黃華嬌

子宮肌瘤（UM）是女性常見生殖系統(tǒng)良性腫瘤，其發(fā)生與子宮平滑肌細胞增生有關，絕經(jīng)前后女性子宮肌瘤發(fā)生率為70%，而育齡女性患病率為25%[1]。子宮肌瘤進展緩慢，且缺乏特異性表現(xiàn)，臨床根據(jù)生長部位將其分為子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤2 類，占比分別為90%、10%[2]。子宮肌瘤剔除術是臨床治療子宮肌瘤的首選方法，能在直視下剔除肌瘤組織，減少創(chuàng)面暴露，而張華蕾研究顯示[3]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率約為18%，且伴有不同程度的應激反應，對術后恢復有一定影響。本研究探討在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者中應用需求導向護理對患者術后恢復及創(chuàng)傷性應激障礙的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018 年1 月—2019 年12 月收治的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者230 例，納入條件：年齡＞20 歲；符合子宮肌瘤臨床診斷標準，經(jīng)腹腔鏡、B 超等檢查確診；確定行腹腔鏡剔除術，且術程順利；既往無腹部手術史；無手術禁忌證；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除條件：伴有惡性腫瘤或重要臟器功能異常；伴有精神疾病或存在認知、溝通障礙；術后病情惡化退出研究。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，各165 例。對照組年齡41.23±2.53 歲；病程1.32±0.49年；肌瘤情況：單發(fā)103 例，多發(fā)62 例；肌瘤類型：闊韌帶肌瘤42 例，漿膜下肌瘤49 例，肌壁間肌瘤39 例，其他35 例。觀察組年齡41.45±2.43 歲；病程1.28±0.51 年；肌瘤情況：單發(fā)108 例，多發(fā)57 例；肌瘤類型：闊韌帶肌瘤40 例，漿膜下肌瘤48 例，肌壁間肌瘤43 例，其他34 例。兩組年齡、病程、肌瘤情況及肌瘤類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組采取常規(guī)護理，包括術后體征指標監(jiān)測（如脈搏、心率、血氧飽和度、體溫及血壓等）、常規(guī)健康教育、術后藥物止痛、常規(guī)心理干預、出院指導等。觀察組在常規(guī)護理基礎上加以需求導向護理，具體如下：

1.2.1 術后護理需求評估 本研究編制“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術護理需求調(diào)查問卷”，問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.867，問卷包括健康教育、康復護理2 部分，健康教育部分包括“子宮肌瘤知識”“腹腔鏡剔除術知識”“術后并發(fā)癥發(fā)生率及表現(xiàn)”“術后復發(fā)”4個條目，康復護理所涉條目有“術后心理調(diào)節(jié)”“胃腸恢復護理”“康復鍛煉指導”“康復飲食指導”“術后疼痛管理”“感染風險評估”“術后睡眠調(diào)節(jié)”7 個條目，每條目對應“需求”（1 分）、“無需求”（0 分）2 選項；術前第2 天，護理人員結合問卷開展調(diào)查，共使用165 份，指導患者根據(jù)自身需求填寫問卷，并現(xiàn)場回收問卷，根據(jù)條目評分大小排序，選出評分最大的5個條目，分別為“腹腔鏡剔除術知識”“術后并發(fā)癥發(fā)生率及表現(xiàn)”“術后復發(fā)”“術后心理調(diào)節(jié)”“胃腸恢復護理”，據(jù)此確定護理項目及教育內(nèi)容。

1.2.2 需求導向護理

1.2.2.1 問題驅(qū)動教育

（1）教育驅(qū)動因子：護理人員回顧性分析既往健康教育，確定“驅(qū)動因子”，包括“子宮肌瘤發(fā)生率多少”“子宮肌瘤治療方法有哪些”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后并發(fā)癥有哪些，發(fā)生率多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后復發(fā)率多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術胃腸恢復時間多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術首次排氣時間多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術住院時間多少”等，共10 個，據(jù)此編制問題清單。

