李桂芝

急性缺血性腦卒中（AIS）即急性腦梗死，是由大腦動(dòng)脈血栓或栓塞導(dǎo)致的臨床最常見(jiàn)卒中類型，約占所有卒中的80%[1-2]。WHO 非傳染性疾病全球狀況報(bào)告中提出[3]，近年來(lái)該病已成為全球居民致死的首要原因，具有高發(fā)性、高致殘及致死率、預(yù)后差、治療費(fèi)用高昂等特點(diǎn)。臨床證據(jù)顯示[4-5]，溶栓治療是改善AIS 患者預(yù)后的重要手段，但是我國(guó)卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù) (CNSR)資料統(tǒng)計(jì)AIS 患者靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓率不足1.5%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家[6]。目前，國(guó)內(nèi)外指南均推薦AIS 患者發(fā)病3～4.5 h內(nèi)實(shí)施靜脈rt-PA 溶栓，越早越好，但就醫(yī)延遲仍為卒中患者溶栓治療不足和低效的主要原因，約78.5%以上AIS 患者無(wú)法在3 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[7-8]。因此，本研究旨在探究AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素，為促進(jìn)AIS 患者溶栓早日就診提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年5 月—2019 年12 月我院急診科就診的符合納入及排除條件的AIS 患者147 例為研究對(duì)象，其中51 例發(fā)生院前延遲的患者為院前延遲組（病例組），96 例正常入院患者為正常入院組（對(duì)照組）。納入條件：符合我國(guó)腦血管病會(huì)議發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有卒中樣發(fā)作癥狀，且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）或磁共振成像等檢查確診為AIS[9]；臨床重要資料完整；患者和家屬積極配合本次調(diào)查；均處于溶栓窗內(nèi)并適合進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療；無(wú)死亡病例。排除條件：發(fā)病時(shí)間不詳；治療中拒絕繼續(xù)接受各項(xiàng)檢查、診療者[10]；短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血或臨床診斷不明。

1.2 院前延遲定義

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，依據(jù)溶栓時(shí)間窗應(yīng)≤3.5 h，院內(nèi)處理時(shí)間應(yīng)≤60 min，將患者院前時(shí)間≥3.5 h判定為院前延遲, ＜3.5 h 判定為正常入院[11]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）問(wèn)卷調(diào)查：采用問(wèn)卷調(diào)查方式收集147 例患者一般資料，包括年齡、心臟病史、GCS 評(píng)分、居住方式、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、首發(fā)癥狀、疾病知識(shí)相關(guān)宣教。

（2）量表測(cè)試：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS) 評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分法 (Glasgow Coma Scale, GCS) 評(píng)分、焦慮或抑郁評(píng)分、我院編制的《AIS患者醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)評(píng)估量表》[12-14]評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、心臟病史、GCS 評(píng)分、居住方式、NIHSS 評(píng)分、疾病知識(shí)相關(guān)宣教、焦慮或抑郁評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)是影響AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的相關(guān)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的多因素Logistic 回歸分析

以AIS 患者溶栓就醫(yī)是否延遲作為因變量，將年齡、心臟病史、GCS 評(píng)分、居住方式、NIHSS 評(píng)分、疾病知識(shí)相關(guān)宣教、焦慮或抑郁評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、心臟病史、疾病知識(shí)相關(guān)宣教、焦慮或抑郁評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)欠缺是影響AIS患者溶栓就醫(yī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

AIS 是指受多種因素致使腦動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織缺氧缺血性壞死，致殘率極高的神經(jīng)功能缺損性疾病，成為我國(guó)超過(guò)心血管疾病和腫瘤的最大致死因素。AIS 發(fā)病4.5 h 內(nèi)接受rt-PA 溶栓可有效治療，美國(guó)指南還報(bào)道[15]，溶栓治療前每縮短15 min，院內(nèi)病死率降低5%。陳琳等[16]調(diào)研，全國(guó)不同醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者就醫(yī)決策時(shí)間均數(shù)在120～360 min，超過(guò)40%～64%存在就醫(yī)決策延遲，另外，蔡少青等也指出[17]，我國(guó)僅有1.6%患者接受rt-PA 治療，且就醫(yī)延遲現(xiàn)象十分嚴(yán)重。而溶栓率低下的2 個(gè)主要原因?yàn)樵呵把舆t（病癥被忽視、就診≥4.5 h 無(wú)法接受溶栓等）與院內(nèi)延誤（掛號(hào)會(huì)診時(shí)間長(zhǎng)、抽血檢驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)、家屬猶豫不決等），嚴(yán)重影響救治進(jìn)程，但有關(guān)影響AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)因素研究仍較少，由于縮短超早期急診溶栓決策時(shí)間十分重要，本研究通過(guò)調(diào)查147 例AIS患者溶栓就醫(yī)延遲實(shí)際情況，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，高齡、心臟病史、疾病知識(shí)相關(guān)宣教、焦慮或抑郁評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)為影響AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的單因素分析

