戴文玲

寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 寧陽(yáng) 271400

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多種病因如暴飲暴食、飲酒、膽石癥等引起胰酶異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化形成的發(fā)生局部炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1]。研究證實(shí)，急性胰腺炎早期，胰酶被激活可以引發(fā)胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，是發(fā)生急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的直接誘因。一般情況下，AP起病急驟，常表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，多數(shù)患者血清淀粉酶指標(biāo)超過(guò)正常值3倍以上，總體病死率可達(dá)5%～10%，因此，早期使用胰酶抑制劑可望降低 SAP病死率[2]。目前，常用的西醫(yī)治療包括禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗生素應(yīng)用等。近年來(lái)，中醫(yī)治療AP的研究逐漸成為焦點(diǎn)，辨證施治：急性期予以清熱化濕、通里攻下、理氣開(kāi)郁、回陽(yáng)救逆等治法，恢復(fù)期則予以疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰等治療[3-4]。但是，單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療AP都有其局限性，難以取得理想效果，而中西醫(yī)結(jié)合治療已經(jīng)取得確切療效，成為目前臨床上推崇的治療法則。其中針刺療法聯(lián)合中藥輔助治療AP在鎮(zhèn)痛、改進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、抑制炎癥反應(yīng)等方面都展示了良好的應(yīng)用前景，且已納入《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2013)》，并被2017年版所沿用[1]。本研究選取70例AP患者，旨在探討針刺療法聯(lián)合茵陳蒿湯輔助治療AP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年10月收治的70例急性胰腺炎(AP)患者。以病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=35)和對(duì)照組(n=35)。對(duì)照組男21例，女14例，年齡23～71歲，平均年齡(35.3±12.3)歲。其中急性輕癥胰腺炎(MAP)22例，急性重癥胰腺炎(SAP)13例(重癥Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)4例)；觀察組男22例女13例，年齡24～72歲，平均年齡(36.5±12.2)歲。其中急性輕癥胰腺炎(MAP)23例，急性重癥胰腺炎(SAP)12例(重癥Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)4例)；兩組患者的年齡、性別、病情程度等項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②存在典型腹痛、腹脹等臨床癥狀；③血清淀粉酶超過(guò)上限值3倍；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能障礙；②合并膽道系統(tǒng)梗阻；③血液及凝血系統(tǒng)性疾病。

1.2 治療方法

兩組均依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2014)》制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，包括早期禁食、胃腸減壓、抑制胃酸及胰腺分泌、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療[6]。對(duì)照組給予生長(zhǎng)抑素治療(3 mg加入500 ml生理鹽水，持續(xù)輸入)。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予茵陳蒿湯鼻飼(或灌腸)聯(lián)合針刺療法。中醫(yī)組方為：茵陳蒿180g，梔子14枚，大黃60 g[7]。煎法：先入茵陳蒿，再入另兩味同煎，水煎至300 ml，每日2次分服，合并腹脹者予以保留灌腸。針刺療法：采用毫針刺法，取穴足三里，加以微量低頻脈沖電流治療(電麻儀：上海華誼醫(yī)用儀器廠)，2次/d。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈：治療5 d后腹痛、腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀消失，腹脹、壓痛等臨床體征消失，血、尿淀粉酶正常；顯效：治療7 d后臨床癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常；有效：治療10 d后臨床癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶正常；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。將治愈、顯效、有效計(jì)入總有效率。②主要臨床指標(biāo)：腹痛、腹脹消失時(shí)間， 以及血、尿淀粉酶正常時(shí)間；③炎癥遞質(zhì)指標(biāo)：空腹抽取5 ml靜脈血，離心取血清。全自動(dòng)免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)。其中兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組無(wú)效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組主要臨床指標(biāo)比較

