■ 周 瑩 王春鳴 周亞旭 李 瑾 戴慧莉 李衛(wèi)平

三甲綜合醫(yī)院多院區(qū)建設(shè)是我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的綜合產(chǎn)物。以上海為例，超過一半的三甲醫(yī)院參與多院區(qū)建設(shè)，形成市區(qū)主體醫(yī)院+遠(yuǎn)郊分院的格局[1]。多院區(qū)一方面較高質(zhì)量地滿足了城市遠(yuǎn)郊居民的看病就醫(yī)需求，另一方面緩解了市區(qū)主體醫(yī)院就診壓力，構(gòu)建分級診療就醫(yī)格局，降低居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在面對新冠肺炎疫情等突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件時，三甲醫(yī)院多院區(qū)協(xié)同管理下的醫(yī)療體系，能夠做到上傳下達(dá)，快速響應(yīng)和高效運轉(zhuǎn)，凸顯了此種醫(yī)療體系的先進(jìn)性和協(xié)同效應(yīng)。醫(yī)院中層管理人員是醫(yī)院中堅力量，是醫(yī)院戰(zhàn)略決策落地執(zhí)行的橋梁[2]。三甲醫(yī)院多院區(qū)協(xié)同管理是一項系統(tǒng)復(fù)雜的長期工程，其規(guī)劃設(shè)計和管理運營離不開醫(yī)院中層管理者的支持與參與，其對于多院區(qū)協(xié)同管理的認(rèn)知和評價非常重要。作者通過問卷調(diào)查，分析中層管理人員對于多院區(qū)協(xié)同管理的認(rèn)知和態(tài)度，并從中層管理者的視角提出對策建議，為醫(yī)院多院區(qū)協(xié)同管理獻(xiàn)策助力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市2所大型三甲綜合醫(yī)院中層管理人員為調(diào)查對象，包括臨床、護(hù)理、行政管理等各個序列。發(fā)放調(diào)查問卷200份，收回174份，收回率87.0%，其中有效問卷174分，有效率100%。

1.2 問卷設(shè)計

本研究參考羅楨妮等學(xué)者提出的公立醫(yī)院集團(tuán)協(xié)同能力模型[3]，自制結(jié)構(gòu)式問卷，進(jìn)行問卷調(diào)查。公立醫(yī)院集團(tuán)協(xié)同能力模型分為宏觀、中觀和微觀3個層面，其中宏觀層面包括文化協(xié)同、戰(zhàn)略協(xié)同等協(xié)同要素，中觀層面包括制度協(xié)同、信息協(xié)同、資源協(xié)同、組織協(xié)同等要素，微觀層面包括創(chuàng)新協(xié)同、契約協(xié)同、業(yè)務(wù)協(xié)同、流程協(xié)同等要素[3]。

本調(diào)查問卷分為三部分，第一部分為調(diào)查對象基本情況。第二部分主要調(diào)查醫(yī)院中層管理人員對該院多院區(qū)協(xié)同管理的總體認(rèn)知水平，設(shè)置總體認(rèn)同度評價、協(xié)同管理的利好面與不利面、協(xié)同管理的關(guān)鍵點等題目。第三部分為調(diào)查對象對醫(yī)院多院區(qū)協(xié)同管理不同層面協(xié)同要素（如文化氛圍、組織架構(gòu)、學(xué)科建設(shè)、人力資源等）的認(rèn)知情況。問卷均為封閉式問題，采用單選與多選相結(jié)合的方式進(jìn)行設(shè)計。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。主要采用頻數(shù)、率和百分比等描述性統(tǒng)計分析方法進(jìn)行分析，采用單因素方差分析、卡方檢驗等統(tǒng)計推斷方法進(jìn)行假設(shè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

從職務(wù)上來看，調(diào)查對象以臨床科主任和行政部處長為主（含正副職），分別占44.8%和39.1%，護(hù)士長占16.1%；正高職稱占比49.4%，博士占比47.1%。

2.2 總體認(rèn)知評價

該部分用于了解調(diào)查對象對于多院區(qū)協(xié)同管理的總體認(rèn)同度，對多院區(qū)協(xié)同管理的有利/不利方面、多院區(qū)協(xié)同管理的關(guān)鍵點等方面看法。

