林梓樂(lè) 胡明星

惡性淋巴瘤（ML）是淋巴造血系統(tǒng)淋巴細(xì)胞惡性增生形成的惡性腫瘤，累及全身各器官，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、發(fā)熱、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、消瘦、盜汗等癥狀[1]。靶向治療是繼生物療法、手術(shù)、放化療后的一種新型抗腫瘤方法，是針對(duì)腫瘤細(xì)胞內(nèi)的致癌點(diǎn)進(jìn)行藥物治療，在有效殺滅腫瘤同時(shí)，對(duì)正常組織影響小，有效延長(zhǎng)了生存期[2]。但靶向藥物滴注期間容易出現(xiàn)血壓下降、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，輸注成功率低，往往達(dá)不到預(yù)期治療效果，加重了疲乏感、心理壓力。Roy 適應(yīng)模式是通過(guò)診斷、評(píng)估、護(hù)理，幫助患者適應(yīng)外界刺激，改善健康水平[3]。本文就Roy 適應(yīng)模式對(duì)ML 患者靶向治療后癌因性疲乏及靶向藥物滴注成功率的影響進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次所選研究對(duì)象均為2018 年5 月—2020 年5 月本院收治的120 例接受靶向治療的ML 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為ML；預(yù)測(cè)生存期＞3月；意識(shí)清醒、交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；化療禁忌證；合并其他惡性腫瘤以及嚴(yán)重心、肝、腎病變；認(rèn)知功能障礙。根據(jù)組間匹配的原則選擇不同護(hù)理方案的患者為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組60 例，男39 例，女21 例；年齡29～74 歲，平均50.9±5.7 歲；TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期13 例；病理類型：非霍奇金淋巴瘤46 例，霍奇金淋巴瘤14 例；觀察組60 例，男38 例，女22 例；年齡30～73 歲，平均50.7±5.5 歲；TNM 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期14 例；病理類型：非霍奇金淋巴瘤47 例，霍奇金淋巴瘤13 例。兩組TNM 分期、年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署《知情同意書》。

1.2 干預(yù)方法

患者均接受利妥昔單抗聯(lián)合EPOCH 或CHOP化療方案進(jìn)行靶向治療。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，雙人核對(duì)后嚴(yán)格按照配置比例及要求配置藥物，由管床責(zé)任護(hù)士實(shí)施治療、患者評(píng)估、利妥昔單抗藥物健康教育。利妥昔單抗前30 min 給予雷貝拉唑、塞來(lái)昔布、地塞米松、苯海拉明等藥物進(jìn)行預(yù)處理。首次滴注利妥昔單抗劑量是50 mg/h，維持30 min，無(wú)不適,每隔30 min 增加至每小時(shí)50 mg，最大劑量小于400 mg/h。床邊心電監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、喉嚨瘙癢、面頸部皮膚泛紅或全身皮疹瘙癢、胸悶氣促、血壓異常等過(guò)敏反應(yīng)，癥狀較輕者，利妥昔單抗可減慢輸液速度一半，密切觀察病情；癥狀中重度者，立即停止輸注，更換輸液器，輸注生理鹽水，并立即告知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏治療，觀察病情變化，患者無(wú)不適癥狀后，遵醫(yī)囑繼續(xù)行利妥昔單抗藥物治療。用藥后告知患者靶向治療很成功，讓患者安心。

1.2.2 觀察組 實(shí)施Roy適應(yīng)模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 一級(jí)適應(yīng)性評(píng)估 ①一級(jí)評(píng)估:觀察患者行為表現(xiàn)，了解其心理想法，從自我概念、生理功能、相互依賴、角色能力4 個(gè)層面評(píng)估適應(yīng)性，是否存在行動(dòng)上依賴家人、拒絕交流、擔(dān)心療效不佳、害怕死亡、情緒低落、擔(dān)心給家庭造成負(fù)擔(dān)、社會(huì)活動(dòng)減少等。②二級(jí)評(píng)估：分析靶向治療的固有刺激、相關(guān)刺激、主要刺激，如治療費(fèi)用昂貴、明顯疼痛、穿刺導(dǎo)致活動(dòng)不便、精神壓力、負(fù)面情緒（孤獨(dú)、焦慮、絕望、恐懼感）、并發(fā)癥等。

1.2.2.2 制定目標(biāo) 利用健康需求調(diào)查表，要求患者根據(jù)自身情況客觀填寫，總結(jié)其護(hù)理需求。以提高靶向藥物滴注成功率、改善癌因性疲乏為護(hù)理目標(biāo)，結(jié)合評(píng)估調(diào)查結(jié)果及患者4 個(gè)層面的需求，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2.3 干預(yù)階段

