賈葉紅

前列腺癌作為常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國(guó)男性腫瘤占比超過6%，且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]近15 年該腫瘤平均增長(zhǎng)速度高達(dá)70%。目前國(guó)內(nèi)前列腺癌根治術(shù)以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(ELRP)、開放性前列腺癌根治術(shù)(ORP)為主，對(duì)比后者，ELRP 具備微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)迅速，及腸梗阻、尿漏及尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[2-3]，其主要特點(diǎn)為腹腔鏡術(shù)中出血少，腸道干擾少，住院時(shí)長(zhǎng)短等[4-5]。但是有報(bào)道提及由于患者機(jī)體代謝紊亂、免疫力低下、泌尿道黏膜防御功能衰退與組織修復(fù)功能減輕，易為致病菌侵入與繁殖提供環(huán)境，查閱國(guó)內(nèi)以往數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[6-7]泌尿系統(tǒng)感染居于院內(nèi)感染第2 位，尤其是長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，同時(shí)有2%～4%患者可能存在菌血癥與敗血癥，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，還帶給患者身心負(fù)擔(dān)。因而，研究ELRP 術(shù)后相關(guān)尿路感染影響因素，采取有效防治措施，進(jìn)而降低發(fā)生危害與提升臨床療效有重要意義[8]。為了探討ELRP 術(shù)后相關(guān)尿路感染的影響因素，為臨床采取干預(yù)策略提供依據(jù)，開展了本次研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選 取2017 年1 月—2020 年10 月 在 我 院 行ELRP 患者共200 例的研究對(duì)象，入選條件：均首次在我院經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診為淺表性前列腺癌；存在外科根治術(shù)手術(shù)指征；預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；術(shù)后隨訪時(shí)間超過90 d；臨床資本信息及隨訪資料完整；術(shù)后若發(fā)生感染確診標(biāo)準(zhǔn)與《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》吻合[9]。排除條件：術(shù)后隨訪時(shí)間不連續(xù)；合并嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病；存在其他類前列腺癌或病史。將其中并發(fā)尿路感染的53 例患者作為病例組，未并發(fā)尿路感染的147 例作為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、BMI 數(shù)值、pTNM 分期等具體信息見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意，并獲得所有患者及家屬同意。

1.2 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)及我院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，將尿路感染診斷內(nèi)容明確為如下內(nèi)容：體溫＞38℃且清潔尿培養(yǎng)陽性，內(nèi)容為革蘭陽性菌和真菌≥104CFU/ml，革蘭陰性菌≥105CFU/ml，則判定為尿路感染(每例患者不同時(shí)間檢測(cè)出相同感染病原菌不重復(fù)統(tǒng)計(jì))。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過查閱患者的病例資料，收集患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病、術(shù)后pTNM 病理分期、術(shù)前腎功能不全、長(zhǎng)期激素使用史、Charlson 合并癥指數(shù)(CCI) 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 評(píng)分、D- 二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及其他相關(guān)資料。共發(fā)放問卷200 份，最終獲取有效問卷200 份，有效回收率為100.00%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）pTNM 病理分期[11]：參考最新國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)制定的采取CT 檢查輔助確定的pTNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，劃分為T1、T2、T3、T4期，其中T1期：腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織；T2期：腫瘤侵犯進(jìn)入淺肌層或膀胱外組織；T3期：腫瘤穿透膀胱壁全層，肉眼可見腫瘤侵犯膀胱外組織；T4期：腫瘤侵犯盆壁或腹壁。

（2）CCI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]：采取1987 年Charlson等基于合并癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)首次研究的Charlson 合并癥評(píng)估表(Charlson Comorbidity Index,CCI)，該表共涵蓋19 個(gè)條目，各項(xiàng)條目賦值包括1、2、3 和6 分，反向指標(biāo)反向計(jì)分，最終累計(jì)評(píng)分范圍0～36 分。

（3） ASA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]：由院專業(yè)麻醉醫(yī)師于術(shù)前采取ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)分，劃分為I、II、III、IV、V 5 個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)內(nèi)容分為為：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好、器官功能正常(I 級(jí))；輕度系統(tǒng)性疾病、功能代償健全(II 級(jí))；系統(tǒng)疾病較為嚴(yán)重、體力活動(dòng)限制，但尚可應(yīng)付日?；顒?dòng)(III 級(jí))；系統(tǒng)疾病較為嚴(yán)重、日?；顒?dòng)能力喪失，常面臨生存威脅(IV 級(jí))；手術(shù)與否，24 h 內(nèi)均面臨瀕死危害(V 級(jí))。

（4）D- 二聚體水平檢測(cè)：術(shù)后3 d，采取Compact X 全自動(dòng)血凝儀(購(gòu)于德國(guó)Behnk Elektronik公司)使用免疫比濁法檢測(cè)血漿內(nèi)D-二聚體含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析中計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistics 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染因素的單因素分析

單因素分析顯示，病例組與對(duì)照組糖尿病、pTNM 病理分期、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；兩組年齡、BMI、術(shù)前腎功能不全、長(zhǎng)期激素使用史、ASA 評(píng)分、D-二聚體等組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 影響ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染因素的的多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入Logistic 回歸模型，進(jìn)行多因素分析。分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、BMI ≥30、術(shù)前腎功能不全、ASA 等級(jí)III～I(xiàn)V、D-二聚體≥1.5μg/ml 是ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染的影響因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

