì)機(jī)體特別是心臟毒性低微，具有較高的清除率;具有良好的可控性、預(yù)測(cè)性[14]。鑒于羅哌卡因的諸多優(yōu)點(diǎn)，產(chǎn)科的麻醉、鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用羅哌卡因，但不可避免的，羅哌卡因也存在一定的副作用[15]。充分鎮(zhèn)痛可對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)起到促進(jìn)作用，而過度疼痛會(huì)使炎性因子發(fā)生很大改變，不利于術(shù)后康復(fù)，所以，臨床普遍選擇羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，臨床作用時(shí)間高于芬太尼，鎮(zhèn)痛效果高出芬太尼5～10倍，具有高強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛效果，為阿片類藥物[16]。近幾年也有一些研究探討羅哌卡因與舒芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單用羅哌卡因相比，羅哌卡因聯(lián)合其他麻醉藥物的阻滯效果更好;在用于神經(jīng)阻滯麻醉中，與單用羅哌卡因相比，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，表明羅哌卡因復(fù)合用藥中，舒芬太尼是一種較理想的藥物[17-18]。

本次研究，對(duì)照組腰硬聯(lián)合麻醉中單用羅哌卡因藥物，而研究組選擇羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼藥物。結(jié)果顯示，研究組血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)。舒芬太尼更易通過血腦屏障，具有較強(qiáng)的親脂性，與血漿蛋白結(jié)合率更高，與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用可減少羅哌卡因的用量，兩者疊加作用能夠增強(qiáng)感覺神經(jīng)阻滯，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，還能確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用在腰硬聯(lián)合麻醉中，鎮(zhèn)痛維持效果更加理想，不影響肌松效果，操作簡(jiǎn)單、易行，藥物發(fā)揮協(xié)同作用，更易達(dá)到麻醉平面[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒Apgar出生即刻、1、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的速率極快，舒芬太尼進(jìn)入人體后可迅速起效，具有很高的脂溶性，血藥濃度經(jīng)硬膜外注入母體后較低，可能接觸到胎兒的概率很低，所以，舒芬太尼的加入應(yīng)用極小會(huì)影響到的胎兒，具有一定的安全性。同時(shí)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。舒芬太尼在應(yīng)用過程中不會(huì)產(chǎn)生組胺釋放作用，毒性較低，與體內(nèi)阿片受體結(jié)合后可快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。加上與舒芬太尼復(fù)合使用時(shí)，羅哌卡因的用藥量也會(huì)減少，減少不良反應(yīng)，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)性。

綜上所述，將羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用在腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)中，可較好維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效提高手術(shù)安全性，協(xié)同作用下麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)新生兒身體健康無明顯影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文編輯：姬思雨）