陳雁萍
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭、髖臼疾病的一類手術(shù),可重建關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)患者基本活動(dòng)能力的恢復(fù)[1]。但該手術(shù)的創(chuàng)傷性較大,術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體脫位/松動(dòng)、下肢靜脈血栓、感染等并發(fā)癥[2],直接影響患者的術(shù)后康復(fù),同時(shí)增加患者的疼痛和心理負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[3],僅18.3%的患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者能夠恢復(fù)術(shù)前功能,其中關(guān)節(jié)脫位是一個(gè)重要影響因素。術(shù)后早期下床活動(dòng)是促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的重要途徑,但活動(dòng)過程中應(yīng)注意防止內(nèi)旋、內(nèi)收、過度屈髖以減少關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[4]。因此,加強(qiáng)護(hù)理十分重要。本研究探討“三防三位”護(hù)理對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的影響 。
納入條件:首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;手術(shù)成功,生命體征平穩(wěn);無認(rèn)知障礙、智力障礙、視聽障礙,可配合治療和護(hù)理;均簽署知情同意書;體質(zhì)量指數(shù)19~28。排除條件:合并惡性腫瘤者;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證;髖關(guān)節(jié)化膿性感染;術(shù)后切口引流量≥100 ml/h;伴有病理性骨折、小兒麻痹、肌無力者;既往下肢靜脈血栓者;其他部位嚴(yán)重外傷或骨折。選擇2019 年1—6 月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者42 例為對(duì)照組,選取2019 年7—12 月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者45 例為觀察組。對(duì)照組中男22 例,女20 例;平均年齡62.25±10.41 歲;手術(shù)原因:股骨頸骨折18 例,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12 例,股骨頭無菌性壞死8 例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3 例,先天性髖關(guān)節(jié)疾病1 例;文化程度:小學(xué)及以下35 例,初中5 例,高中1 例,大專及以上1 例。觀察組中男21 例,女24 例;平均年齡63.13±11.23 歲;手術(shù)原因:股骨頸骨折20 例,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15 例,股骨頭無菌性壞死9 例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例;文化程度:小學(xué)及以下38 例,初中3 例,高中2 例,大專及以上1 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
兩組患者均在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下,氣管插管全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以循證醫(yī)學(xué)理念和快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo),采用“三防三位”護(hù)理,內(nèi)容如下:
1.2.1 成立護(hù)理小組,制定護(hù)理措施 科室成立“三防三位”護(hù)理干預(yù)小組,由1 名護(hù)士長(zhǎng),4 名主管護(hù)師,2 名護(hù)師組成,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)。小組成立后,以循證醫(yī)學(xué)理念和快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo),判斷影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和相關(guān)并發(fā)癥的因素,明確護(hù)理目標(biāo),將不確定的因素轉(zhuǎn)化為待答問題,如預(yù)防脫位、疼痛管理、體位管理、康復(fù)鍛煉最佳時(shí)機(jī)介入等。以上述問題為出發(fā)點(diǎn),循證護(hù)理證據(jù),結(jié)合專家意見以及患者的需求,制定護(hù)理措施。
1.2.2 “三防三位”護(hù)理措施
(1)預(yù)防脫位:預(yù)防術(shù)后內(nèi)旋、內(nèi)收、過度屈髖是減少關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。①對(duì)于非高危患者,抬高患肢20°~30°,保持髖關(guān)節(jié)屈曲10°~15°,外展10°~30°,避免腘窩、足跟受壓。②對(duì)于高危患者,為防止關(guān)節(jié)內(nèi)收,雙腿間放置楔形軟枕;為防止患肢內(nèi)旋,將患肢采用抗內(nèi)旋石膏固定或穿丁字鞋;為防止患肢伸直和過度屈曲,患肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕。同時(shí)向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后禁止盤腿和雙腿交叉的重要性[5]。
(2)體位管理:①搬運(yùn)護(hù)理,術(shù)后搬運(yùn)時(shí)采用三人平托法或使用轉(zhuǎn)移板轉(zhuǎn)移,高危患者另增設(shè)1人保護(hù)患肢。②翻身護(hù)理,對(duì)于高?;颊邽榻档完P(guān)節(jié)脫位,盡量減少翻身頻率;采用軸線翻身,每2 h翻身1 次。③排便體位,使用便盆在床上排便,為避免髖關(guān)節(jié)彎曲,便盆與患肢處于同一水平線。
(3)康復(fù)鍛煉:術(shù)后1 d 采用“人工全髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床活動(dòng)評(píng)估量表”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,該量表包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、病情、下床活動(dòng)5 個(gè)方面,其中①肌力:符合5 級(jí)可下床活動(dòng),患肢達(dá)到3 級(jí)以上可離床;②關(guān)節(jié)活動(dòng)度:所有關(guān)節(jié)評(píng)估為正常,可下床活動(dòng);③疼痛:關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛<3 分(4~6 分的患者可遵醫(yī)囑采用非甾體類抗炎藥物聯(lián)合弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛,7~10 分的患者可遵醫(yī)囑采用非甾體類抗炎藥物聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛);④病情:手術(shù)切口處無活動(dòng)性出血,患者生命體征穩(wěn)定無波動(dòng);⑤下床活動(dòng)意愿:經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋后,患者有積極主動(dòng)的下床活動(dòng)意愿。下床活動(dòng)前進(jìn)行仰臥位的恢復(fù)性練習(xí),包括腿部屈伸、患肢內(nèi)收縮、患肢外伸展、踝泵運(yùn)動(dòng)等。將床頭抬高45°,使髖部彎曲,保持30 min?;謴?fù)性練習(xí)結(jié)束后,按照3 個(gè)“30 s”標(biāo)準(zhǔn),從臥位—坐位—站位適應(yīng)訓(xùn)練。下床活動(dòng)過程中由專人保護(hù),借助助行器站立3~5 min,每天2 次。下床站立過程中強(qiáng)調(diào)患肢保護(hù)的重要性,不可進(jìn)行髖部動(dòng)作,預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后2~5 d 逐步增加助行器站立時(shí)間以及在助行器幫助下邁進(jìn)患肢[6],視患者的恢復(fù)情況增加步行距離,提高步行頻率,延長(zhǎng)步行時(shí)間,并增加日?;顒?dòng)的訓(xùn)練。
(1)術(shù)后早期下床活動(dòng)情況:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)的疼痛程度以及首次下床時(shí)的行走距離。其中疼痛情況采用數(shù)字評(píng)分法(NSR)測(cè)定患者的疼痛情況,NSR 的評(píng)分范圍0~10 分,0分代表無任何疼痛,10 分為不能忍受的劇烈疼痛。評(píng)分越高,疼痛程度也嚴(yán)重。