表2 AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的多因素Logistic 回歸分析

3.2 AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)因素

①高齡。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥60 歲群體更易受AIS影響，阻礙接受rt-PA 溶栓治療、延長(zhǎng)就醫(yī)時(shí)間，這與譚晶等研究表明[18]年齡與就醫(yī)延遲呈正相關(guān)符合，原因在于高齡老人患病后因無(wú)家人照護(hù)或通訊工具使用不熟，加上擔(dān)憂經(jīng)費(fèi)、就診積極性低導(dǎo)致院前延遲，另外合并諸多基礎(chǔ)疾病易使其對(duì)早期言語(yǔ)不清、頭暈、肢體乏力或麻木等癥狀誤解為勞累、高血壓等導(dǎo)致，拖至次日或反復(fù)發(fā)作病情加重后入院，錯(cuò)失最佳急救時(shí)機(jī)。②心臟病史。調(diào)查顯示，58.2%AIS 患者表現(xiàn)胸痛、麻木等病癥首先考慮為心臟疾病，由于有心臟病史者常接受檢查或治療，降低就醫(yī)對(duì)策依從性，負(fù)面暗示優(yōu)先自我救治，加之疾病敏感性低，延誤治療時(shí)間。③疾病知識(shí)相關(guān)宣教?；颊吲c家屬對(duì)AIS 知識(shí)、急救知識(shí)、溶栓重要性重視度匱乏是增加就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，分析原因：多數(shù)患者起病后先兆癥狀少于3 個(gè)不典型癥狀，包括胸部不適、疲憊、 呼吸急促、胃灼熱、惡心嘔吐等，疾病知識(shí)相關(guān)宣教與患者和家屬疾病認(rèn)知、知識(shí)知曉度密切相關(guān)，只有識(shí)別AIS 并快速啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)，才能縮短就醫(yī)延遲時(shí)間4.5 h 內(nèi)，這與王耀輝等調(diào)查[19]不足34.7%患者接受過(guò)AIS疾病知識(shí)宣教，83%以上患者家屬欠缺早期癥狀知識(shí)及急救意識(shí)淡薄結(jié)果相符。④焦慮或抑郁評(píng)分。相較于焦慮或抑郁低評(píng)分患者，焦慮或抑郁情緒較重者院前延遲時(shí)間延長(zhǎng)16%，原因可能是因負(fù)面情緒，患者產(chǎn)生難以啟齒、不想麻煩親人心理，徐琴等報(bào)道[20]，22%～42%患者不愿親友擔(dān)憂而導(dǎo)致延誤就醫(yī)時(shí)間。⑤醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)。本次調(diào)查還顯示醫(yī)護(hù)人員急救意識(shí)淡薄會(huì)延誤患者溶栓時(shí)間窗，具體體現(xiàn)為：明確病變性質(zhì)緊迫感低，卒中評(píng)分、病情危重程度判定、CT 確診時(shí)間延遲，多數(shù)患者院內(nèi)診療過(guò)程評(píng)估病情危重程度、心電圖檢查、抽血化驗(yàn)等平均時(shí)間超過(guò)要求時(shí)間8～10 倍；部分醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)或受醫(yī)療設(shè)備限制，阻礙早發(fā)、早診、早救治，延遲溶栓就醫(yī)。

3.3 護(hù)理對(duì)策

①加強(qiáng)高齡、獨(dú)居老人、合并高血壓或糖尿病，或存在心臟病史等高危人群健康宣教，定期監(jiān)督≥50 歲伴多種危險(xiǎn)因素患者體檢，及時(shí)觀察腦動(dòng)脈斑塊、狹窄等癥狀，定點(diǎn)宣教護(hù)士為老年群體及家屬指導(dǎo)健康生活方式，提升合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等自護(hù)意識(shí)與能力。②拓寬宣傳途徑, 借助社區(qū)開(kāi)展AIS 高危人群篩查及早期干預(yù)活動(dòng)，反復(fù)強(qiáng)化疾病知識(shí)、防治要點(diǎn)，幫助患者熟記簡(jiǎn)單、易懂標(biāo)語(yǔ)，利于自身迅速判斷病情。③提升急診護(hù)理人員急救意識(shí)及操作水平。醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIS 溶栓就醫(yī)快速診治及早期治療意識(shí)是實(shí)現(xiàn)超早期治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)急救護(hù)士開(kāi)展時(shí)間窗控制培訓(xùn)，強(qiáng)化溶栓藥物管理、救護(hù)流程考核，以提升防治意識(shí)，預(yù)防延遲就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，AIS 患者溶栓就醫(yī)延遲現(xiàn)況普遍存在,強(qiáng)化高齡、心臟病史患者健康知識(shí)宣教，改善心理狀態(tài)，提升醫(yī)護(hù)人員防治意識(shí)，是減少就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)及改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。