1.2.2.3.1 自我概念 ①護(hù)理診斷：靶向治療是自我概念的主要刺激因素，靶向藥物治療針對(duì)致癌位點(diǎn)進(jìn)行治療，針對(duì)性強(qiáng)，療效好，但費(fèi)用昂貴，長(zhǎng)期治療容易出現(xiàn)耐藥，靜脈滴注時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致活動(dòng)不便，容易出現(xiàn)口腔潰瘍、靜脈炎、皮炎、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，不能完成靜脈滴注治療，降低治療依從性。無(wú)效性反應(yīng)為疾病引起的絕望感、藥物不良反應(yīng)、耐藥性。②護(hù)理措施：護(hù)理人員要熟悉新技術(shù)，提高護(hù)理技能，如學(xué)會(huì)通過(guò)軟件搜集國(guó)內(nèi)外關(guān)于ML 患者護(hù)理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，了解最新ML 護(hù)理趨勢(shì)。舉一反三，結(jié)合ML 健康防治手冊(cè)、LED、公益演講等方法播放ML 防護(hù)措施、靶向治療作用、危險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對(duì)等相關(guān)知識(shí)。對(duì)患者進(jìn)行正面引導(dǎo)，讓其明確自身價(jià)值，不要任由病魔擺布，學(xué)會(huì)去適應(yīng)、管控疾病。通過(guò)PPT、小視頻、患者現(xiàn)身說(shuō)法分析妥昔單抗在ML 治療中的作用，獲得同伴支持、社會(huì)支持，給患者希望，增加社交活動(dòng)，減少人格缺失，堅(jiān)定康復(fù)信心。

1.2.2.3.2 生理功能 ①護(hù)理診斷：靶向治療用藥護(hù)理、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、心理壓力對(duì)生理功能有直接影響，對(duì)疾病的擔(dān)憂、術(shù)后疼痛，導(dǎo)致食欲減退，引起營(yíng)養(yǎng)不良；妥昔單抗不良反應(yīng)、侵入性操作、不良環(huán)境刺激導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低引發(fā)睡眠障礙，經(jīng)濟(jì)壓力、家庭工作問(wèn)題、對(duì)化療療效的擔(dān)憂、未來(lái)計(jì)劃的變更會(huì)負(fù)面情緒，增加了心理壓力。②護(hù)理措施：ML 患者診斷前常有質(zhì)疑、抗拒、對(duì)死亡的恐懼等心理，確診后有憤恨、焦慮、受迫害等癥狀，治療期有害怕疼痛、擔(dān)心化療不良反應(yīng)、臨床療效，治療后擔(dān)心復(fù)發(fā)、抑郁、情感震蕩、害怕被遺棄等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)熟知患者所處心理階段、存在的心理問(wèn)題及嚴(yán)重程度，運(yùn)用Roy 理論進(jìn)行引導(dǎo)。告知患者在情緒激動(dòng)時(shí)先默數(shù)10 s，深呼吸，進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練，專注于當(dāng)下，不對(duì)疾病、現(xiàn)階段的治療效果、周圍發(fā)生的改變進(jìn)行評(píng)判，覺(jué)察到這一事實(shí)即可。倡導(dǎo)“綠色心理護(hù)理”，讓患者明白一切順其自然、活在當(dāng)下；對(duì)患者進(jìn)行案例分析、情景模擬訓(xùn)練；講解靶向藥物作用機(jī)制，給予同伴支持、家庭支持、醫(yī)務(wù)人員支持、社會(huì)支持，提高患者自我效能、依從性，避免中途停藥；盡量減少醫(yī)療器械噪音，減少不良刺激；鼓勵(lì)患者多參加戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高睡眠質(zhì)量；不要因生病將自己定位為弱者或有自我形象紊亂表現(xiàn)，保持平常心，鼓勵(lì)患者將自己的悲傷、擔(dān)憂講出來(lái)；護(hù)理人員在表示理解的同時(shí)，運(yùn)用支持性心理護(hù)理、肌肉放松訓(xùn)練、熱水浴、深呼吸法、行為療法、減少疼痛刺激、生物反饋療法減輕患者負(fù)性情緒。家人朋友要耐心、無(wú)微不至的照顧患者，給予情感支持，使患者始終保持期待。注意觀察患者有無(wú)自殺、行為怪異現(xiàn)象，防止發(fā)生意外事件。

1.2.2.3.3 相互依賴 ①護(hù)理診斷：無(wú)法面對(duì)人際關(guān)系是無(wú)效性反應(yīng)，主要刺激為人際關(guān)系、家庭關(guān)系的改變。②護(hù)理措施：增強(qiáng)家庭支持、社會(huì)正性支持，得到別人的尊重，讓患者認(rèn)識(shí)到自身存在的價(jià)值。建立微信群、QQ 群，通過(guò)信息平臺(tái)便于護(hù)患、患者之間交流，相互鼓勵(lì)。身體狀況允許的患者，鼓勵(lì)其參加病友交流會(huì)、集體活動(dòng)，相互鼓勵(lì)。通過(guò)下棋、聊天、瑜伽等活動(dòng)，豐富生活，增加社交活動(dòng)，有效減輕疲乏感。