(2)髖關(guān)節(jié)功能情況:于術(shù)前、術(shù)后7 d、出院時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[7]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的情況。Harris 評(píng)分共包括4 個(gè)方面,分別為關(guān)節(jié)功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形,各自包含若干條目,總分分別為47 分、44 分、4 分、4 分,滿分為100 分。得分越高表明患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。
(3)術(shù)后并發(fā)癥:兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況,包括關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、便秘、感染等情況。
采用SPSS 21.0 軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。
觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組,活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d、出院時(shí)兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前提高,但觀察組高于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表1 兩組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)情況比較
表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)
觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、便秘、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較
據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[8],髖關(guān)節(jié)病變?cè)?5 歲以上的人群中發(fā)生率為80%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等主要治療手段, 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)占我國(guó)每年進(jìn)行人工關(guān)節(jié)類手術(shù)的60%。術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥[9],對(duì)于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量具有積極意義。有研究發(fā)現(xiàn)[10],術(shù)后第1 天下床活動(dòng)能夠?qū)⑷y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的并發(fā)癥降低30%左右。但行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般年齡較大,術(shù)前身體機(jī)能差,加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、站立不耐受、認(rèn)知問題等因素[11],患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的實(shí)施并不理想。在常規(guī)護(hù)理中,大多按照患者的意愿進(jìn)行下床活動(dòng),這是造成患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的重要原因。因此,在不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和疼痛體驗(yàn)的前提下,提高早期下床活動(dòng)的實(shí)施率,是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要的護(hù)理問題。
為了促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后又好又快的康復(fù),我科室以循證醫(yī)學(xué)理念和快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo),為患者制定“三防三位”護(hù)理措施。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理相比,“三防三位”護(hù)理的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更短,活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分低,而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好(P<0.05)。凌衛(wèi)紅等[12]報(bào)道,“三防三位”護(hù)理有助于縮短全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的下床活動(dòng)時(shí)間,還能減少關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。楊紅芬[13]的研究表明,“三防三位”護(hù)理能夠預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生,還能提高患者的生活自理能力,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)?!叭廊弧弊o(hù)理措施中以促進(jìn)下床活動(dòng)與預(yù)防關(guān)節(jié)脫位為重點(diǎn),對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,制定了預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理措施和體位護(hù)理措施,包括預(yù)防內(nèi)收、內(nèi)旋、過度屈曲的“三防護(hù)理”以及搬運(yùn)、翻身、排便的“三位護(hù)理”,更好的預(yù)防了關(guān)節(jié)脫位。本研究中觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短,但關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率并未顯著增加,“三防、三位”護(hù)理發(fā)揮了重要的作用。同時(shí),為了促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng),制定了早期全髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床活動(dòng)評(píng)估量表,對(duì)于評(píng)估正常的患者,進(jìn)行健康教育,在專人的協(xié)助下,科學(xué)、安全的行下床活動(dòng)鍛煉。李英等[14]關(guān)于早期全髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床活動(dòng)評(píng)估量表的研究顯示,采用該量表評(píng)估有助于患者的術(shù)后早期安全的進(jìn)行下床活動(dòng),進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。方曙靜等[15]認(rèn)為,需要完善對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)估和管理,其目的是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。因此,在“三防三位”護(hù)理過程中加強(qiáng)了對(duì)患者疼痛的評(píng)估,尤其是下床活動(dòng)時(shí),對(duì)于不同等級(jí)疼痛程度的患者給予針對(duì)性的干預(yù)措施,以盡量實(shí)現(xiàn)患者活動(dòng)過程中的無痛,減輕其下床活動(dòng)及功能鍛煉時(shí)因疼痛引起的懼怕心理以及焦慮情緒。本研究結(jié)果也顯示,防護(hù)護(hù)理組下床活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組。本研究結(jié)果還顯示,與常規(guī)護(hù)理相比,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與研究樣本量過少有關(guān)。
綜上所述,“三防三位”護(hù)理不僅有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期活動(dòng),促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),而且在一定程度上能預(yù)防并發(fā)癥。