林梓樂 胡明星

惡性淋巴瘤（ML）是淋巴造血系統(tǒng)淋巴細胞惡性增生形成的惡性腫瘤，累及全身各器官，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、發(fā)熱、無痛性淋巴結(jié)腫大、消瘦、盜汗等癥狀[1]。靶向治療是繼生物療法、手術(shù)、放化療后的一種新型抗腫瘤方法，是針對腫瘤細胞內(nèi)的致癌點進行藥物治療，在有效殺滅腫瘤同時，對正常組織影響小，有效延長了生存期[2]。但靶向藥物滴注期間容易出現(xiàn)血壓下降、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應，輸注成功率低，往往達不到預期治療效果，加重了疲乏感、心理壓力。Roy 適應模式是通過診斷、評估、護理，幫助患者適應外界刺激，改善健康水平[3]。本文就Roy 適應模式對ML 患者靶向治療后癌因性疲乏及靶向藥物滴注成功率的影響進行分析，內(nèi)容如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次所選研究對象均為2018 年5 月—2020 年5 月本院收治的120 例接受靶向治療的ML 患者，納入標準：病理檢查確診為ML；預測生存期＞3月；意識清醒、交流正常。排除標準：凝血功能異常；化療禁忌證；合并其他惡性腫瘤以及嚴重心、肝、腎病變；認知功能障礙。根據(jù)組間匹配的原則選擇不同護理方案的患者為對照組與觀察組。對照組60 例，男39 例，女21 例；年齡29～74 歲，平均50.9±5.7 歲；TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期13 例；病理類型：非霍奇金淋巴瘤46 例，霍奇金淋巴瘤14 例；觀察組60 例，男38 例，女22 例；年齡30～73 歲，平均50.7±5.5 歲；TNM 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期14 例；病理類型：非霍奇金淋巴瘤47 例，霍奇金淋巴瘤13 例。兩組TNM 分期、年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署《知情同意書》。

1.2 干預方法

患者均接受利妥昔單抗聯(lián)合EPOCH 或CHOP化療方案進行靶向治療。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，嚴格執(zhí)行三查七對制度，雙人核對后嚴格按照配置比例及要求配置藥物，由管床責任護士實施治療、患者評估、利妥昔單抗藥物健康教育。利妥昔單抗前30 min 給予雷貝拉唑、塞來昔布、地塞米松、苯海拉明等藥物進行預處理。首次滴注利妥昔單抗劑量是50 mg/h，維持30 min，無不適,每隔30 min 增加至每小時50 mg，最大劑量小于400 mg/h。床邊心電監(jiān)護，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、喉嚨瘙癢、面頸部皮膚泛紅或全身皮疹瘙癢、胸悶氣促、血壓異常等過敏反應，癥狀較輕者，利妥昔單抗可減慢輸液速度一半，密切觀察病情；癥狀中重度者，立即停止輸注，更換輸液器，輸注生理鹽水，并立即告知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予抗過敏治療，觀察病情變化，患者無不適癥狀后，遵醫(yī)囑繼續(xù)行利妥昔單抗藥物治療。用藥后告知患者靶向治療很成功，讓患者安心。

1.2.2 觀察組 實施Roy適應模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 一級適應性評估 ①一級評估:觀察患者行為表現(xiàn)，了解其心理想法，從自我概念、生理功能、相互依賴、角色能力4 個層面評估適應性，是否存在行動上依賴家人、拒絕交流、擔心療效不佳、害怕死亡、情緒低落、擔心給家庭造成負擔、社會活動減少等。②二級評估：分析靶向治療的固有刺激、相關(guān)刺激、主要刺激，如治療費用昂貴、明顯疼痛、穿刺導致活動不便、精神壓力、負面情緒（孤獨、焦慮、絕望、恐懼感）、并發(fā)癥等。

1.2.2.2 制定目標 利用健康需求調(diào)查表，要求患者根據(jù)自身情況客觀填寫，總結(jié)其護理需求。以提高靶向藥物滴注成功率、改善癌因性疲乏為護理目標，結(jié)合評估調(diào)查結(jié)果及患者4 個層面的需求，采取相應的護理措施。