1.2.2.3.4 角色功能 ①護(hù)理診斷：無(wú)效性反應(yīng)為角色缺失，刺激為家庭角色、工作角色。②護(hù)理措施：與領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友、同事交流，多鼓勵(lì)、關(guān)心患者，引導(dǎo)其體現(xiàn)對(duì)家庭、社會(huì)還能貢獻(xiàn)力量，并及時(shí)給予肯定，幫助其樹立重返社會(huì)的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率、不良反應(yīng)發(fā)生率、Piper 疲乏修訂量表(RPFS評(píng)分）。RPFS 評(píng)分通過(guò)認(rèn)知、行為嚴(yán)重度、感知、情感四個(gè)維度評(píng)估疲乏程度，得分越高，疲乏程度越嚴(yán)重[4]。不良反應(yīng)包括血壓降低、過(guò)敏反應(yīng)（喉嚨瘙癢、面頸部皮膚泛紅、全身皮疹、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率比較

觀察組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組RPFS 評(píng)分比較

觀察組RPFS 評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率比較

表2 兩組RPF 評(píng)分比較(分)

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

ML 具有強(qiáng)異質(zhì)性，主要與家族遺傳、免疫缺陷、病毒感染、電離輻射等因素有關(guān)[5]。根據(jù)其病理特點(diǎn)分為非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤兩類，前者發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，腹部、腹股溝也是病灶好發(fā)部位。利妥昔單抗是臨床治療ML 的常用靶向藥物，但首次滴注時(shí)容易出現(xiàn)血壓降低、發(fā)熱、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，提高靶向藥物滴注成功率，對(duì)保證治療的順利進(jìn)行、改善疾病預(yù)后有重要作用[6]。Roy 適應(yīng)模式認(rèn)為，人的適應(yīng)系統(tǒng)為輸入（刺激、適應(yīng)水平）-過(guò)程(應(yīng)對(duì)機(jī)制、調(diào)節(jié)者、認(rèn)知者)-效應(yīng)者（生理功能、互助依賴、自我概念、角色功能）-輸出（適應(yīng)反應(yīng)、無(wú)效反應(yīng)），經(jīng)過(guò)一二級(jí)評(píng)估得出護(hù)理診斷結(jié)論，再制定護(hù)理干預(yù)目標(biāo)，實(shí)施干預(yù)政策，最后總結(jié)護(hù)理效果，不斷提升護(hù)理效果，提高適應(yīng)能力，擴(kuò)大適應(yīng)范圍[7]?？刂瓢┮蛐云７Α邢蛩幬锏巫⑹〉南嚓P(guān)影響因素，幫助擴(kuò)大適應(yīng)范圍，根據(jù)認(rèn)知-決策-反饋模式，結(jié)合人適應(yīng)系統(tǒng)的4 個(gè)維度，幫助患者認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，提高適應(yīng)性，改善健康水平[8]。

本文研究組情感、行為嚴(yán)重度、認(rèn)知、感知評(píng)分均低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，（P＜0.05），說(shuō)明Roy 適應(yīng)模式可有效改善ML 患者癌因性疲乏癥狀，降低靶向治療不良反應(yīng)，提高靶向藥物滴注成功率、護(hù)理滿意度，改善患者生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理工作量大，容易遺漏部分護(hù)理細(xì)節(jié)，引發(fā)護(hù)理糾紛[9]。靶向治療可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，首次注射容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響治療的順利進(jìn)行。ML 患者因軀體因素、角色轉(zhuǎn)變、營(yíng)養(yǎng)、睡眠等問(wèn)題增加了靶向治療風(fēng)險(xiǎn)。Roy 適應(yīng)模式對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理能力、責(zé)任意識(shí)要求高，通過(guò)分析自我概念、生理功能、相互依賴、角色功能的無(wú)效性反應(yīng)、主要刺激，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，細(xì)化各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)。通過(guò)行為、身體狀況，評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)相應(yīng)護(hù)理措施，有效降低滴注靶向藥物引起的不良反應(yīng)，保證治療的順利進(jìn)行，提高治療依從性[10]。通過(guò)自我概念、相互依賴、角色功能，提高患者對(duì)疾病、靶向治療及藥物作用相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，提高免疫力、自護(hù)能力，糾正負(fù)面情緒，保持健康心態(tài)和良好的睡眠[11]。通過(guò)心理護(hù)理、語(yǔ)言技巧，緩解負(fù)面情緒，保持希望和信心，接受現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)參加機(jī)體活動(dòng)，豐富生活。鼓勵(lì)家屬、社會(huì)幫助患者進(jìn)行角色認(rèn)知，肯定其價(jià)值，減少角色缺失，從而減輕癌因性疲乏癥狀，提升患者滿意度。

總之，Roy 適應(yīng)模式是一種動(dòng)態(tài)護(hù)理干預(yù)模式，具有反饋功能，患者、家屬均參與其中，通過(guò)評(píng)估、分析，了解患者所求，避免護(hù)理措施的盲目性，提升了護(hù)理質(zhì)量，提高M(jìn)L 患者靶向治療成功率、靶向藥物滴注成功率，減輕癌因性疲乏、不良反應(yīng)。