陳雁萍

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭、髖臼疾病的一類手術(shù)，可重建關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者基本活動(dòng)能力的恢復(fù)[1]。但該手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體脫位/松動(dòng)、下肢靜脈血栓、感染等并發(fā)癥[2]，直接影響患者的術(shù)后康復(fù)，同時(shí)增加患者的疼痛和心理負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[3]，僅18.3%的患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者能夠恢復(fù)術(shù)前功能，其中關(guān)節(jié)脫位是一個(gè)重要影響因素。術(shù)后早期下床活動(dòng)是促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的重要途徑，但活動(dòng)過程中應(yīng)注意防止內(nèi)旋、內(nèi)收、過度屈髖以減少關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[4]。因此，加強(qiáng)護(hù)理十分重要。本研究探討“三防三位”護(hù)理對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的影響 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；手術(shù)成功，生命體征平穩(wěn)；無認(rèn)知障礙、智力障礙、視聽障礙，可配合治療和護(hù)理；均簽署知情同意書；體質(zhì)量指數(shù)19～28。排除條件：合并惡性腫瘤者；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證；髖關(guān)節(jié)化膿性感染；術(shù)后切口引流量≥100 ml/h；伴有病理性骨折、小兒麻痹、肌無力者；既往下肢靜脈血栓者；其他部位嚴(yán)重外傷或骨折。選擇2019 年1—6 月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者42 例為對(duì)照組，選取2019 年7—12 月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者45 例為觀察組。對(duì)照組中男22 例，女20 例；平均年齡62.25±10.41 歲；手術(shù)原因：股骨頸骨折18 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12 例，股骨頭無菌性壞死8 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3 例，先天性髖關(guān)節(jié)疾病1 例；文化程度：小學(xué)及以下35 例，初中5 例，高中1 例，大專及以上1 例。觀察組中男21 例，女24 例；平均年齡63.13±11.23 歲；手術(shù)原因：股骨頸骨折20 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15 例，股骨頭無菌性壞死9 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例；文化程度：小學(xué)及以下38 例，初中3 例，高中2 例，大專及以上1 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下，氣管插管全麻行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以循證醫(yī)學(xué)理念和快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，采用“三防三位”護(hù)理，內(nèi)容如下：

1.2.1 成立護(hù)理小組，制定護(hù)理措施 科室成立“三防三位”護(hù)理干預(yù)小組，由1 名護(hù)士長(zhǎng)，4 名主管護(hù)師，2 名護(hù)師組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)。小組成立后，以循證醫(yī)學(xué)理念和快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，判斷影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和相關(guān)并發(fā)癥的因素，明確護(hù)理目標(biāo)，將不確定的因素轉(zhuǎn)化為待答問題，如預(yù)防脫位、疼痛管理、體位管理、康復(fù)鍛煉最佳時(shí)機(jī)介入等。以上述問題為出發(fā)點(diǎn)，循證護(hù)理證據(jù)，結(jié)合專家意見以及患者的需求，制定護(hù)理措施。

1.2.2 “三防三位”護(hù)理措施

（1）預(yù)防脫位：預(yù)防術(shù)后內(nèi)旋、內(nèi)收、過度屈髖是減少關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。①對(duì)于非高危患者，抬高患肢20°～30°，保持髖關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，外展10°～30°，避免腘窩、足跟受壓。②對(duì)于高危患者，為防止關(guān)節(jié)內(nèi)收，雙腿間放置楔形軟枕；為防止患肢內(nèi)旋，將患肢采用抗內(nèi)旋石膏固定或穿丁字鞋；為防止患肢伸直和過度屈曲，患肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕。同時(shí)向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后禁止盤腿和雙腿交叉的重要性[5]。

（2）體位管理：①搬運(yùn)護(hù)理，術(shù)后搬運(yùn)時(shí)采用三人平托法或使用轉(zhuǎn)移板轉(zhuǎn)移，高危患者另增設(shè)1人保護(hù)患肢。②翻身護(hù)理，對(duì)于高?；颊邽榻档完P(guān)節(jié)脫位，盡量減少翻身頻率；采用軸線翻身，每2 h翻身1 次。③排便體位，使用便盆在床上排便，為避免髖關(guān)節(jié)彎曲，便盆與患肢處于同一水平線。

