劉夢瑤 廖淑梅 岑媛 馮會婷 吳亞琪 余建英 楊柳 王子明

深靜脈血栓的形成（deep venous thrombosis,DVT）是患者經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見高危并發(fā)癥之一，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于患者長期臥床，下肢血流緩慢，血液在血管內(nèi)凝結(jié)，下肢出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張、腫脹、疼痛等癥狀。大多DVT 不會自行消融，會隨著血流擴(kuò)散至機(jī)體的各個(gè)器官，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，加重患者的疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還可能會引起肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥從而危及患者的生命安全，因此，有效的預(yù)防和管理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 至關(guān)重要[1-4]。有關(guān)研究表明早期的健康教育和功能鍛煉能有效的降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 的發(fā)生率，幫助髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5-10]。早期的健康教育和功能鍛煉從入院開始便對患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的宣教和指導(dǎo)，包括對DVT 相關(guān)知識的介紹，消除DVT 的高危因素讓患者戒煙、戒酒等，強(qiáng)調(diào)DVT 預(yù)防的重要性和必要性;入院第1天就開始由康復(fù)師對患者進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)包括股四頭肌練習(xí)、踝泵運(yùn)動練習(xí)和腓腸肌擠壓按摩；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素低脂肪的食物，多飲水防止便秘；護(hù)士每天評估患者對以上內(nèi)容的掌握程度并進(jìn)行強(qiáng)化。而常規(guī)護(hù)理的健康教育和功能鍛煉往往在術(shù)后才開始。國內(nèi)關(guān)于早期健康教育和功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 影響的研究較多，但結(jié)果存在一定的差異。本研究就早期健康教育和功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 的影響進(jìn)行研究，以期降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，為臨床護(hù)理提供有效的證據(jù)及理論支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

1.1.1 納入條件 研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。研究對象：行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，年齡≥30 歲，性別不限。結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后超聲檢查出下肢深靜脈血栓的形成，髖關(guān)節(jié)的Harris 量表評分。

1.1.2 排除條件 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法提取數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；與本研究結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)；無法確定干預(yù)措施是否與本研究相符的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2019 年9 月，中英文檢索均采用MeSH 主題詞、自由詞及布爾邏輯運(yùn)算符連接詞結(jié)合的方式進(jìn)行。檢索中文數(shù)據(jù)庫以“人工髖關(guān)節(jié)OR 髖假體OR 髖關(guān)節(jié)假體AND 深靜脈血栓OR 深靜脈栓塞OR 下肢靜脈血栓”為檢索詞；檢索外文數(shù)據(jù)庫以 “Arthroplasties Replacement Hip OR Hip Prosthesis Implantation OR Hip Prosthesis Implantations OR Replacement Arthroplasty, Hip OR Hip Replacement, Total OR Replacemen Total Hip AND Phlebothrombosis OR Thromboses, Venous OR Deep Vein Thromboses OR Deep-Venous Thromboses OR Deep-Vein Thromboses OR Deep Venous Thrombosis OR Venous Thromboses, Deep”為檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究者首先根據(jù)納入和排除條件對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的初步篩選。并根Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0 版RCT 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，然后交叉核對，對有爭議的文獻(xiàn)由第3 方評價(jià)后，通過討論求得統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者分別提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息，提取的主要資料包括納入文獻(xiàn)的基本資料:文章題目、第一作者、發(fā)表年份；研究設(shè)計(jì)；研究對象例數(shù)；護(hù)理干預(yù)方法；結(jié)局指標(biāo)：DVT 發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)Harris 評分。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由于所有納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此本研究使用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，該量表是專門針對隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評價(jià)工具，評價(jià)內(nèi)容包括7 個(gè)評價(jià)條目：selection bias,selection bias,perfomance bias,detection bias,attrittion bais,reporting bais,other bias,每個(gè)條目評價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和高風(fēng)險(xiǎn)，完全滿足4 個(gè)條目及以上的為低度偏倚即A 級，完全滿足2 或者3 個(gè)條目的為中度偏倚即B 級，只滿足1 個(gè)及以下條目的為高度偏倚即C 級。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟 件進(jìn)行Meta 分析，通過χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性。采用敏感性敏感性分析來探討結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)624 篇，根據(jù)納入排除條件逐層篩選后，初步納入122 篇，通過閱讀全文，最終納入14 篇文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的14 篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，共1237 例患者，其中1 篇英文文獻(xiàn)，13 篇中文文獻(xiàn)，基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果(表2，圖2)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的文獻(xiàn)經(jīng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

3 Meta 分析結(jié)果

3.1 DVT 的發(fā)生率

11 項(xiàng)研究報(bào)道了早期健康教育和功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 發(fā)生率的影響，觀察組534例患者，對照組544 例患者。各研究間無異質(zhì)性(P=0.98,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組DVT 的發(fā)生率低于對照組（OR=0.22，95%CI：0.14，0.36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖3

3.2 髖關(guān)節(jié)Harris 評分

6 項(xiàng)研究報(bào)道了早期健康教育和功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能影響，觀察組229 例患者，對照組239 例患者。各研究間異質(zhì)性較大(P＜0.001,I2=92%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：觀察組髖關(guān)節(jié)Harris 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

3.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 發(fā)生率的發(fā)表偏倚

對兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血栓發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，漏斗圖結(jié)果呈不完全對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚（結(jié)果有待進(jìn)一步考查），見圖5。