1.2.2.3 干預階段

1.2.2.3.1 自我概念 ①護理診斷：靶向治療是自我概念的主要刺激因素，靶向藥物治療針對致癌位點進行治療，針對性強，療效好，但費用昂貴，長期治療容易出現(xiàn)耐藥，靜脈滴注時間長，導致活動不便，容易出現(xiàn)口腔潰瘍、靜脈炎、皮炎、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應，不能完成靜脈滴注治療，降低治療依從性。無效性反應為疾病引起的絕望感、藥物不良反應、耐藥性。②護理措施：護理人員要熟悉新技術(shù)，提高護理技能，如學會通過軟件搜集國內(nèi)外關(guān)于ML 患者護理的先進經(jīng)驗報道，對文獻進行可視化分析，了解最新ML 護理趨勢。舉一反三，結(jié)合ML 健康防治手冊、LED、公益演講等方法播放ML 防護措施、靶向治療作用、危險識別與應對等相關(guān)知識。對患者進行正面引導，讓其明確自身價值，不要任由病魔擺布，學會去適應、管控疾病。通過PPT、小視頻、患者現(xiàn)身說法分析妥昔單抗在ML 治療中的作用，獲得同伴支持、社會支持，給患者希望，增加社交活動，減少人格缺失，堅定康復信心。

1.2.2.3.2 生理功能 ①護理診斷：靶向治療用藥護理、睡眠、營養(yǎng)、心理壓力對生理功能有直接影響，對疾病的擔憂、術(shù)后疼痛，導致食欲減退，引起營養(yǎng)不良；妥昔單抗不良反應、侵入性操作、不良環(huán)境刺激導致睡眠質(zhì)量降低引發(fā)睡眠障礙，經(jīng)濟壓力、家庭工作問題、對化療療效的擔憂、未來計劃的變更會負面情緒，增加了心理壓力。②護理措施：ML 患者診斷前常有質(zhì)疑、抗拒、對死亡的恐懼等心理，確診后有憤恨、焦慮、受迫害等癥狀，治療期有害怕疼痛、擔心化療不良反應、臨床療效，治療后擔心復發(fā)、抑郁、情感震蕩、害怕被遺棄等癥狀，護理人員應熟知患者所處心理階段、存在的心理問題及嚴重程度，運用Roy 理論進行引導。告知患者在情緒激動時先默數(shù)10 s，深呼吸，進行正念冥想訓練，專注于當下，不對疾病、現(xiàn)階段的治療效果、周圍發(fā)生的改變進行評判，覺察到這一事實即可。倡導“綠色心理護理”，讓患者明白一切順其自然、活在當下；對患者進行案例分析、情景模擬訓練；講解靶向藥物作用機制，給予同伴支持、家庭支持、醫(yī)務人員支持、社會支持，提高患者自我效能、依從性，避免中途停藥；盡量減少醫(yī)療器械噪音，減少不良刺激；鼓勵患者多參加戶外活動，增強體質(zhì)，提高睡眠質(zhì)量；不要因生病將自己定位為弱者或有自我形象紊亂表現(xiàn)，保持平常心，鼓勵患者將自己的悲傷、擔憂講出來；護理人員在表示理解的同時，運用支持性心理護理、肌肉放松訓練、熱水浴、深呼吸法、行為療法、減少疼痛刺激、生物反饋療法減輕患者負性情緒。家人朋友要耐心、無微不至的照顧患者，給予情感支持，使患者始終保持期待。注意觀察患者有無自殺、行為怪異現(xiàn)象，防止發(fā)生意外事件。

1.2.2.3.3 相互依賴 ①護理診斷：無法面對人際關(guān)系是無效性反應，主要刺激為人際關(guān)系、家庭關(guān)系的改變。②護理措施：增強家庭支持、社會正性支持，得到別人的尊重，讓患者認識到自身存在的價值。建立微信群、QQ 群，通過信息平臺便于護患、患者之間交流，相互鼓勵。身體狀況允許的患者，鼓勵其參加病友交流會、集體活動，相互鼓勵。通過下棋、聊天、瑜伽等活動，豐富生活，增加社交活動，有效減輕疲乏感。

