周亞苗 周彬

透析療法是使體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過半透膜排出體外的治療方法，分為血液透析和腹膜透析。血液透析（hemodialysis,HD）是利用半透膜原理，通過彌散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[1]。目前臨床治療終末期腎病的方法之一即維持性血液透析，因治療費(fèi)用較高、透析周期較長、依從性要求較高等，造成患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，有研究顯示，25%～30%的血液透析患者存在抑郁癥[2]。血液透析并發(fā)癥易導(dǎo)致患者出現(xiàn)自護(hù)能力下降，依賴性增加，產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)。感恩是個(gè)體根據(jù)實(shí)際情況，尋找和利用周圍資源，提升自身適應(yīng)能力，達(dá)到消除不良情緒，積極樂觀面對(duì)問題和困難，建立良好的生活態(tài)度[3]。感恩護(hù)理干預(yù)屬于人為護(hù)理范疇，感恩水平與積極的應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)，同時(shí)可以降低負(fù)面的自我感受[4]。本次研究選取醫(yī)院200 例血液透析患者作為研究對(duì)象，探究感恩護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1—12 月期間醫(yī)院收治的200 例血液透析患者作為研究對(duì)象，納入條件： 符合《臨床血液透析學(xué)》[5]中關(guān)于血液透析的適應(yīng)證； 神志清楚，溝通能力正常，能夠配合醫(yī)療護(hù)理措施； 病情穩(wěn)定，RRF ＞5.0 ml/min，24 h 尿量＞1000 ml，營養(yǎng)不良評(píng)分為輕、中度； 透析充分，每周透析時(shí)間保證在12 h ；對(duì)本調(diào)查知情同意，愿意配合本研究。排除條件： 伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病；伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝疾患； 伴有嚴(yán)重感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾??； 伴有可能影響本研究的其他疾病。按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各100 例。對(duì)照組中男51 例，女49 例；平均年齡50.31±7.21 歲；文化程度：初中以下35例，高中、中專35 例，大專以上30 例；平均病程6.34±1.65 年；接受透析1.34±0.36 個(gè)月。觀察組中男52 例，女48 例；平均年齡51.15±7.08 歲；文化程度：初中以下34 例，高中、中專34 例，大專以上32 例；平均病程7.13±1.22 年；接受透析1.13±0.42 個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康宣教、心理護(hù)理。健康宣教包括：疾病相關(guān)知識(shí)、血液透析常識(shí)、血管通路維護(hù)、運(yùn)動(dòng)和飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 組建感恩護(hù)理干預(yù)小組 由1 名透析科醫(yī)師、1 名心理醫(yī)師及3～5 名透析科護(hù)士組成。上述人員需掌握豐富的血液透析相關(guān)知識(shí)，并接受專業(yè)的感恩護(hù)理干預(yù)理論培訓(xùn)。通過查閱文獻(xiàn)和臨床研究，提高對(duì)患者的評(píng)估能力，評(píng)估血液透析患者的病情和心理狀況，為制定和實(shí)施護(hù)理方案和具體措施提供依據(jù)。評(píng)估患者干預(yù)后感恩水平、自我感受負(fù)擔(dān)及應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分，對(duì)于效果不明顯者及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，重新制定和實(shí)施護(hù)理方案及措施。

1.2.2 制訂感恩護(hù)理干預(yù)方案 Bandura 的社會(huì)認(rèn)知理論[6]感恩心理的三個(gè)元素是相互影響、相互作用，見圖1。

圖1 感恩結(jié)構(gòu)模型假設(shè)

根據(jù)Rredrickson 的感恩構(gòu)建理論[7]，制訂干預(yù)方案，通過建立微信群，應(yīng)用感恩沉思（音樂療法）、感恩記錄、感恩傾訴、感恩講座等方式，指導(dǎo)患者提升依從性，減少自我感受負(fù)擔(dān)，采取積極的應(yīng)對(duì)方式。

