劉艷，李芳，唐奕，陳曉蔚，唐華英，易露，蔣麗群

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西桂林 541001

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有一半以上新入職護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題后有效地做出臨床決策并提出多種能解決護(hù)理問(wèn)題的方法[1]。而新入職護(hù)士要做出適當(dāng)?shù)呐R床決策，臨床思維能力是必須要具備的重要能力[2-4]。而臨床思維是訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)工作者能根據(jù)已知醫(yī)學(xué)知識(shí)，應(yīng)用科學(xué)的思維辯證方法和程序進(jìn)行的臨床推理，再結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及診斷，作出臨床決策的過(guò)程[5]。對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是讓醫(yī)學(xué)院校護(hù)理教育與臨床護(hù)理的合理有效地銜接，結(jié)合臨床思維能力訓(xùn)練，讓其能有效地將理論知識(shí)運(yùn)用在臨床實(shí)踐，為患者提供更高效的護(hù)理服務(wù)[6]。 PDPC 法（process decision program chart）也稱為過(guò)程決策程序圖法，該方法是在制訂計(jì)劃階段或進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，事先預(yù)測(cè)項(xiàng)目可能發(fā)生的障礙，并相應(yīng)地提出多種應(yīng)變計(jì)劃的一種方法[7-8]，是護(hù)理質(zhì)量管理的一種新質(zhì)量控制（quality control, QC）手法，能培養(yǎng)圈員在臨床護(hù)理工作中解決實(shí)際問(wèn)題的能力[9]。 基于PDPC 法對(duì)27 項(xiàng)護(hù)理操作工作情景繪制預(yù)測(cè)可能因素，并制訂相應(yīng)對(duì)策，結(jié)合教師標(biāo)準(zhǔn)化患者，針對(duì)2018 年7 月—2019年6 月70 名新入職護(hù)士臨床思維能力進(jìn)行精準(zhǔn)培訓(xùn)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017 年7 月—2018 年6 月新入職護(hù)理人員70 名作為對(duì)照組，年齡22～33 歲，平均（26.07±2.07）歲，學(xué)歷：本科55 名，大專15 名。 2018 年7 月—2019 年6 月新入職護(hù)士70 名作為觀察組， 年齡20～31歲，平均（22.58±1.94）歲；學(xué)歷：本科54 名，大專16 名。兩組護(hù)理人員的年齡、學(xué)歷狀況、崗前培訓(xùn)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：新入職護(hù)士；自愿參加該項(xiàng)目。 排除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)期間休假時(shí)間超過(guò)一周。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)方式，即針對(duì)護(hù)理人員實(shí)施為期一個(gè)月的脫產(chǎn)崗前培訓(xùn)結(jié)合臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)一年完成后進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。觀察組在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，采取PDPC 法針對(duì)新入職護(hù)士臨床思維能力進(jìn)行精準(zhǔn)培訓(xùn)，具體方法如下。

1.2.1 成立PDPC 法精準(zhǔn)培訓(xùn)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃 由護(hù)理部主導(dǎo)，4 名大科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，7 名護(hù)士長(zhǎng)及7 名護(hù)理骨干為組員,7 名醫(yī)技人員組成PDPC 法精準(zhǔn)培訓(xùn)小組。 組員均為本科及以上學(xué)歷，10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上職稱，熟悉精準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容和要求，負(fù)責(zé)培訓(xùn)課程設(shè)置、實(shí)施和管理。 發(fā)放新護(hù)士對(duì)臨床思維能力訓(xùn)練需求表，了解參訓(xùn)人員對(duì)臨床思維情況，結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查情況及2016 年國(guó)家衛(wèi)生健康委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》要求，確定培訓(xùn)計(jì)劃，采用小組集中結(jié)合科室輪轉(zhuǎn)，總培訓(xùn)時(shí)間12 個(gè)月。將70 名新入職護(hù)士分為10 組，集中式精準(zhǔn)培訓(xùn)，每組每周參加培訓(xùn)2 次，每次進(jìn)行相關(guān)理論培訓(xùn)后，運(yùn)用PDPC 法制作的臨床護(hù)理操作實(shí)景，確定相關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)處置流程、理論基礎(chǔ)、操作技能和綜合素質(zhì)要求、評(píng)價(jià)指標(biāo)，即開始臨床護(hù)理操作實(shí)景演練培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 精準(zhǔn)培訓(xùn)小組運(yùn)用PDPC 法制作的臨床護(hù)理操作實(shí)景演練手冊(cè) 小組成員以《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》中要求的27 項(xiàng)臨床護(hù)理操作技術(shù)要求，結(jié)合臨床工作護(hù)理操作中的情景，加入各種可能遇到的影響因素，根據(jù)不同實(shí)景情況選擇相應(yīng)的護(hù)理決策。應(yīng)用word 文檔繪制過(guò)程決策程序圖（PDPC），然后利用不同的顏色連接各環(huán)節(jié)及流程用呈現(xiàn)，直觀、清晰。設(shè)計(jì)臨床工作中的護(hù)理操作場(chǎng)景包括心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、危重患者搶救、核心制度在工作中落實(shí)場(chǎng)景、 門急診患者搶救配合，遇到突發(fā)事件、儀器故障干擾等模擬實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題。 見圖1。