（2）問題驅(qū)動教育：術后第1 天，護理人員下發(fā)問題清單，患者結合術前健康教育內(nèi)容、查閱健康手冊或詢問同病房其他病友，解答各問題，時長1 d；術后第2 天，護理人員回收問題清單，評價各問題答案正確度及完整性，并選擇1～2 個“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術”病例，結合病例介紹術后并發(fā)癥及癥狀表現(xiàn)，如泌尿感染、疼痛不適等，說明術后護理項目，如體征指標監(jiān)測、康復運動等，明確護理配合要求，教育時長30 min[4]。

1.2.2.2 數(shù)據(jù)歸納激勵 護理人員回顧性分析腹腔鏡子宮肌瘤剔除術病患臨床資料，整理、分析相關數(shù)據(jù)，包括“癥狀緩解率”“術后并發(fā)癥發(fā)生率”“術后胃腸恢復時間”“首次排氣時間”“住院時間”“術后復發(fā)率”等；通過文獻查閱法、網(wǎng)絡搜集法對子宮切除術、動脈栓塞術2 種治療方法的相應數(shù)據(jù)，據(jù)此制作“子宮肌瘤不同術式療效比較柱狀圖”，以“紅色”填充“腹腔鏡肌瘤剔除術”柱狀條、“黃色”填充“子宮切除術”柱狀條，“藍色”填充“動脈栓塞術”柱狀條，比較3種術式的“癥狀緩解率”“術后復發(fā)率”“術后并發(fā)癥發(fā)生率”等，如“癥狀緩解率比較柱狀圖”中紅、黃、藍3 條柱狀圖對應數(shù)值分別為90%、97%、90%，“并發(fā)癥發(fā)生率比較柱狀圖”中紅、黃、藍3條柱狀圖對應數(shù)值分別為3%、7%、4%，引導患者分析圖形數(shù)據(jù)，明確腹腔鏡剔除術優(yōu)勢，如“保障生育需求”“創(chuàng)傷小”“并發(fā)癥發(fā)生率低”等，每次20 min，每天1 次，共3 d[5]。

1.2.2.3 胃腸功能促進干預

（1）早期假飼：手術當天，患者麻醉清醒后，即指導其咀嚼木糖醇無糖口香糖，每隔3 h咀嚼1次，每次2 片，每次咀嚼20 min，休息期停止咀嚼，直至胃腸功能恢復[6]。

（2）穴位按摩：按摩穴位：合谷穴、足三里穴、三陰交；按摩干預：進食1 h 后，護理人員用拇指指腹對合谷穴、足三里穴、三陰交3 穴位實施旋轉按揉、點按，逐漸增大按摩力度，以按壓處產(chǎn)生酸脹感，且在耐受范圍內(nèi)為宜，每穴位每次按摩1～2 min，每天3 次[7]。

（3）耳穴按壓 ：主穴有胃、大腸、小腸，配穴有脾、交感、賁門、肝；耳穴探?。鹤o理人員手持探棒自上之下順序性干預耳輪4 區(qū)、耳甲區(qū)，以探取耳穴敏感點，以產(chǎn)生“熱、麻、酸、脹”得氣感為準，并標記；耳穴按壓：借助75%的乙醇溶液對耳部皮膚進行擦拭清潔、消毒，選取王不留行籽置于尺寸大小為0.6 cm×0.6 cm 醫(yī)用膠布的中央位置，對準穴位標記點粘貼，以拇指、示指指腹適當按壓耳穴，每次每穴位1 min，每次20～30 min，每天2～4 次，兩耳交替執(zhí)行，直至實現(xiàn)首次排氣[8]。

1.3 評價指標

（1）術后恢復狀況：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者術后恢復狀況評價指標有術后胃腸恢復時間（h）、首次排氣時間（h）、住院時間（d），護理人員根據(jù)患者臨床表現(xiàn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，數(shù)值越小，則術后恢復效果越好[9]。

