王俊玲，王真會

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

0 引言

脊髓損傷指的是神經損傷平面以下的運動功能、感覺功能出現(xiàn)障礙，這是一種嚴重的、可致殘疾病，患者會喪失部分甚至全部的活動能力，嚴重降低生活質量[1]。臨床對于不完全性脊髓損傷患者的干預，主要是通過康復訓練來幫助患者恢復一定的生活自理能力。個體化分階段護理是根據患者的病情特點、臨床癥狀、身心健康情況所采取的針對性護理服務，最大程度滿足了不同階段患者的個體需求，充分體現(xiàn)了“以人為本”、“因人而異”的護理理念。我院對不完全性脊髓損傷患者實施個體化分階段護理，并將應用效果與常規(guī)護理進行了對照比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參與研究的72例患者全部符合不完全性脊髓損傷的診斷標準，入組時間2019年2月至2020年6月，自愿簽署知情同意書。排除精神疾病、慢性消耗性疾病、完全性脊髓損傷、因腫瘤、結核等原因造成的脊髓損傷以及嚴重內科疾病。對照組36例，男性患者21例、女性15例；年齡范圍：26～67歲，中位年齡（32.81±2.27）歲。觀察組36例，男、女分別有20例、16例；年齡分布情況：25歲～67歲，平均（31.92±1.86）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)護理：嚴格按照規(guī)范標準、醫(yī)囑在患者中開展康復指導、功能鍛煉、健康宣教等。

個體化分階段護理：①呼吸道管理：脊髓損傷會導致膈肌與呼吸肌麻痹，嚴重降低患者呼吸道的防御功能，很容易因細菌感染而引起墜積性肺炎[2]。對于急性期患者，為其開放氣道，使用呼吸機輔助通氣，做好呼吸道濕化與吸痰操作，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度。按時幫助患者更換體位，如有必要，可以應用抗生素與霧化吸入的方式化痰，減輕肺部炎癥。對于穩(wěn)定期患者，主要是幫助其翻身叩背，鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。指導患者練習深呼吸，預防肺萎縮。通過中藥含漱保持口腔的衛(wèi)生和清潔。

②泌尿系管理：脊髓損傷會引起膀胱排空障礙，造成膀胱水腫、充血，損傷膀胱的防御機制，留置尿管后，處于開放狀態(tài)下的泌尿系更容易發(fā)生感染。急性期的患者無法自主排尿，急性期48h可將留置尿管作為有效的急救策略[3]，嚴格把握尿管留置指征、間歇導尿適應癥。盡量早日拔管，盡早采取間歇導尿，鼓勵患者多飲水。使用密閉尿液引流系統(tǒng)，按時更換尿管和尿袋。協(xié)助患者翻身，進行床上被動鍛煉，密切觀察尿液顏色、性質和氣味，按要求檢查尿常規(guī)，檢測尿PH值。當患者度過急性期之后，根據患者的病情特點采取個體化的膀胱訓練，如擠壓排尿、腹壓排尿、尋扳機點排尿、叩擊排尿、中頻電刺激排尿以及Grede法排尿等。盡快建立排尿反射，增強患者的控尿能力，減少尿潴留[4]。

③腸道管理：參考“神經源性腸道功能障礙臨床康復與指導護理建議”為患者養(yǎng)成正常的排便規(guī)律[5]，減少腸道并發(fā)癥。患者處于休克期時，可能存在大便失禁表現(xiàn)，因此要為患者做好個人衛(wèi)生。脊髓損傷后的48～72h內，是麻痹性腸梗阻的高發(fā)期，應嚴格禁食，監(jiān)測患者的腹圍，聽診腸鳴音，積極預防應激性潰瘍。度過禁食期后，從流質食物逐漸過渡到普通飲食。休克后期，患者可能出現(xiàn)上運動神經元性或者下運動神經元性直腸，前者表現(xiàn)為反射型腸道，利用骶段脊髓反射，可通過腸道灌洗、腰骶部電刺激、腹部按摩、肛腸按摩、栓劑等方式促進患者排便；后者可引起糞便嵌塞與大便失禁，臨床護理難度大，應多次清潔患者的直腸。排便之前，為患者提供緩瀉劑，通過軸線翻身側臥位、腹部按摩等方法促進排便。康復期，主要向患者宣教腸道管理的健康知識，使其全面了解不完全性脊髓損傷的腸道管理技能，盡早恢復自主排便，提高生活自理能力。