2.2.1 多院區(qū)協(xié)同管理總體認(rèn)同度。調(diào)查對象對“多院區(qū)協(xié)同管理有利于醫(yī)院發(fā)展”的總體認(rèn)同度評價采用Likert 5級標(biāo)度方法進(jìn)行編制，將調(diào)查對象對該條目的認(rèn)同度分為“強烈認(rèn)同、認(rèn)同、一般、不認(rèn)同、強烈不認(rèn)同”5級，分別賦值5分、4分、3分、2分和1分。結(jié)果顯示該條目得分為3.92，其中16.1%的調(diào)查對象表示強烈認(rèn)同，63.2%表示認(rèn)同，不認(rèn)同比例為3.4%，其余持中立態(tài)度。

臨床科主任、行政部處長、護(hù)士長等不同職務(wù)序列的總體認(rèn)同度得分分別為3.85、4.05和3.86。經(jīng)單因素方差分析（F=0.713，P>0.05），各組間差異沒有顯著性。

2.2.2 多院區(qū)協(xié)同管理利好面與不利面。74.7%的調(diào)查對象認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理有利于醫(yī)院拓展醫(yī)療市場，69.0%認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理有利于強化醫(yī)院品牌，67.8%認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理有利于優(yōu)化資源配置。較少調(diào)查對象認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理有利于降低經(jīng)營風(fēng)險。對不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇進(jìn)行卡方檢驗，結(jié)果顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 調(diào)查對象對多院區(qū)協(xié)同管理各項有利因素選擇情況(n/%)

總體來看，選擇頻數(shù)排名前三的不利因素分別為“整體協(xié)調(diào)困難”、“管理難度加大”和“運營成本增大”。行政部處長和護(hù)士長的選擇情況與總體一致。臨床科主任序列中選擇頻數(shù)排名前三為“管理難度加大”、“人員調(diào)配復(fù)雜”和“整體協(xié)調(diào)困難”，與總體略有差別。

卡方檢驗顯示，三類人員關(guān)于“人員調(diào)配復(fù)雜”的選擇分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中64.1%臨床科主任認(rèn)可該項為不利條目，與行政部處長和護(hù)士長選擇有較大差異。同樣46.2%的臨床科主任認(rèn)為“醫(yī)療同質(zhì)化實現(xiàn)困難”為不利條目，該比例遠(yuǎn)高于行政部處長。見表2。

表2 調(diào)查對象對多院區(qū)協(xié)同管理各項不利因素選擇情況(n/%)

2.2.3 多院區(qū)協(xié)同管理關(guān)鍵點?？傮w來看，選擇頻數(shù)排名前3的多院區(qū)協(xié)同管理關(guān)鍵點分別為“統(tǒng)一管理”“人力調(diào)配”和“統(tǒng)一規(guī)劃”。卡方檢驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 調(diào)查對象對多院區(qū)協(xié)同管理關(guān)鍵點的選擇情況(n/%)