圖1 心電監(jiān)護(hù)操作臨床實(shí)景PDPC

1.2.3 培訓(xùn)分3 個(gè)過(guò)程 ①臨床思維相關(guān)知識(shí)：對(duì)參訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行PDPC 法基礎(chǔ)知識(shí)起源、概念、原理、實(shí)施步驟及應(yīng)用技巧授課，該次護(hù)理操作設(shè)計(jì)理論知識(shí)、應(yīng)急處理流程等，引導(dǎo)護(hù)士怎么發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出問(wèn)題所在并進(jìn)行分析判斷，從多方位、多角度去思考問(wèn)題。 ②利用PDPC法分析臨床實(shí)景所受障礙：結(jié)合該次設(shè)置臨床實(shí)景的相關(guān)理論知識(shí)，發(fā)布相關(guān)臨床實(shí)景，帶動(dòng)各小組護(hù)士以發(fā)散性思維從事件經(jīng)過(guò)、可能遇到的問(wèn)題、如何進(jìn)行處理等，逐一進(jìn)行PDPC 繪制，針對(duì)每個(gè)小組分析情況進(jìn)行針對(duì)性講解，最后進(jìn)行總結(jié)集中討論繪制，利用PDPC 讓參訓(xùn)人員建立臨床思維。 ③臨床思維實(shí)踐：分組進(jìn)行各個(gè)小組設(shè)置的情景演練培訓(xùn)，每組配備2 名醫(yī)護(hù)一體的教師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化扮演，根據(jù)角色統(tǒng)籌安排小組成員的具體工作，練習(xí)過(guò)程中小組成員熟悉角色情況，所遇到的問(wèn)題，反復(fù)練習(xí)，使每個(gè)護(hù)士能全面掌握?qǐng)鼍霸O(shè)置的評(píng)估與相關(guān)處置措施。 培訓(xùn)后，帶教的培訓(xùn)老師組織學(xué)員共同討論存在的問(wèn)題，反饋培訓(xùn)效果，對(duì)不能掌握者進(jìn)行下期增加培訓(xùn)頻次、評(píng)價(jià)、再培訓(xùn)的循環(huán)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)臨床思維能力進(jìn)行評(píng)分 利用香港理工大學(xué)彭美慈等[10-11]翻譯和修訂的評(píng)判性思維能力（中文版）測(cè)量表（CTDI-CV）進(jìn)行臨床思維能力考核評(píng)分。該量表包括7 個(gè)維度，即尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度，每個(gè)維度包含10 個(gè)條目，采用Likert6 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目后的選項(xiàng)從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6 級(jí)，各維度得分為10～60 分，總分為70～420 分，低于280 分表示評(píng)判性思維能力較弱，280 分或以上，低于350 分表示正性評(píng)判性思維能力，350 分或以上為強(qiáng)的表現(xiàn)。CTDI-CV的內(nèi)容效度（CVI）=0.89。對(duì)觀察組與對(duì)照組新入職護(hù)士分別在培訓(xùn)前后進(jìn)行兩次問(wèn)卷測(cè)試，匿名填寫，兩次測(cè)試均由調(diào)查者現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)完成并當(dāng)場(chǎng)收回，回收率和有效率均為100%。