1.2.3 實(shí)施感恩護(hù)理干預(yù)措施 ①建立溝通平臺(tái):運(yùn)用便捷的通訊方式為患者搭建溝通平臺(tái)，建立以感恩護(hù)理干預(yù)小組為指導(dǎo)的微信病友群，患者可以在群內(nèi)交流血液透析的經(jīng)歷和感受，在治療過程中得到的感恩事例；鼓勵(lì)患者發(fā)送感恩圖片、感恩文章及感恩視頻等，促進(jìn)其獲得感恩體驗(yàn)。②發(fā)放感恩手冊：護(hù)理人員為患者發(fā)放感恩手冊，手冊包括感恩沉思、感恩記錄、感恩拜訪等，護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過使用手冊獲得更多感恩體驗(yàn)。③設(shè)定感恩主題：從感恩家人、感恩社會(huì)、感恩自然、感恩醫(yī)療4 個(gè)方面觀看視頻宣傳片，提高患者的感恩水平和應(yīng)對(duì)能力。使用的視頻材料包括：李強(qiáng)的《感恩父母》演講、《雷鋒群英譜》公益視頻、各地方錄制的旅游宣傳片、《夢想中國》及《幸福人生》等感恩類節(jié)目。④感恩沉思（音樂療法）：指導(dǎo)患者在睡前回憶當(dāng)天及過往值得感恩的事情，想象美好的事物或經(jīng)歷，增強(qiáng)感恩體驗(yàn)，如父母的養(yǎng)育之恩、老師的教導(dǎo)之恩、親友的幫助之恩。同時(shí)配合音樂療法，在每晚睡前播放舒緩優(yōu)美的音樂，如《聆聽》《夜色鋼琴曲》《神秘園之歌》等。⑤感恩記錄：鼓勵(lì)患者記錄感恩體驗(yàn)，也可通過日記、微博、語音、視頻等方式記錄過往感恩的生活體驗(yàn)，或者記錄當(dāng)天的心情和自我感受，同時(shí)列出自己感恩的人。每周2 次由干預(yù)小組對(duì)患者的感恩記錄進(jìn)行分析，運(yùn)用專業(yè)理論對(duì)患者存在的問題予以干預(yù)和幫助，以增加其感恩體驗(yàn)，提高感恩水平。⑥感恩傾訴：增加與患者的溝通，建立良好的信任關(guān)系，采用開放式提問，引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心的不暢快，了解血液透析中遇到的問題及存在的困難，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒和體驗(yàn)，每周2 次，每次30 min；鼓勵(lì)患者家屬及親友給予支持和幫助，鼓勵(lì)患者向家人訴說現(xiàn)在或曾經(jīng)獲得過的幫助等感恩體驗(yàn)，對(duì)給予過幫助的人表達(dá)感激之情，在節(jié)日等具有紀(jì)念意義的日子提醒家人通過短信、卡片等送上祝福，表達(dá)感恩之情。⑦感恩交流：護(hù)理人員每月1 次，收集和分析患者的感恩記錄，與患者親切交流記錄的內(nèi)容，鼓勵(lì)患者通過語言表達(dá)說出內(nèi)心的感激之情，對(duì)于情緒激動(dòng)的患者給予關(guān)心和心理疏導(dǎo)，讓患者學(xué)會(huì)釋放自我感受負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化感恩護(hù)理干預(yù)的效果。與患者協(xié)商后，在征得同意的情況下，將患者的記錄內(nèi)容整理后分享給其他病友，通過彼此交流，分享感恩心得，建立積極樂觀的態(tài)度和良好的應(yīng)對(duì)方式。⑧感恩講座：組織患者參加感恩話題講座，通過介紹感恩事例或名人事跡，使患者獲得更多感恩體驗(yàn)，每周1 次，每次20 min。⑨感恩拜訪：通過一段時(shí)間的感恩護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者通過感恩沉思、感恩記錄、感恩傾訴、感恩交流等方式獲得了更多的感恩體驗(yàn)，內(nèi)心的自我感受負(fù)擔(dān)得到釋放，應(yīng)對(duì)方式也有所改善，此時(shí)可鼓勵(lì)患者拜訪想要感謝的人，通過書信、電話、微信、登門等方式表達(dá)內(nèi)心的感恩情誼。在得到對(duì)方回應(yīng)的同時(shí)，可使患者的感恩水平得到最大滿足，有助于消除自我感受負(fù)擔(dān)和進(jìn)一步促進(jìn)形成良好的應(yīng)對(duì)方式。

1.2.4 干預(yù)效果 干預(yù)小組每周末組織開展評(píng)價(jià)，對(duì)患者感恩護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行分析總結(jié)，評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)患者的影響，通過詢問患者及家屬，了解患者在干預(yù)過程中感恩體驗(yàn)的變化，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，改進(jìn)干預(yù)方法和措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）感恩水平：采用McCullough 的感恩問卷（the Gratitude Questionnaire-6, GQ-6）[8]對(duì)兩組干預(yù)前后的感恩水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷共6 個(gè)條目，1～7 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高提示感恩水平越高。

（2）自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（Self-Perceived Burden Scale, SPBS）[9]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷共10 個(gè)條目，1～5 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高提示自我感受負(fù)擔(dān)越重。