2.3 不同協(xié)同要素認(rèn)知評價

2.3.1 組織架構(gòu)協(xié)同要素。該題目為單選題目，用于調(diào)查醫(yī)院中層管理者對于多院區(qū)組織架構(gòu)設(shè)置的認(rèn)知情況。總體來看，選擇人數(shù)最多的條目為“集中式管理，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)，統(tǒng)一學(xué)科主任”(56.3%)，最少的為“分散式管理，各分院區(qū)設(shè)立常務(wù)副院長和科主任”(9.2%)，各序列調(diào)查對象選擇情況基本一致?？ǚ綑z驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 學(xué)科規(guī)劃協(xié)同要素。該題目為多選題目，用于調(diào)查醫(yī)院中層管理者對于多院區(qū)學(xué)科統(tǒng)籌規(guī)劃的認(rèn)知情況?？傮w來看，選擇人數(shù)最多的條目為“由總體戰(zhàn)略目標(biāo)主導(dǎo)”(80.5%)，其次是“由學(xué)科分類地位主導(dǎo)”(69.0%)，55.2%的調(diào)查對象選擇“由區(qū)域病種分布主導(dǎo)”。各序列調(diào)查對象與總體選擇情況基本一致。卡方檢驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 醫(yī)療質(zhì)量協(xié)同要素。該題目為多選題目，用于調(diào)查醫(yī)院中層管理者對于多院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化管理的認(rèn)知情況?？傮w來看，選擇人數(shù)最多的條目為“制定統(tǒng)一制度流程”(81.6%)，其次是“開展同質(zhì)化的培訓(xùn)”(55.2%)。卡方檢驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.4 人力資源協(xié)同要素。該題目為單選題目，用于調(diào)查醫(yī)院中層管理者對于多院區(qū)人力資源調(diào)配的認(rèn)知情況?？傮w來看選擇人數(shù)最多的條目為“相對固定，適度輪崗”(72.4%)，最少的為“全院全員輪崗”(6.9%)，各序列調(diào)查對象選擇情況基本一致?？ǚ綑z驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.5 激勵機制協(xié)同要素。該題目為單選題目，用于調(diào)查醫(yī)院中層管理者對于多院區(qū)激勵機制建立的認(rèn)知情況?？傮w來看選擇人數(shù)最多的條目為“各院區(qū)績效分配原則一致，方案根據(jù)學(xué)科分布適當(dāng)調(diào)整”(52.9%)，最少的為“各院區(qū)績效分配原則與方案保持一致”(20.7%)?？ǚ綑z驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.6 交流機制協(xié)同要素。該題目為多選題目，用于調(diào)查醫(yī)院中層管理者對于多院區(qū)交流機制建立的認(rèn)知情況?？傮w來看，選擇人數(shù)最多的條目為“建立員工流轉(zhuǎn)機制”(66.5%)，其次是“建立學(xué)術(shù)交流機制”(60.9%)。各序列人員選擇情況與總體保持一致?？ǚ綑z驗顯示不同職務(wù)調(diào)查對象對各條目的選擇差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.7 文化氛圍協(xié)同要素。調(diào)查對象對“多院區(qū)協(xié)同管理統(tǒng)一價值理念和文化氛圍的重要性”的認(rèn)同度評價得分為4.46。其中50.6%認(rèn)為多院區(qū)間建立統(tǒng)一的價值理念和文化氛圍非常重要；44.8%認(rèn)為重要，認(rèn)為該事項不重要的調(diào)查對象為0人。

2.3.8 信息建設(shè)協(xié)同要素。調(diào)查對象對“多院區(qū)協(xié)同管理信息一體化建設(shè)的重要性” 的認(rèn)同度評價得分為4.57。其中63.2% 認(rèn)為多院區(qū)信息一體化建設(shè)非常重要，32.2%認(rèn)為該事項重要，1.1%認(rèn)為該事項不重要，其余持中立態(tài)度。

3 討論

3.1 多院區(qū)協(xié)同管理應(yīng)從一體化頂層設(shè)計出發(fā)，重視宏觀協(xié)同能力

調(diào)查對象對于多院區(qū)協(xié)同管理總體認(rèn)同度較高,總體認(rèn)同度得分為3.92，認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理的利好在于拓展醫(yī)療市場、強化醫(yī)院品牌、優(yōu)化資源配置等宏觀和中觀層面。調(diào)查對象普遍認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理的關(guān)鍵點在于規(guī)劃統(tǒng)一（戰(zhàn)略協(xié)同）、管理一體（制度協(xié)同）和人力資源的調(diào)配（資源協(xié)同），依然集中在宏觀和中觀層面。同時調(diào)查對象對宏觀層面文化氛圍協(xié)同要素的認(rèn)同度得分為4.46?？傮w來看，中層管理人員認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理的利好面和關(guān)鍵點在于戰(zhàn)略協(xié)同、文化協(xié)同、制度協(xié)同、資源協(xié)同等宏觀和中觀層面。

戰(zhàn)略協(xié)同和文化協(xié)同作為重要的宏觀協(xié)同要素，起到統(tǒng)一多院區(qū)協(xié)同管理目標(biāo)、明確規(guī)劃路線的重要作用[4]。多院區(qū)一體化頂層設(shè)計與功能定位劃分是建章立制和資源統(tǒng)籌的依據(jù)[5]。多院區(qū)協(xié)同管理規(guī)劃設(shè)計階段，衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理者應(yīng)從整體戰(zhàn)略目標(biāo)及市場環(huán)境特點等宏觀層面布局各院區(qū)學(xué)科分布和資源流動。在戰(zhàn)略目標(biāo)統(tǒng)一、文化氛圍趨同的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步思考如何在一體化頂層設(shè)計框架下結(jié)合因地制宜原則促進(jìn)多院區(qū)協(xié)同發(fā)展。