（3）康復(fù)鍛煉：術(shù)后1 d 采用“人工全髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床活動(dòng)評(píng)估量表”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、病情、下床活動(dòng)5 個(gè)方面，其中①肌力：符合5 級(jí)可下床活動(dòng)，患肢達(dá)到3 級(jí)以上可離床；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度：所有關(guān)節(jié)評(píng)估為正常，可下床活動(dòng)；③疼痛：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛＜3 分（4～6 分的患者可遵醫(yī)囑采用非甾體類抗炎藥物聯(lián)合弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛，7～10 分的患者可遵醫(yī)囑采用非甾體類抗炎藥物聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛）；④病情：手術(shù)切口處無活動(dòng)性出血，患者生命體征穩(wěn)定無波動(dòng)；⑤下床活動(dòng)意愿：經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋后，患者有積極主動(dòng)的下床活動(dòng)意愿。下床活動(dòng)前進(jìn)行仰臥位的恢復(fù)性練習(xí)，包括腿部屈伸、患肢內(nèi)收縮、患肢外伸展、踝泵運(yùn)動(dòng)等。將床頭抬高45°，使髖部彎曲，保持30 min?；謴?fù)性練習(xí)結(jié)束后，按照3 個(gè)“30 s”標(biāo)準(zhǔn)，從臥位—坐位—站位適應(yīng)訓(xùn)練。下床活動(dòng)過程中由專人保護(hù)，借助助行器站立3～5 min，每天2 次。下床站立過程中強(qiáng)調(diào)患肢保護(hù)的重要性，不可進(jìn)行髖部動(dòng)作，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后2～5 d 逐步增加助行器站立時(shí)間以及在助行器幫助下邁進(jìn)患肢[6]，視患者的恢復(fù)情況增加步行距離，提高步行頻率，延長(zhǎng)步行時(shí)間，并增加日?；顒?dòng)的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后早期下床活動(dòng)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)的疼痛程度以及首次下床時(shí)的行走距離。其中疼痛情況采用數(shù)字評(píng)分法（NSR）測(cè)定患者的疼痛情況，NSR 的評(píng)分范圍0～10 分，0分代表無任何疼痛，10 分為不能忍受的劇烈疼痛。評(píng)分越高，疼痛程度也嚴(yán)重。

（2）髖關(guān)節(jié)功能情況：于術(shù)前、術(shù)后7 d、出院時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[7]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的情況。Harris 評(píng)分共包括4 個(gè)方面，分別為關(guān)節(jié)功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形，各自包含若干條目，總分分別為47 分、44 分、4 分、4 分，滿分為100 分。得分越高表明患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，包括關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、便秘、感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)情況比較

觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d、出院時(shí)兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前提高，但觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、便秘、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[8]，髖關(guān)節(jié)病變?cè)?5 歲以上的人群中發(fā)生率為80%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等主要治療手段， 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)占我國(guó)每年進(jìn)行人工關(guān)節(jié)類手術(shù)的60%。術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[9]，對(duì)于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量具有積極意義。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，術(shù)后第1 天下床活動(dòng)能夠?qū)⑷y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的并發(fā)癥降低30%左右。但行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般年齡較大，術(shù)前身體機(jī)能差，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、站立不耐受、認(rèn)知問題等因素[11]，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的實(shí)施并不理想。在常規(guī)護(hù)理中，大多按照患者的意愿進(jìn)行下床活動(dòng)，這是造成患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的重要原因。因此，在不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和疼痛體驗(yàn)的前提下，提高早期下床活動(dòng)的實(shí)施率，是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要的護(hù)理問題。

為了促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后又好又快的康復(fù)，我科室以循證醫(yī)學(xué)理念和快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，為患者制定“三防三位”護(hù)理措施。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，“三防三位”護(hù)理的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更短，活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分低，而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好（P＜0.05）。凌衛(wèi)紅等[12]報(bào)道，“三防三位”護(hù)理有助于縮短全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的下床活動(dòng)時(shí)間，還能減少關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。楊紅芬[13]的研究表明，“三防三位”護(hù)理能夠預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生，還能提高患者的生活自理能力，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)?！叭廊弧弊o(hù)理措施中以促進(jìn)下床活動(dòng)與預(yù)防關(guān)節(jié)脫位為重點(diǎn)，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，制定了預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理措施和體位護(hù)理措施，包括預(yù)防內(nèi)收、內(nèi)旋、過度屈曲的“三防護(hù)理”以及搬運(yùn)、翻身、排便的“三位護(hù)理”，更好的預(yù)防了關(guān)節(jié)脫位。本研究中觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，但關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率并未顯著增加，“三防、三位”護(hù)理發(fā)揮了重要的作用。同時(shí)，為了促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，制定了早期全髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床活動(dòng)評(píng)估量表，對(duì)于評(píng)估正常的患者，進(jìn)行健康教育，在專人的協(xié)助下，科學(xué)、安全的行下床活動(dòng)鍛煉。李英等[14]關(guān)于早期全髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床活動(dòng)評(píng)估量表的研究顯示，采用該量表評(píng)估有助于患者的術(shù)后早期安全的進(jìn)行下床活動(dòng)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。方曙靜等[15]認(rèn)為，需要完善對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)估和管理，其目的是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。因此，在“三防三位”護(hù)理過程中加強(qiáng)了對(duì)患者疼痛的評(píng)估，尤其是下床活動(dòng)時(shí)，對(duì)于不同等級(jí)疼痛程度的患者給予針對(duì)性的干預(yù)措施，以盡量實(shí)現(xiàn)患者活動(dòng)過程中的無痛，減輕其下床活動(dòng)及功能鍛煉時(shí)因疼痛引起的懼怕心理以及焦慮情緒。本研究結(jié)果也顯示，防護(hù)護(hù)理組下床活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與研究樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，“三防三位”護(hù)理不僅有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且在一定程度上能預(yù)防并發(fā)癥。