朱榮文

中老年重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見危急重癥，其并發(fā)癥多，病死率高達15%，其中超過90%的死亡比例均為首次發(fā)作[1]。腸內營養(yǎng)雖然符合腸道生理功能，且能減少腸道菌群移位，促進胃腸功能恢復，但易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉及嘔吐[2]。程偉鶴等[3-4]研究顯示，中老年重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達30.5%～65.7%。本研究采用臨床病例對照研究，探討中老年重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)不耐受的影響因素，為降低其發(fā)生率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年8 月—2019 年8 月河南省人民醫(yī)院中老年重癥急性胰腺炎患者110 例為研究對象，依據(jù)喂養(yǎng)不耐受判斷標準進行篩查，將其中腸內營養(yǎng)不耐受43 例患者作為喂養(yǎng)不耐受組（病例組），其余67 例為喂養(yǎng)耐受組（對照組）。納入條件：符合中老年重癥急性胰腺炎診斷標準，經(jīng)腹部增強CT、B 超檢查確診；經(jīng)院內治療病情穩(wěn)定；確定經(jīng)鼻管通道行腸內營養(yǎng)支持，連續(xù)實施≥5 d；臨床資料齊全，簽署知情同意書。排除條件：近期患有胃腸道疾病或慢性腹瀉；存在腸內營養(yǎng)禁忌證；伴有精神疾??；既往嚴重營養(yǎng)不良不能進食。

1.2 調查方法

查閱患者電子病例資料、護理記錄，基于雙人查對法收集信息資料，包括性別、年齡、病因、添加膳食纖維、禁食時間、腹內壓、使用制酸劑、使用鎮(zhèn)靜藥、護士職級、管路維護等。

1.3 喂養(yǎng)不耐受判斷標準[5-6]

腸內營養(yǎng)支持下出現(xiàn)腹瀉、腹脹等反應，暫?；蚪K止腸內營養(yǎng)；72 h 腸內營養(yǎng)干預，未能達到88.6 kJ/(kg·d)目標能量或出現(xiàn)便秘，腸內營養(yǎng)干預3 d 未自行排便。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件，單因素分析，計數(shù)資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的單因素分析

喂養(yǎng)耐受組與喂養(yǎng)不耐受組中老年重癥急性胰腺炎患者年齡、添加膳食纖維、禁食時間、腹內壓、護士職級、管路維護是否良好比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的多因素Logistic 回歸分析

因變量為中老年重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)是否耐受，自變量為兩組比較差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、添加膳食纖維、禁食時間、腹內壓、護士職級、管路維護、低年資護士），多因素Logistic 回歸分析顯示，中老年重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素有年齡＞60 歲、腹內高壓、禁食時間＞72 h、未添加膳食纖維、管路維護欠佳、工作年限＜5 年（P＜0.05），見表2。

表1 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的單因素分析

表2 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受獨立影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究中，腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的中老年重癥急性胰腺炎患者43 例，發(fā)生率為39.09%。孫海英等[7]研究顯示，中老年重癥急性胰腺炎患者中腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為41.02%，與本研究相比明顯偏高。腸內營養(yǎng)支持有助于維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)，可促進腸道屏障、受損腸道修復，但因SAP 患者多伴有胰液外滲，導致腸道黏膜受損，極易引起腸道吸收不良，患者多伴有腹瀉癥狀；因毒素侵入誘發(fā)腸道麻痹，導致腸內積氣難以及時排出，加之營養(yǎng)液泵入加重腹脹，且腸麻痹會減弱腸蠕動，導致便秘高發(fā)，進而引發(fā)喂養(yǎng)不耐受[8]。

本組患者中,年齡＞60 歲、腹內高壓、禁食時間＞72 h、未添加膳食纖維、管路維護欠佳、低年資護士（P＜0.05）中老年重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立影響因素，究其原因，①年齡＞60 歲。隨年齡增長，腸道黏膜及絨毛出現(xiàn)萎縮、稀疏情況，腸道功能退化明顯，導致腸道吸收功能受到影響；老年患者多伴有相關基礎疾病，造成腸道黏膜血流灌注不足，腸黏膜生物屏障遭受破壞，故腸內營養(yǎng)支持期易出現(xiàn)胃腸道不良反應[9-10]。②腹內高壓。腹內高壓患者中喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達50.0%～88.9%，是因腹內壓增高下，胃腸道功能受阻，胃腸排空、蠕動功能均受到影響[11-12]；因胰液外滲，腹腔積液量明顯增大，加之腸內營養(yǎng)液輸注干預，腹內壓明顯升高，易引起腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受；王富艷等[13]研究顯示，中老年重癥急性胰腺炎發(fā)病72 h 是體內液體復蘇的重要階段，早期液體復蘇對血流動力學有改善作用，而補液干預下，易誘發(fā)心力衰竭等心功能障礙，機體消化功能受阻，腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯增大[14]。③禁食＞72 h。隨著禁食時間延長，腸道缺乏刺激干預，腸道黏膜明顯變薄，修復能力明顯下降，進而誘發(fā)營養(yǎng)不耐受。研究發(fā)現(xiàn)，添加膳食纖維屬于重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)不耐受的保護因素；究其原因，添加膳食纖維情況下，能大量產(chǎn)生短鏈脂肪酸，且5-羥色胺分泌量增大，可促進胃腸蠕動，使腸道菌群保持穩(wěn)態(tài)，對腸黏膜有保護作用。④管路維護欠佳。管路維護欠佳情況下，易發(fā)生管路維護不良事件，包括非計劃性拔管、管道堵塞，非計劃性拔管導致腸內營養(yǎng)不足，而因營養(yǎng)液具有一定黏稠度且管道狹長，極易造成營養(yǎng)素附著而誘發(fā)管道阻塞，營養(yǎng)支持暫?；蚪K止，如處理不及時，易誘發(fā)不良護理事件[15]。⑤低年資護士。護士職級是對護理人員護理知識、技能及經(jīng)驗的綜合評價，護士職級越高，則對腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險因素的認識越全面，風險防范意識強，能保證預防護理及時、到位，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

總之，部分中老年重癥急性胰腺炎患者易發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，其影響因素包括年齡＞60 歲、腹內高壓、禁食時間＞72 h、未添加膳食纖維、管路維護欠佳、低年資護士，上述因素既可單獨作用，又相互影響，護理人員需結合影響因素強化預警防控，降低其發(fā)生概率。