觀察組腹痛、腹脹消失時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組炎癥因子表達(dá)比較

治療后觀察組血清CRP、PCT、TNF-α表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比

3 討 論

急性胰腺炎(AP)是常見(jiàn)的消化內(nèi)科急腹癥，由多因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)異常激活后消化、破壞、水解自身胰腺組織，從而引起胰腺出血、水腫、壞死等炎癥反應(yīng)[8]。嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，可以造成肺部感染、肝功能衰竭、腎小球?yàn)V過(guò)率降低等，最終可以誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)[9]。引起AP的原因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由膽道系統(tǒng)疾病、胰管梗阻、十二指腸降段疾病、高脂及高鈣血癥 、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物、感染、酒精刺激、暴飲暴食等因素引起[10]。臨床多以急性、持續(xù)性腹痛為主訴而就診，多數(shù)患者血清淀粉酶水平及活性增高(≥正常值3倍或以上)，總體病死率可達(dá)5%～10%。其中急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)占我國(guó)AP發(fā)病總數(shù)的50%以上，病死率高達(dá)20%～35%[11]。ABP多由膽道系統(tǒng)疾病包括膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)、異物、oddis括約肌痙攣等原因?qū)е?，其中以膽系結(jié)石為最常見(jiàn)誘因[12]。臨床以輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩種為常見(jiàn)。MAP僅表現(xiàn)為腹痛以及發(fā)熱等癥狀，經(jīng)過(guò)抑制胰酶分泌以及解痙、抗炎治療后多可緩解，而臨床治療中20%～30%的患者可能發(fā)展為SAP，使病情變得危重及并發(fā)癥增多，造成全身代謝紊亂及免疫功能減退，多數(shù)病例死于嚴(yán)重感染和MODS[13]。因此，早期給予胰酶抑制劑來(lái)抑制胰液分泌，控制炎癥進(jìn)展尤為重要。

生長(zhǎng)抑素屬十四肽激素，廣泛分布于內(nèi)外分泌腺、胃腸道等組織中，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，包括：① 與胰腺細(xì)胞的生長(zhǎng)抑素受體直接結(jié)合，起到抑制胰酶分泌、減少胰酶釋放的作用；②通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來(lái)抑制炎性因子分泌，降低血清內(nèi)毒素水平；③促進(jìn)胃腸黏膜再生，保護(hù)胃腸黏膜屏障[14]。本研究治療中，兩組患者均使用了生長(zhǎng)抑素，有效改善了患者的預(yù)后，為中醫(yī)治療奠定了一定的基礎(chǔ)。臨床上對(duì)于AP患者的病情以及預(yù)后評(píng)估、療效的判定尚缺乏有效的方式。AP患者血清淀粉酶可出現(xiàn)指數(shù)級(jí)上升，提示存在急性炎癥反應(yīng)，但與胰腺組織損傷程度、消化道功能恢復(fù)及臨床預(yù)后并無(wú)明確相關(guān)性[15]。但是，臨床治療過(guò)程中需要對(duì)于患者病情程度進(jìn)行預(yù)判，利于及時(shí)調(diào)整臨床治療方法，改善預(yù)后，這是本研究同時(shí)監(jiān)測(cè)CRP、PCT、TNF-α水平的初衷。研究表明，CRP為急性時(shí)相蛋白，是機(jī)體重要的非特異性促炎因子，組織損傷和急性感染狀態(tài)下其表達(dá)水平急劇升高，且與胰腺炎病情程度呈高度相關(guān)，故可以作為評(píng)估AP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[16]。作為炎性介質(zhì)的PCT也是機(jī)體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，急性重癥胰腺炎早期，其水平升高是機(jī)體全身炎性反應(yīng)綜合征的重要指標(biāo)，也與胰腺炎病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。TNF-α在炎癥反應(yīng)過(guò)程中起重要始動(dòng)作用，同樣是機(jī)體重要的促炎分泌因子，當(dāng)機(jī)體炎性反應(yīng)加重時(shí)，其表達(dá)水平隨之升高，其升高幅度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，也可以作為評(píng)價(jià)胰腺炎病情及臨床療效的重要指標(biāo)[16]。