圖3 血栓發(fā)生率的Meta 分析

圖4 Harris 評分表的Meta 分析

圖5 漏斗圖

4 討論

4.1 早期健康教育和功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 預(yù)防的意義

下肢深靜脈血栓的形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后患者近期死亡的主要原因之一。下肢深靜脈血栓形成的高危因素有血液流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)及靜脈血管壁損傷等。其臨床表現(xiàn)主要為疼痛、腫脹。臨床骨科患者，由于下肢骨折、壞死，引起患肢疼痛，長時(shí)間臥床不動，也不愿意進(jìn)行早期的康復(fù)運(yùn)動，從而構(gòu)成下肢深靜脈血栓形成的高危狀態(tài)，增加DVT 的發(fā)生率。早期健康教育可以引起患者及家屬對DVT 的重視，加強(qiáng)防范意識，早期功能鍛煉可使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動度，加快血液循環(huán)，增加患肢靜脈回流，加快水腫消退，增強(qiáng)肌肉力量；患者也能早期下床行走，有助于肌肉力量的恢復(fù)，在心理上得到極大的鼓勵(lì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10-14]。

4.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入14 項(xiàng)研究，根據(jù)Cochrane5.1.0 版RCT 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，文獻(xiàn)完全滿足4 個(gè)及以上條目的為A 級低度偏倚，完全滿足2或3 個(gè)條目的為B 級中度偏倚，若文獻(xiàn)滿足的條目≤1，則為C 級高度偏倚。本研究納入的文獻(xiàn)中，無C 級高度偏倚的研究，其中5 項(xiàng)為A 級低度偏倚的研究，9 項(xiàng)為B 中低度偏倚的研究，提示納入的研究整體的質(zhì)量比較好，敏感性分析結(jié)果也顯示本研究結(jié)果比較穩(wěn)定。因此，Meta 分析結(jié)果具有較好的可靠性。

4.3 早期健康教育和功能鍛煉能有效的降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

本研究結(jié)果提示，與常規(guī)護(hù)理組相比，早期健康教育和功能鍛煉組的在B 超檢查中查出血栓的發(fā)生率明顯降低了。提示早期健康教育和功能鍛煉能有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[15-16]。骨折和手術(shù)的創(chuàng)傷產(chǎn)生了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者因懼怕疼痛拒絕運(yùn)動鍛煉而再次加大了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的護(hù)理模式更偏向于術(shù)后血栓的預(yù)防，健康教育和功能鍛煉往往在術(shù)后才開始實(shí)施，早期健康教育和功能鍛煉能從患者入院就開始實(shí)施，并在圍術(shù)期多次重復(fù)、強(qiáng)調(diào)，讓患者認(rèn)識到血栓的危險(xiǎn)性，增強(qiáng)患者的血栓預(yù)防意識，能早期識別血栓發(fā)生的高危因素，讓患者及家屬積極主動的配合醫(yī)務(wù)人員治療，另外還能增加護(hù)士與病人溝通的時(shí)間，及時(shí)掌握患者及家屬的心理狀態(tài)，如出現(xiàn)消極的心理，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，積極參與到治療中。從術(shù)前開始的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練讓患者能更加準(zhǔn)確地掌握康復(fù)運(yùn)動的動作要領(lǐng)，熟悉鍛煉方法，術(shù)后患者能迅速進(jìn)入到康復(fù)鍛煉的狀態(tài)中[17-19]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目的是通過更換假體關(guān)節(jié)，解除髖關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)的疼痛大多在術(shù)后就能及時(shí)解決，但關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)卻是一個(gè)漫長的過程。早期健康教育和功能鍛煉能提升患者的治療信心和配合度，另一方面也能拉近醫(yī)患關(guān)系，緩解緊張情緒，讓醫(yī)護(hù)人員能更好的掌握患者的實(shí)際情況，進(jìn)而采取相應(yīng)的措施。付海清等[20-21]研究表明，進(jìn)行早期的康復(fù)運(yùn)動的觀察組Harris 評分均高于對照組，早期康復(fù)鍛煉能有效促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。鑒于本研究結(jié)果，健康教育應(yīng)從患者入院開始，并且每天檢查評估患者的掌握程度。采用口頭宣教的方式，最好在不同時(shí)期發(fā)放相應(yīng)的健康教育手冊，要求患者術(shù)前便知曉血栓的三大高危因素、主要表現(xiàn)和致命并發(fā)癥；術(shù)前要求患者需掌握床上功能鍛煉的要領(lǐng)。①四頭肌收縮運(yùn)動和踝泵運(yùn)動，每個(gè)動作需堅(jiān)持5 s 以上才能達(dá)標(biāo)。②直腿抬高運(yùn)動，患者術(shù)前患肢疼痛可由健肢代替學(xué)習(xí)以便術(shù)后患肢進(jìn)行練習(xí)。③在患者可忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行＜90°的屈髖屈膝運(yùn)動[22-24]。另外還需掌握床上更換體位、使用便盆、利用牽引床進(jìn)行上身牽引練習(xí)等[25-32]。

4.4 優(yōu)點(diǎn)

此前張于梅等[7-14]對早期健康教育和功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 影響進(jìn)行了研究，本研究在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步檢索大量的文獻(xiàn)，進(jìn)行分析，進(jìn)一步肯定研究結(jié)果，增加結(jié)論可信度。

4.5 局限性

本研究僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；部分研究并沒有具體的描述患者的基本資料，在Harris 評分中，各研究存在異質(zhì)性，其原因可能是，評分進(jìn)行的時(shí)間沒有詳細(xì)說明，有的是在術(shù)后一個(gè)月，有的是在術(shù)后兩周進(jìn)行評分，另外，地區(qū)、醫(yī)療水平、不同藥物干預(yù)、人種差異等也造成了一定的差異性。研究的結(jié)果可信度和說服力有待擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示早期健康教育和功能鍛煉能有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量的限制，本研究結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。