1.2.2.3.4 角色功能 ①護理診斷：無效性反應為角色缺失，刺激為家庭角色、工作角色。②護理措施：與領(lǐng)導、家人、朋友、同事交流，多鼓勵、關(guān)心患者，引導其體現(xiàn)對家庭、社會還能貢獻力量，并及時給予肯定，幫助其樹立重返社會的信心。

1.3 觀察指標

比較兩組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率、不良反應發(fā)生率、Piper 疲乏修訂量表(RPFS評分）。RPFS 評分通過認知、行為嚴重度、感知、情感四個維度評估疲乏程度，得分越高，疲乏程度越嚴重[4]。不良反應包括血壓降低、過敏反應（喉嚨瘙癢、面頸部皮膚泛紅、全身皮疹、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率比較

觀察組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組RPFS 評分比較

觀察組RPFS 評分各項指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組首次靶向藥物滴注成功率、治療方案完成率比較

表2 兩組RPF 評分比較(分)

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

ML 具有強異質(zhì)性，主要與家族遺傳、免疫缺陷、病毒感染、電離輻射等因素有關(guān)[5]。根據(jù)其病理特點分為非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤兩類，前者發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，腹部、腹股溝也是病灶好發(fā)部位。利妥昔單抗是臨床治療ML 的常用靶向藥物，但首次滴注時容易出現(xiàn)血壓降低、發(fā)熱、惡心嘔吐等不良反應，提高靶向藥物滴注成功率，對保證治療的順利進行、改善疾病預后有重要作用[6]。Roy 適應模式認為，人的適應系統(tǒng)為輸入（刺激、適應水平）-過程(應對機制、調(diào)節(jié)者、認知者)-效應者（生理功能、互助依賴、自我概念、角色功能）-輸出（適應反應、無效反應），經(jīng)過一二級評估得出護理診斷結(jié)論，再制定護理干預目標，實施干預政策，最后總結(jié)護理效果，不斷提升護理效果，提高適應能力，擴大適應范圍[7]?？刂瓢┮蛐云７?、靶向藥物滴注失敗的相關(guān)影響因素，幫助擴大適應范圍，根據(jù)認知-決策-反饋模式，結(jié)合人適應系統(tǒng)的4 個維度，幫助患者認識自身價值，提高適應性，改善健康水平[8]。

本文研究組情感、行為嚴重度、認知、感知評分均低于對照組，不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，（P＜0.05），說明Roy 適應模式可有效改善ML 患者癌因性疲乏癥狀，降低靶向治療不良反應，提高靶向藥物滴注成功率、護理滿意度，改善患者生活質(zhì)量。常規(guī)護理工作量大，容易遺漏部分護理細節(jié)，引發(fā)護理糾紛[9]。靶向治療可有效殺滅腫瘤細胞，首次注射容易出現(xiàn)不良反應，影響治療的順利進行。ML 患者因軀體因素、角色轉(zhuǎn)變、營養(yǎng)、睡眠等問題增加了靶向治療風險。Roy 適應模式對護理人員的護理能力、責任意識要求高，通過分析自我概念、生理功能、相互依賴、角色功能的無效性反應、主要刺激，進行針對性護理，細化各個護理環(huán)節(jié)。通過行為、身體狀況，評估治療風險，啟動相應護理措施，有效降低滴注靶向藥物引起的不良反應，保證治療的順利進行，提高治療依從性[10]。通過自我概念、相互依賴、角色功能，提高患者對疾病、靶向治療及藥物作用相關(guān)知識的認知，提高免疫力、自護能力，糾正負面情緒，保持健康心態(tài)和良好的睡眠[11]。通過心理護理、語言技巧，緩解負面情緒，保持希望和信心，接受現(xiàn)實，主動參加機體活動，豐富生活。鼓勵家屬、社會幫助患者進行角色認知，肯定其價值，減少角色缺失，從而減輕癌因性疲乏癥狀，提升患者滿意度。

總之，Roy 適應模式是一種動態(tài)護理干預模式，具有反饋功能，患者、家屬均參與其中，通過評估、分析，了解患者所求，避免護理措施的盲目性，提升了護理質(zhì)量，提高ML 患者靶向治療成功率、靶向藥物滴注成功率，減輕癌因性疲乏、不良反應。