■ 戴李華 梁立維 尹莉莉 王 勇 丁 飛 路士杰 孫繼權(quán)

急性非創(chuàng)傷性胸痛是常見急診就診原因，相關(guān)疾病包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，具有起病急驟、疼痛范圍廣、癥狀差異大、病情進(jìn)展快、診斷難度高、可救治時(shí)間短、死亡率高等特點(diǎn)[1]?？焖侔踩D(zhuǎn)運(yùn)以求盡早明確診斷后開展規(guī)范治療是急性非創(chuàng)傷性胸痛救治的難點(diǎn)[2-3]。目前，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用的目的主要包括識別患者和醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)存在的潛在危險(xiǎn)因素、預(yù)防技術(shù)故障或設(shè)備缺損、提高患者治療安全性等[4]。HFMEA因其具有前瞻性預(yù)防的特點(diǎn)，為廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域提供了可能。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）將失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)并支持與推廣HFMEA方法[5]，使HFMEA在國外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域開始廣泛應(yīng)用。本研究運(yùn)用HFMEA對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行改造，并對改造前后主要失效模式的失效風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number，RPN）進(jìn)行對比分析，研究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以上海市某醫(yī)院為研究現(xiàn)場。2020年1月，運(yùn)用HFMEA對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行改造；通過調(diào)查，收集流程改造前（2020年1月以前）和流程改造后（2020年1～12月）各主要失效模式數(shù)據(jù)，計(jì)算RPN值。

1.2 方法

1.2.1 確定需要優(yōu)先改善的實(shí)效模式。成立HFMEA小組[6]，對于急性非創(chuàng)傷性胸痛患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中所存在的和潛在的失效模式進(jìn)行分析總結(jié)，對其發(fā)生的可能性進(jìn)行論證，對發(fā)生后的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。同時(shí)，對于每項(xiàng)失效模式的RPN進(jìn)行計(jì)算，確定需要優(yōu)先改善的失效模式[7]。本研究中，RPN值前6位的高危因素為主診醫(yī)師評估能力不足、轉(zhuǎn)送意外發(fā)生處理不當(dāng)、患者回室評估不到位、相關(guān)科室溝通不到位、運(yùn)送準(zhǔn)備工作不足、交接內(nèi)容不全，故將其作為優(yōu)先改善的失效模式。

1.2.2 流程改造。（1）評估。經(jīng)初步處理穩(wěn)定病情，進(jìn)行外出檢查或明確診斷后收治入院，由護(hù)士通知相關(guān)科室。對患者病情開展評估，主要包括患者的生命體征和胸痛狀況，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)評估單。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作。轉(zhuǎn)運(yùn)之前護(hù)送人員應(yīng)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，病情較輕者一般由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士或外勤人員進(jìn)行護(hù)送，病情危重者需通過主班護(hù)士/診治醫(yī)生進(jìn)行護(hù)送[8]。電話告知相關(guān)科室患者具體情況，讓其提前準(zhǔn)備好物品和儀器。相關(guān)科室根據(jù)患者病情，了解是否需要攜帶除顫儀、搶救箱、呼吸機(jī)等相關(guān)搶救設(shè)備，并且對相關(guān)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)進(jìn)行檢驗(yàn)，保證在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能夠正常使用[9]。如果患者插有引流管，需要予以良好固定和夾閉。向患者及家屬講解轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和過程中可能出現(xiàn)的狀況，獲得其同意和理解。通知外勤人員及時(shí)到位，對護(hù)送事項(xiàng)進(jìn)行講解，并聯(lián)系好專用電梯備用[10]。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)時(shí)刻注意轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，裝好床欄；對于存在煩躁情緒的患者，應(yīng)做好保護(hù)性約束。如果在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)相關(guān)情況，應(yīng)做好有效處理：如頻繁嘔吐，應(yīng)取側(cè)臥位保證氣道通暢；如呼吸驟停，需要立即予以心肺復(fù)蘇，之后根據(jù)距離選擇繼續(xù)入院還是回急診科搶救，同時(shí)對患者和家屬進(jìn)行安撫。（4）入院工作。入院后做好交接，內(nèi)容包括患者病情變化、檢查及治療情況，并做好交接登記工作。（5）檢查工作。需在外送檢查回科室以后及時(shí)通知護(hù)士，落實(shí)好相關(guān)待完善的治療。再次對患者病情進(jìn)行評估，評估內(nèi)容和轉(zhuǎn)運(yùn)前評估相同。

1.2.3 評價(jià)方法。HFMEA小組成員對流程改造前后轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，計(jì)算影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的高危因素RPN值，進(jìn)行對比評價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)流程改造前后各危險(xiǎn)因素的RPN值，主要從主診醫(yī)師評估能力、轉(zhuǎn)送意外處理、患者回室評估、相關(guān)科室溝通、運(yùn)送準(zhǔn)備工作、交接內(nèi)容等角度進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

評價(jià)主診醫(yī)師評估能力不足、轉(zhuǎn)送意外發(fā)生處理不當(dāng)、患者回室評估不到位、相關(guān)科室溝通不到位、運(yùn)送準(zhǔn)備工作不足、交接內(nèi)容不全等6項(xiàng)失效模式的RPN值。結(jié)果顯示，各組間P＜0.05，流程改造前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 流程改造前后影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)失效模式RPN值對比情況

3 討論

急性胸痛患者常常會因?yàn)樵\斷和收治等需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，但轉(zhuǎn)運(yùn)過程會增加原發(fā)病并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至出現(xiàn)患者死亡，因此需要通過質(zhì)量改進(jìn)方法不斷優(yōu)化流程，保障患者安全。HFMEA是JCAHO推廣的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估方法，在國際醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。該方法從流程具體環(huán)節(jié)出發(fā)，通過計(jì)算各影響因素的RPN值精準(zhǔn)定位需要優(yōu)先改造的環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)流程改造工作的著力點(diǎn)。應(yīng)用HFMEA改造該類患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程并開展效果研究有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HFMEA改造急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，有效降低了主要失效模式的發(fā)生和后果，取得了明顯成效。

國內(nèi)HFMEA相關(guān)研究多集中在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、臨床診療流程等方面相對較少，本研究對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行研究具有現(xiàn)實(shí)意義。本次應(yīng)用HFMEA改善急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程的實(shí)踐存在一定不足：（1）研究現(xiàn)場局限于上海市某醫(yī)院急診科，流程改善措施的普遍適用性有所不足，在參考時(shí)要結(jié)合醫(yī)院自身情況靈活運(yùn)用；（2）評價(jià)HFMEA應(yīng)用效果的時(shí)間是1年，相對較短。在后續(xù)研究中，將邀請多學(xué)科乃至多中心的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同參與，提高研究的廣度和深度；獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更多支持，有效克服HFMEA應(yīng)用過程中團(tuán)隊(duì)成員缺席、培訓(xùn)不充分、方案實(shí)施不到位等有礙于HFMEA順利開展的問題。