1.3.2 理論及操作考核成績(jī) 兩組理論和操作考核內(nèi)容為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 統(tǒng)計(jì)分析兩組2 次成績(jī)。 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是評(píng)價(jià)護(hù)士綜合能力的工具[12]。 第1 站：給出設(shè)置好的臨床情景案例，對(duì)患者的病情因素進(jìn)行護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，繪制相關(guān)情景案例的過(guò)程決策程序圖（PDPC）。 考核者針對(duì)護(hù)士的評(píng)估情況考核。 第2 站：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果快速評(píng)判出患者目前首要的護(hù)理問(wèn)題和急需處理的措施及相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作?？己苏哚槍?duì)護(hù)士的評(píng)判、分析、處理以及技術(shù)操作能力考核。 第3 站：護(hù)士針對(duì)臨床情景案例進(jìn)行突發(fā)意外的判斷及處理。要求根據(jù)關(guān)于病情變化的提示給出相應(yīng)場(chǎng)景的應(yīng)急處理。第4 站：選手進(jìn)入5 min 的理論筆試答題環(huán)節(jié)，考核題目的設(shè)置均為所給案例涉及的相關(guān)理論知識(shí)。理論成績(jī)占分20 分，操作占分80 分。根據(jù)選手的應(yīng)急判斷、處理能力及筆答題情況得出最終分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床思維能力

兩組實(shí)施后臨床評(píng)判性思維能力對(duì)比情況，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實(shí)施前后兩組護(hù)士臨床思維能力對(duì)比[（±s），分]

表1 實(shí)施前后兩組護(hù)士臨床思維能力對(duì)比[（±s），分]

時(shí)間組別尋求真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力認(rèn)知成熟度實(shí)施前實(shí)施后對(duì)照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值對(duì)照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值29.45±5.97 29.25±5.64 0.217 0.829 33.08±10.33 38.38±9.08-3.406 0.001 32.71±5.00 32.62±5.06 0.117 0.907 37.14±8.89 40.22±8.28-2.234 0.027 41.45±6.42 41.27±5.06 0.204 0.838 42.66±9.21 47.24±10.72-2.857 0.005 37.23±5.21 36.25±4.20 1.296 0.197 40.81±6.79 44.23±7.63-2.957 0.004評(píng)判性思維的自信心 求知欲39.70±5.29 39.27±4.92 0.533 0.595 40.92±6.84 44.76±7.40-3.364 0.001 32.13±10.85 30.73±9.61 0.851 0.396 42.19±6.73 49.57±10.24-5.303 0.000 45.04±9.60 43.35±7.59 1.217 0.225 45.97±9.56 49.39±10.77-2.095 0.038

2.2 考核成績(jī)

兩組實(shí)施前后考核成績(jī)對(duì)比，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)后考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)后考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別得分對(duì)照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值90.65±4.84 95.00±4.82-5.628＜0.001

3 討論

3.1 PDPC 法精準(zhǔn)培訓(xùn)模式有助提升新入職護(hù)士臨床思維能力

臨床思維能力一直是公認(rèn)的護(hù)理人員必須具備的綜合能力之一，而目前國(guó)內(nèi)絕大部分醫(yī)院對(duì)于新入職護(hù)士培訓(xùn)模式仍只側(cè)重于理論、知識(shí)及技能專項(xiàng)的培訓(xùn)[2]。臨床護(hù)理工作中真正遇到的問(wèn)題，要求護(hù)士不僅具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)， 且能有效預(yù)見及應(yīng)對(duì)意外事件的發(fā)生，也就是要求護(hù)士在工作中有臨床思維能力。新護(hù)士由于臨床實(shí)踐時(shí)間短，基本是在實(shí)習(xí)階段才真正進(jìn)入臨床護(hù)理階段進(jìn)行實(shí)踐，臨床經(jīng)驗(yàn)明顯不夠，對(duì)復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題或遇到的意外情況不能有效地做出相應(yīng)的判斷，或者能預(yù)判性地處理問(wèn)題，保障患者護(hù)理安全[13]，思維能力的水平關(guān)系到臨床護(hù)理決策是否科學(xué)，護(hù)理措施是否讓患者更安全。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)院校的重視，進(jìn)行醫(yī)校結(jié)合培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生，將其貫穿在每一項(xiàng)護(hù)理操作中，讓護(hù)理措施更安全有效。