3.2 多院區(qū)協(xié)同管理中觀層面應(yīng)采用集中管理原則進(jìn)行設(shè)置

組織架構(gòu)設(shè)置方面，調(diào)查對象傾向于統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)，統(tǒng)一科主任的集中式管理。學(xué)科規(guī)劃方面，強調(diào)由總體戰(zhàn)略目標(biāo)主導(dǎo)；醫(yī)療質(zhì)量方面，傾向于制定統(tǒng)一的制度與流程；人力資源調(diào)動方面，傾向于各院區(qū)相對固定，適度輪崗?？偨Y(jié)來看，在信息協(xié)同、組織協(xié)同、學(xué)科協(xié)同和制度協(xié)同方面醫(yī)院中層管理人員傾向于集中管理下的協(xié)調(diào)一致。調(diào)查對象對“多院區(qū)協(xié)同管理信息一體化建設(shè)的重要性”認(rèn)同度得分為4.57。這與前一部分提到的多院區(qū)協(xié)同管理的關(guān)鍵點在于“規(guī)劃統(tǒng)一”和“管理一體”相互呼應(yīng)。而人力資源管理上，調(diào)查對象偏向各院區(qū)相對固定、適度輪崗的管理手段，傾向于因地制宜和彈性管理相結(jié)合。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，筆者建議多院區(qū)協(xié)同管理應(yīng)重視信息一體化建設(shè)，一方面實現(xiàn)多院區(qū)會診/分級診療等功能，另一方面多院區(qū)經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)可以及時直觀地呈現(xiàn)，便于績效考核與重大決策[6]。組織協(xié)同方面，分院區(qū)進(jìn)行總院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的扁平化組織架構(gòu)設(shè)置。扁平化組織架構(gòu)信息更加通暢、決策更加高效、執(zhí)行更加迅速[7]。以其中1所調(diào)研醫(yī)院為例，分院體量相對較小，且處于成長期，行政管理部門設(shè)置以扁平化的大部制為主，職能集中，一崗多責(zé)?？傇号c分院行政部處長歸總部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)；總院臨床科室科主任具有各院區(qū)人員調(diào)配的權(quán)力。此種組織架構(gòu)有利于實現(xiàn)更為緊密的組織協(xié)同，運營更加精簡高效。統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的組織架構(gòu)設(shè)置有利于一套制度執(zhí)行，依托制度協(xié)同的保障，更容易實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。學(xué)科規(guī)劃設(shè)置應(yīng)服務(wù)于整體戰(zhàn)略目標(biāo)。各院區(qū)人力資源應(yīng)相對固定，適度輪崗，減少內(nèi)部管理耗費，促進(jìn)資源流動和人員交流。

3.3 多院區(qū)協(xié)同管理微觀層面應(yīng)著眼于常態(tài)化交流機制建立和降本增效

調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院中層管理人員認(rèn)為多院區(qū)協(xié)同管理的不利方面或者難點主要體現(xiàn)在“整體協(xié)調(diào)困難”“管理難度加大”和“運營成本增大”等微觀層面。建立常態(tài)化交流溝通機制以及降本增效[8]是下一步多院區(qū)協(xié)同管理微觀層面的著力點。

建議建立多院區(qū)間常態(tài)化交流溝通機制，如定期視頻或現(xiàn)場會議制度，定期經(jīng)濟運行和學(xué)科建設(shè)報告制度，學(xué)術(shù)沙龍、文化活動、員工輪崗等多措并舉，豐富院區(qū)交流，統(tǒng)一價值觀和文化氛圍，各項管理流程和制度導(dǎo)入更加順利，發(fā)揮1+1>2的協(xié)同效應(yīng)。加強精益管理和成本管控。如各院區(qū)間進(jìn)行相同病種的成本比較，并公示排名，倒逼成本控制較差臨床科室主動學(xué)習(xí)，規(guī)范診療路徑，樹立主人翁意識，減少不必要的成本消耗。另外，醫(yī)院行政職能科室應(yīng)結(jié)合不同學(xué)科特點和臨床科主任需求，協(xié)助臨床科室做好人員調(diào)配及相關(guān)工作。通過同質(zhì)化制度導(dǎo)入和落實，保障多院區(qū)之間醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。