（3）應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（MCMQ）[10]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式。該問卷共20 個(gè)條目，3 個(gè)維度，面對(duì)、回避和屈服3 個(gè)因子，4 級(jí)評(píng)分，其中8 個(gè)項(xiàng)目為反向計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后感恩水平比較

干預(yù)前兩組GQ-6 問卷評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者GQ-6 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)比較

干預(yù)前兩組SPBS 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SPBS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前兩組MCMQ 問卷評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組MCMQ 評(píng)分中面對(duì)因子評(píng)分高于對(duì)照組，回避和屈服因子評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組干預(yù)前后感恩水平比較（分）

表2 兩組干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)比較（分）

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較（分）

3 討論

感恩護(hù)理干預(yù)屬于人為護(hù)理范疇。血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療，治療周期漫長，疾病不可逆轉(zhuǎn)[11]。透析費(fèi)用、治療周期、預(yù)后透析效果等壓力常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，自我感覺負(fù)擔(dān)和應(yīng)對(duì)水平不佳，患者大多存在抑郁問題及自我感覺負(fù)擔(dān)[12]。對(duì)血液透析患者應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的感恩水平，降低自我感覺負(fù)擔(dān)，提高積極的應(yīng)對(duì)方式[13]。本次研究以本院2019 年1—12 月收治的200 例血液透析患者作為研究對(duì)象，探討感恩護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)及應(yīng)對(duì)方式的影響。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組GQ-6 問卷評(píng)分、SPBS 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組GQ-6 問卷評(píng)分高于對(duì)照組，SPBS 量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)血液透析患者應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的感恩水平，降低自我感覺負(fù)擔(dān)，分析原因?yàn)椋孩偻ㄟ^組建感恩護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)護(hù)理理論培訓(xùn)，應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)知識(shí)，對(duì)患者病情及心理狀況，感恩體驗(yàn)情況進(jìn)行評(píng)估，找到現(xiàn)存問題和改進(jìn)方向，制定具有針對(duì)性的干預(yù)措施；②應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)理論，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的干預(yù)方案；③具體通過建立微信群，應(yīng)用感恩沉思（音樂療法）、感恩記錄、感恩傾訴、感恩講座等干預(yù)方式，為患者提供感恩護(hù)理干預(yù)，明顯提高患者的感恩水平，降低自我感覺負(fù)擔(dān)；④及時(shí)評(píng)價(jià)干預(yù)效果，調(diào)整和改進(jìn)干預(yù)措施，保證感恩護(hù)理干預(yù)的有效性。有研究顯示，對(duì)血液透析患者實(shí)施感恩護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的感恩水平，降低自我感覺負(fù)擔(dān)[14]，這一論述與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)前兩組MCMQ 問卷評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組MCMQ 評(píng)分中面對(duì)因子評(píng)分高于對(duì)照組，回避和屈服因子評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示，對(duì)血液透析患者應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的應(yīng)對(duì)水平。分析原因?yàn)椋孩俑卸髯o(hù)理干預(yù)小組制訂個(gè)性化方案，從評(píng)估感恩水平、制定干預(yù)計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、評(píng)價(jià)護(hù)理效果4 個(gè)環(huán)節(jié)入手，使患者獲得有計(jì)劃、有目的、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者的依從性；②通過運(yùn)用感恩護(hù)理干預(yù)理論，及時(shí)疏導(dǎo)患者現(xiàn)存的問題和困難，強(qiáng)化感恩體驗(yàn)，增加患者樹立正確健康意識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的信心，正視疾病和透析所帶來的痛苦和困擾，給予心理疏導(dǎo)，提高了患者的感恩水平，降低了自我感覺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)積極的應(yīng)對(duì)方式；③鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者通過有效的干預(yù)方式達(dá)到放松身心，減輕疼痛和緊張，提高各方面依從性的作用，指導(dǎo)患者選擇和使用積極的應(yīng)對(duì)方式；④通過對(duì)家屬和親人的指導(dǎo)，使其對(duì)患者給予社會(huì)支持，幫助和鼓勵(lì)患者獲得良好的生活態(tài)度和感恩體驗(yàn)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)積極的應(yīng)對(duì)方式。有研究顯示，對(duì)血液透析患者應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)，有助于提高患者的應(yīng)對(duì)方式和應(yīng)對(duì)水平[15]，這一論述與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)血液透析患者應(yīng)用感恩護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的感恩水平，降低自我感覺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)積極的應(yīng)對(duì)方式。