（2）創(chuàng)傷性應激障礙：出院前，借助創(chuàng)傷性應激障礙自評量表（PTSD-SS）進行評價，量表共5維度，即社會功能損傷、回避癥狀、主觀評定、警覺性增高、反復重現(xiàn)體驗，共24 個條目，均采取5級評分，分值1～5 分，總分100 分，評分越低，則創(chuàng)傷性應激障礙越輕[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復狀況比較

觀察組術后胃腸恢復時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異與統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組創(chuàng)傷性應激障礙比較

觀察組社會功能損傷、回避癥狀、主觀評定、警覺性增高及反復重現(xiàn)體驗5 個維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者伴有不同程度的損傷，加之疾病及治療認知不足，術后負性情緒嚴重，導致應激障礙風險增大，術后緩慢進程緩慢。丁冬霞研究顯示[11]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后創(chuàng)傷應激障礙發(fā)生率高達53.95%，而經(jīng)心理干預可降至15.58%，且癥狀表現(xiàn)得到有效緩解。

表1 兩組術后恢復狀況比較

表2 兩組創(chuàng)傷性應激障礙比較（分）

本研究在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者中應用需求導向護理，結果顯示，觀察組術后胃腸恢復時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），觀察組社會功能損傷、回避癥狀、主觀評定、警覺性增高及反復重現(xiàn)體驗5 維度評分均低于對照組（P＜0.05）。本研究借助“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術護理需求調(diào)查問卷”調(diào)查患者護理需求，明確其健康認知不足及圍術期焦慮的相關因素，并據(jù)此確定健康教育內(nèi)容及護理干預措施，能保證健康教育、護理干預針對性，可強化護理效果、促進術后恢復。問題驅(qū)動教育以“問題”為“驅(qū)動因子”，為患者設計“健康知識學習任務”，通過解答問題能促進患者梳理腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關知識，并檢查問題清單，評價解答情況，可完善知識網(wǎng)絡、糾正錯誤認知；結合臨床案例分析術后并發(fā)癥發(fā)生率及癥狀表現(xiàn)，介紹術后護理項目及配合要求，能強化患者對治療效果及恢復進程的了解，緩解其焦慮情緒。數(shù)據(jù)歸納激勵通過收集、整理不同術式的相關數(shù)據(jù)，并據(jù)此繪制條狀圖，便于患者比較不同術式的臨床應用效果，使其對腹腔鏡剔除術優(yōu)勢有直觀、清晰認識，以提升其治療信心，緩解術后焦慮，減少創(chuàng)傷性應激障礙的發(fā)生。本研究根據(jù)“假飼”原理指導患者術后早期咀嚼口香糖，通過咀嚼食物，能增大迷走神經(jīng)興奮度，促進消化道平滑肌收縮、消化腺分泌，進而加快胃腸蠕動，增強腸鳴[12]；同時，咀嚼口香糖有助于緩解術后口腔異味，刺激唾液分泌以緩解口干不適，能顯著改善術后焦慮、緊張情緒。合谷穴、足三里及三陰交3 穴位與大腸、胃、臟腑機能有關，對3 穴位實施按摩刺激，能提升胃蠕動波幅，舒經(jīng)活絡、調(diào)理臟腑、行氣散結，能促進胃氣生成，加快胃腸功能恢復[13-14]；本研究對大腸、小腸等耳穴實施按壓，可行氣通腑、調(diào)理氣機，對脾、胃耳穴實施按壓，可健脾胃、補益氣，改善術后食欲，緩解術后疲乏，交感穴有調(diào)節(jié)胃腸疾病與植物神經(jīng)紊亂的作用，對以上耳穴實施按壓，能促進胃腸功能恢復[15]。

綜上所述，需求導向護理在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者中的應用，能緩解患者創(chuàng)傷性應激障礙，促進術后恢復。