目前國(guó)內(nèi)“精準(zhǔn)培訓(xùn)模式”在國(guó)培項(xiàng)目中是通過(guò)多元對(duì)話、交流、研討，分析學(xué)員需求，匹配教學(xué)資源，設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)，按照因需施才、因才培養(yǎng)、因標(biāo)施培的培訓(xùn)教學(xué)原則，精煉培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)化培訓(xùn)方式，瞄準(zhǔn)培訓(xùn)成果，提升項(xiàng)目水平和質(zhì)量[14]。 在干部教育中應(yīng)用能提供更有力的人才支持[15]，教育精準(zhǔn)幫扶有效[16]，為企業(yè)培養(yǎng)實(shí)戰(zhàn)型高技能人才，達(dá)到崗位要求無(wú)縫對(duì)接[17]。 護(hù)士是護(hù)理工作的實(shí)踐者，也是指導(dǎo)者、教育者等多重角色，對(duì)新護(hù)士進(jìn)行臨床思維能力精準(zhǔn)培訓(xùn)就尤為重要。PDPC 法它能將事件視為一個(gè)整體、并針對(duì)事件對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)、能進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整、持續(xù)追蹤等優(yōu)點(diǎn)，目的在對(duì)整個(gè)事件做到運(yùn)籌帷幄，利用頭腦風(fēng)暴法展開討論，列出過(guò)程圖、風(fēng)險(xiǎn)圖和對(duì)策圖，繪制PDPC 中參訓(xùn)人員不僅運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”鍛煉了臨床思維，與諸永興等[18]運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法””和“二八”法則有效提高低年資護(hù)的臨床評(píng)判性思維和臨床護(hù)理工作實(shí)踐能力研究一致。 且PDPC 能將未來(lái)活動(dòng)中可能發(fā)生的問(wèn)題顯現(xiàn)出來(lái)，做好預(yù)防，醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)能結(jié)合臨床案例實(shí)景再現(xiàn)，應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理操作中遇到各種突發(fā)、意外狀況，更能拓展新護(hù)士臨床思維能力培訓(xùn)，CTDI-CV 評(píng)分中觀察組明顯高于對(duì)照組。

3.2 PDPC 法精準(zhǔn)培訓(xùn)模式能強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)理論知識(shí)、操作技能的掌握

國(guó)內(nèi)對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)模式日趨多樣化、系統(tǒng)化，常用的方法主要有集中講授法、案例討論法、角色扮演法、以培訓(xùn)手冊(cè)為指導(dǎo)、PBL 引入典型病例討論、床邊綜合能力考核、情境導(dǎo)入模式訓(xùn)練等[19-20]，來(lái)迅速提高其綜合能力。 然而技能考核和情景模擬演練，側(cè)重護(hù)理人員自身的培訓(xùn)，未進(jìn)行與醫(yī)技人員共同進(jìn)行培訓(xùn)，缺乏醫(yī)護(hù)一體培訓(xùn)，有時(shí)不能使新護(hù)士的從理論轉(zhuǎn)向?qū)嶋H工作，做到教、學(xué)、做一體，以適應(yīng)臨床護(hù)理工作，臨床亟需系統(tǒng)的、精準(zhǔn)的培訓(xùn)模式，以提升規(guī)培護(hù)士臨床思維能力。 該研究查詢文獻(xiàn)[21]及針對(duì)目前醫(yī)院新入職人員培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、分析，針對(duì)學(xué)員臨床思維能力的需求，結(jié)合護(hù)理操作臨床實(shí)景制定相應(yīng)計(jì)劃方案，實(shí)施中采用PDPC 發(fā)培養(yǎng)臨床思維能力進(jìn)行培訓(xùn)，并反饋培訓(xùn)效果，與李靜等[22]對(duì)護(hù)理本科生使用虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目培訓(xùn)方式取得效果一致。 運(yùn)用PDPC 討論繪制及實(shí)景演練中，對(duì)相關(guān)流程、制度、專業(yè)知識(shí)、操作技能掌握情況要求更全面，提升參訓(xùn)護(hù)士對(duì)理論知識(shí)、操作技能的掌握，考核成績(jī)結(jié)果明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

4 小結(jié)

PDPC 法的系統(tǒng)思路、引導(dǎo)思考、具備預(yù)見性，呈現(xiàn)活動(dòng)過(guò)程、克服項(xiàng)目實(shí)施疏漏、促進(jìn)協(xié)同合作、進(jìn)行多元評(píng)價(jià)等的動(dòng)態(tài)調(diào)整，是質(zhì)量管理新工具，將此方法運(yùn)用到培訓(xùn)中，可以讓新入職護(hù)士更快地了解工作流程，能強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)理論知識(shí)及操作技能的掌握、發(fā)現(xiàn)臨床工作問(wèn)題，提升新入職護(hù)士臨床思維能力，做出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，達(dá)到護(hù)理培訓(xùn)效果，提升護(hù)理培訓(xùn)質(zhì)量，更快適應(yīng)臨床工作模式，為患者提供更好的護(hù)理照護(hù)。