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療可顯著下調(diào)體內(nèi)炎癥因子釋放及其反應(yīng)程度，治療后觀察組血清CRP、PCT、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，表明針刺療法聯(lián)合茵陳蒿湯治療AP 患者，可下調(diào)血清炎癥因子表達(dá)水平，為AP的中西醫(yī)結(jié)合治療提供理論依據(jù)。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療AP逐漸受到關(guān)注。中醫(yī)將西醫(yī)的胰腺歸為脾臟，認(rèn)為其具有升清降濁、運(yùn)化水谷精微之功效，并認(rèn)為該病屬 “腹痛”“肋痛”范疇，病機(jī)在于：陽(yáng)明腑實(shí)、肝氣不疏、蘊(yùn)結(jié)中焦、熱毒互結(jié)、濕熱困脾等，故該病治療的主要原則為清熱解毒、通里攻下、理氣開(kāi)郁[3]。李高輝等[7]研究顯示，茵陳蒿湯能提高溶酶體膜穩(wěn)定性，從而保護(hù)溶酶體膜不被損傷，并能夠降低血清內(nèi)毒素水平，對(duì)抗胰腺炎病變伴發(fā)的內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而減輕內(nèi)毒素對(duì)胰腺組織的破壞，起到保護(hù)胰腺組織的作用。方中茵陳蒿所包含的化學(xué)成分種類(lèi)主要是揮發(fā)油類(lèi)、黃酮類(lèi)、香豆素類(lèi)、色原酮類(lèi)以及各類(lèi)有機(jī)酸。黃酮類(lèi)具有抗氧化、抗炎、抗腫瘤等作用。陳國(guó)銘等[18]認(rèn)為黃酮類(lèi)化合物的槲皮素具有保護(hù)心腦血管、肝腎、神經(jīng)，以及減輕肺炎、維持血糖穩(wěn)定等藥理作用，黃酮類(lèi)化合物中的香豆素類(lèi)具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌作用。現(xiàn)代臨床對(duì)于茵陳蒿的應(yīng)用領(lǐng)域主要在于保肝利膽、抗凝降脂、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛消炎、抗腫瘤等方面。方中的梔子，其主要藥理成分有黃酮類(lèi)化合物、萜類(lèi)化合物、有機(jī)酸酯類(lèi)、揮發(fā)油、多糖以及多種微量元素等[19]。其主要物質(zhì)梔子苷能減少細(xì)胞炎癥因子釋放及表達(dá)，具有顯著抗炎作用，另具有保肝護(hù)膽、抗氧化、控制血糖、調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)及抗腫瘤等的作用[20]。方中大黃主要的有效成分有蒽醌衍生物類(lèi)、二苯乙烯類(lèi)、鞣質(zhì)類(lèi)等。其中以蒽醌類(lèi)作用最為突出，具有極強(qiáng)的瀉下效果，大黃素在抑菌、抗病毒、保護(hù)肝、腎、胰腺、心、腦功能，以及調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤等方面均具有較高的研究?jī)r(jià)值[21]?，F(xiàn)代研究顯示，大黃的主要功效是瀉下解熱、保肝利膽、降血脂、抗炎、止血、上調(diào)免疫功能及保護(hù)心腦血管及腎臟等。另外，大黃能夠促進(jìn)胃液分泌、強(qiáng)烈提高胃腸道平滑肌的興奮性而提高胃腸道運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)胃腸道黏膜屏障功能，降低細(xì)菌移位的發(fā)生率，預(yù)防腸道菌群失調(diào)，降低炎癥反應(yīng)的程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 急性胰腺炎治療過(guò)程中，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、盡早恢復(fù)排氣、排便功能具有重要意義[22]。

關(guān)于針刺療法的研究顯示，毫針療法輔助治療AP多以足三里穴為最常用的穴位之一。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，具有調(diào)和腸胃、通利氣機(jī)、行氣導(dǎo)滯的功效?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“腹痛輕者只針三里”。針刺足三里輔助治療AP可以有效緩解腹痛、腹脹等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)療法輔以針刺足三里治療AP可緩解腸梗阻癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且在降低血淀粉酶、CRP等方面也有良好的效果[23]。電針療法則是在毫針療法的基礎(chǔ)上加以微量低頻脈沖電流治療的方法，與毫針相比，電流強(qiáng)度及波形可量化、可控性強(qiáng)、操作便捷，而且產(chǎn)生的治療效應(yīng)比手針更為準(zhǔn)確有效[24]，因此，電針輔助治療AP在促進(jìn)胃腸功能、鎮(zhèn)痛及抗炎方面療效更加顯著。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療后觀察組在總有效率、腹痛、腹脹消失時(shí)間及淀粉酶恢復(fù)時(shí)間等方面明顯短于對(duì)照組，觀察組血清CRP、PCT、TNF-α表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療AP患者療效確切，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究并推廣。