1.3 觀察評定標準[6]

①功能康復效果：應用脊髓損傷評定表（ISNCSCI-2013）從運動、感覺功能兩方面進行評價，評分越高說明康復效果越好。

②生活能力：應用改良Barthel指數進行評價，評分越高表示患者的生活能力越強。

③心理健康：采用抑郁自評量表（SDS）進行評價，評分越高提示患者的抑郁情緒越嚴重。

④并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、便秘等。

⑤腸道功能：記錄患者的排便時間（0～5min、6～10min、11～15min、16～20min、21～25min、＞25min）、漏便次數（≥ 1 次/d、6次≥每周≥1次、≥3次/月、無）。有效判定標準：排便恢復正常，排便時間縮短＞5min，漏便程度減少一級以上（每日≥1次→6次≥每周≥1次→每月≤3次→無）。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示 ，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的護理指標比較

觀察組運動功能、感覺功能、Barthel指數評分顯著高于對照組（P＜0.05）；SDS評分顯著低于對照組（P＜0.05），如表1所示。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組7例（19.44%）并發(fā)癥、對照組16例（44.44%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表2所示。

2.3 兩組患者的胃腸功能恢復效果比較

觀察組、對照組的排便時間、漏便次數均比護理前有明顯改善（P＜0.05）；組間比較差異不明顯（P＞0.05），如表3所示。

表1 兩組患者的護理指標比較（分，±s）

表1 兩組患者的護理指標比較（分，±s）

組別 時間 運動功能 感覺功能 Barthel指數 SDS評分觀察組 護理前 47.76±9.84 87.64±13.26 55.78±8.26 63.69±2.28（n=36） 護理后 69.35±12.97 103.78±18.52 78.83±9.75 40.07±1.93對照組 護理前 47.43±10.25 87.39±13.37 55.19±9.18 63.72±2.41（n=36） 護理后 60.02±11.17 93.65±18.14 68.45±10.23 51.27±2.28

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

表3 兩組患者的胃腸功能恢復效果比較（±s）

表3 兩組患者的胃腸功能恢復效果比較（±s）

注：與本組護理前比較，#P＜0.05

組別 n 排便時間（min） 漏便次數（次/周）護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 36 30.17±5.58 17.42±3.36# 11.17±1.48 4.49±1.16#對照組 36 30.05±5.24 18.83±2.09# 10.92±1.35 5.03±1.18#t 1.0374 1.1852 1.1429 1.2794 P 0.153 0.246 0.368 0.259

3 討論

多年以來，脊髓損傷患者的功能恢復始終是困擾臨床醫(yī)學的一大難題。不完全性脊髓損傷患者并沒有完全喪失運動和感覺功能，而功能的恢復效果往往與患者的脊髓損傷嚴重程度密切相關。脊髓損傷后，脊柱的粘彈性會出現(xiàn)變形，椎體爆裂性骨折所形成的骨折塊和椎管內的瞬間擊打類型、持續(xù)時間最終決定了損傷的嚴重程度[7]，并且會給脊髓造成直接或者間接性損傷，前者會直接導致脊髓細胞的死亡；后者則會引起脊髓受壓、缺氧、缺血、水腫、炎性因子等一系列損害。

針對不完全性脊髓損傷患者的護理干預，臨床并沒有統(tǒng)一標準和模式，常規(guī)護理更多的是執(zhí)行醫(yī)囑，臨床工作缺乏主動性、針對性。而患者的脊髓損傷情況存在顯著的個體差異，同一種護理措施并不一定適用于所有患者。個體化分階段護理根據脊髓損傷急性期、穩(wěn)定期的不同特點，有針對性、重點性的開展護理工作，讓護理流程更具有系統(tǒng)性，根據不同階段患者的臨床表現(xiàn)，以泌尿系、直腸管理指南為依據，實施早期干預措施，保證了護理服務的科學性；根據患者功能障礙的程度采取個體化的康復護理，實現(xiàn)了康復效果的最大化。

本次研究結果顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；感覺功能、運動功能的恢復效果以及生活質量、心理健康水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此表明：個體化分階段護理對于不完全性脊髓損傷患者的康復具有重要價值，值得推廣。