孫多祥，項蘭，汪海妍，朱婷婷，何娟，莊雅麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001）

0 引言

中國近年的剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著“二孩”政策的開放，有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時兇險性前置胎盤發(fā)生率明顯增加。國內(nèi)有報道，目前兇險性前置胎盤的發(fā)生率是0.31%～0.89%且合并有胎盤植入的為53.3%[1]。兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處[2]。由于此種妊娠狀態(tài)至妊娠中晚期并發(fā)胎盤植入的概率較大，如終止妊娠前未能早期診斷，可能導(dǎo)致分娩前后以及產(chǎn)時不易預(yù)測且難以控制的急性出血，彌漫性血管內(nèi)凝血和繼發(fā)感染，進(jìn)而威脅孕產(chǎn)婦生命安全。

因此臨床上急切地需要探索一種切實可行的早期預(yù)測兇險性前置胎盤伴植入的方法。母體外周血AFP，β-HCG和uE3檢測構(gòu)成了孕中期規(guī)范產(chǎn)檢中重要的檢查項目唐氏篩查，不僅用于篩查胎兒染色體疾病與開放性神經(jīng)管畸形，亦可能成為某些妊娠期疾病的早期篩查手段[3]，但是少有文獻(xiàn)報道母體血清學(xué)指標(biāo)用于兇險性前置胎盤伴植入早期預(yù)測的研究。故本研究通過回顧性分析我院近2年來收治的兇險性前置胎盤伴植入的患者，研究母體血清學(xué)標(biāo)記物對于兇險性前置胎盤伴植入的早期預(yù)測價值，以期提高兇險性前置胎盤伴植入的早期診斷準(zhǔn)確率，為兇險性前置胎盤伴植入的早期篩查尋找實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇從2018年1月1日至2019年09月30日在我院住院行剖宮產(chǎn)的晚孕期單胎且診斷為兇險性前置胎盤的患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后病理是否診斷胎盤植入分為兇險性前置胎盤伴植入組（病例組）和兇險性前置胎盤不伴植入組（對照組）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩時間為2018年1月1日至2019年09月30日，且均為單胎孕產(chǎn)婦；②新生兒無染色體異常及神經(jīng)管畸形；③孕期在我院院行中期唐氏篩查檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎；②28周以前引產(chǎn)；③未在我院行唐氏篩查或未行唐氏篩查的病例。

1.3 方法。在孕16至孕20周之間取孕婦外周血并采用自動時間分辨免疫熒光法（Perkin Elmer，Waltham，MA，USA）測定AFP，β-HCG和uE3的水平。結(jié)果采用中位值得倍數(shù)（MOM）表達(dá)，并且通過矯正孕周、孕婦基礎(chǔ)體重及吸煙史等已知的混雜因素保證結(jié)果的可靠性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件。首先對實驗數(shù)據(jù)資料行正態(tài)分布檢驗，滿足正態(tài)分布的連續(xù)性資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同研究組別之間的比較采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布的連續(xù)性資料，采用中位數(shù)表示，不同組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；分類資料行χ2檢驗；多因素分析采用Logistics回歸分析；P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同組中病人的基本資料比較

2 結(jié)果

納入的240名患者中，兇險性前置胎盤伴植入48例（20%），無植入192例（80%）。表1中比較發(fā)現(xiàn)；兇險性前置胎盤伴植入發(fā)生術(shù)中出血量及輸血量較無植入組明顯升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012和0.007），兩組納入對象在孕婦年齡，孕周，手術(shù)時長，住院天數(shù)，孕次，產(chǎn)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)及妊娠方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.393，0.129，0.177，0.147，0.985，0.175，0.247及0.136）。

通過表2 分析發(fā)現(xiàn)母體外周血中β-H C G（P=0.940）和uE3（P=0.170）在2組患者中無明顯差異；AFP在兇險性前置胎盤伴植入組中的中位值1.743 MOM，對照組中AFP的中位值1.065MOM，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。為控制混雜因素行多因素分析顯示（表3），在本研究中AFP的異常升高與兇險性前置胎盤伴植入有關(guān)P=0.036），而與孕婦年齡，孕周，妊娠方式，孕次，產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)無相關(guān)性（P=0.119，0.305 ，0.674，0.182，0.686，0.195）。

表2 不同血清學(xué)標(biāo)志物在2組中的比較

表3 多因素分析影響AFP水平

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)孕中期母體外周血中AFP與兇險性前置胎盤伴植入存在相關(guān)性，而β-HCG及uE3與兇險性前置胎盤伴植入并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。早在1992-1993年就有學(xué)者注意到甲胎蛋白的異常升高與胎盤植入存在相關(guān)，但僅僅在少數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)且并沒有矯正混雜因素。此后國內(nèi)外學(xué)者就此進(jìn)行相關(guān)研究，但結(jié)果卻未能一致。國內(nèi)雷曉真等學(xué)者在沒有矯正輔助生殖、孕周、孕婦基礎(chǔ)體重、吸煙史等已知的混雜因素的情況研究報道母體外周血中AFP在兇險性前置胎盤、兇險性前置胎盤伴植入與有過一次以上剖宮產(chǎn)正常對照組孕婦無差別[4]；王文等通過比較前置胎盤、胎盤植入和兇險性前置胎盤發(fā)現(xiàn)孕中期的AFP的升高與兇險性前置胎盤存在相關(guān)性，而與胎盤植入無相關(guān)性[5]；Lyell DJ等通過比較孕中期AFP值在前置胎盤伴植入組和前置胎盤組中的差別發(fā)現(xiàn)，AFP≥1.79 MoM的孕婦發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險增高3倍，該研究也未排除混雜因素的影響[6]。本研究綜合既往的研究并盡量控制混雜因素對本研究結(jié)果的影響，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的升高與孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及懷孕方式等并無相關(guān)性的，因此，母體外周血游離AFP可以為早期篩查兇險性前置胎盤伴植入提供重要的參考價值與實驗室依據(jù)。

對于兇險性前置胎盤伴植入的早期診斷尤其重要。盡管AFP在兇險性前置胎盤伴植入組中異常升高的具體機(jī)制不明，但Dreux等研究認(rèn)為母體外周血中異常升高的AFP來源的可能機(jī)制是胎兒-胎盤-母體循環(huán)的屏障破壞[7]。正常妊娠母胎因胎盤屏障的作用，僅僅少許AFP進(jìn)入母體外周血。但前次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠早期胚胎種植異?；蛘呋蛘唠S著胎盤不斷的生長植入到瘢痕處，形成兇險性前置胎盤伴植入的同時可導(dǎo)致AFP的升高。

總之，兇險性前置胎盤伴植入是產(chǎn)科急重癥之一，早期的診斷和早期識別顯得尤為重要，探索簡單有效的診斷方法仍然是臨床與科研工作者研究的重要課題。本研究通過回顧性分析我們發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤伴植入患者妊娠中期母體外周血中甲胎蛋白水平明顯高于兇險性前置胎盤不伴植入患者。因此，在控制混雜因素后，母體外周血AFP可能為兇險性前置胎盤伴植入的早期篩查提供參考；并為后續(xù)大樣本數(shù)據(jù)驗證提供了實驗室依據(jù)，并且在一定程度上豐富了唐氏篩查的內(nèi)涵。