尿路感染屬于泌尿外科術(shù)后最常見感染性并發(fā)癥類型之一，常由手術(shù)侵入性損傷泌尿系統(tǒng)四周皮膚或腔道內(nèi)細(xì)菌帶入無菌區(qū)域，且手術(shù)創(chuàng)傷期機(jī)體抵抗力普遍降低，導(dǎo)管留置導(dǎo)尿存在感染風(fēng)險(xiǎn)。ELRP 對(duì)比開腹等手術(shù)雖為微創(chuàng)、小切口、術(shù)中腸管暴露或出血率少，一定程度降低術(shù)后感染概率，且目前臨床手術(shù)治療方案越來越完善，但仍無法完全避免并發(fā)癥狀況。術(shù)后并發(fā)尿路感染一旦發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響療效與預(yù)后，使患者與家屬遭受沉重神經(jīng)負(fù)擔(dān)與心理打擊。本研究結(jié)果顯示：ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染發(fā)生率為26.50%(53/200)，與相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容數(shù)據(jù)基本吻合。通過單因素分析結(jié)果提示年齡≥60 歲、BMI ≥30、術(shù)前腎功能不全、長(zhǎng)期激素使用史、ASA 等級(jí)III-IV、D-二聚體1.5μg/ml 與術(shù)后并發(fā)尿路感染有相關(guān)性，進(jìn)一步多因素Logistics回歸表明：年齡≥60 歲、BMI ≥30、術(shù)前腎功能不全、ASA 等級(jí)III～I(xiàn)V、D-二聚體1.5 μg/ml 是并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體討論如下:

表1 導(dǎo)致ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染的單因素分析

表2 影響ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染因素的的多因素分析

3.1 影響ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染因素發(fā)生機(jī)制

（1）高齡:手術(shù)患者年齡大體質(zhì)衰弱、各項(xiàng)器官功能衰竭、免疫力低下，加上盆底組織松弛，傷口自我修復(fù)水平低；同時(shí)老年更長(zhǎng)臥床時(shí)期，致尿液潴留概率增大，部分合并高血壓或血糖者，手術(shù)應(yīng)激還影響中性粒細(xì)胞及免疫球蛋白功能，細(xì)胞免疫功能減弱，抗感染能力不足。

（2） BMI 較高病患：術(shù)后并發(fā)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)高原因在于：①體型肥胖、腹腔及盆腔內(nèi)脂肪組織較多，或?qū)е滦g(shù)中操作空間縮小，延長(zhǎng)術(shù)中暴露時(shí)間；②皮下脂肪相對(duì)較厚，發(fā)生切口脂肪液化等切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，繼而誘發(fā)尿路感染等。這與Berger 等報(bào)道的 BMI 每增加 1，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)因子所致術(shù)后并發(fā)癥概率增加13%關(guān)聯(lián)緊密。

（3）術(shù)前腎功能不全: Logistics 回歸分析結(jié)果還認(rèn)為術(shù)前腎功能不全對(duì)ELRP 患者來說是重要危險(xiǎn)因素，可能是由于術(shù)前泌尿系統(tǒng)存在葡萄球菌、大腸埃希菌及克雷伯桿菌等相關(guān)細(xì)菌，會(huì)誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，同時(shí)術(shù)后中段尿培養(yǎng)而獲取療護(hù)不及時(shí)也會(huì)引發(fā)尿路感染。

（4）ASA 等級(jí)高:手術(shù)時(shí)間及術(shù)后麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患者術(shù)后呼吸、消化、生理反應(yīng)和自主功能應(yīng)激增大，且術(shù)中失血、失液量相應(yīng)增多，內(nèi)環(huán)境紊亂概率上升，術(shù)后患者傷口疼痛抑制交感神經(jīng)概率也增大，部分研究認(rèn)為會(huì)加重反射性引發(fā)膀胱括約肌痙攣及逼尿肌松弛，成為并發(fā)尿路感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（5）D-二聚體水平:是臨床不同感染診斷重要指標(biāo)；其水平增高反映繼發(fā)性纖溶活性，是體內(nèi)高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)的一類分子標(biāo)記物[14]。本次研究結(jié)果中D-二聚體水平顯著升高與凝血通路啟動(dòng)、感染炎癥過程，以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷密不可分，但其驗(yàn)證仍待進(jìn)一步探究分析。

3.2 ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染因素防護(hù)對(duì)策

結(jié)果中不可控危險(xiǎn)因素僅包括患者的年齡、D-二聚體等指標(biāo)，而可控危險(xiǎn)因素包括BMI、術(shù)前腎功能不全、ASA 等級(jí)等。通過對(duì)可控危險(xiǎn)因素護(hù)理干預(yù)可直接降低術(shù)后并發(fā)尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。首先BMI 較高患者加強(qiáng)管控，術(shù)前早期嚴(yán)格篩查腎功能不全、肥胖患者，并使用保護(hù)腎功能等藥物積極糾正，完善腸道、尿道、血糖等準(zhǔn)備，選取經(jīng)腎臟排泄、尿濃度高及藥物敏感性試驗(yàn)陽性抗生素。同時(shí)可采取會(huì)陰肛門括約肌的收縮訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，便于術(shù)后不同疼痛、麻醉等級(jí)下排尿中斷情況應(yīng)對(duì)，鍛煉患者盆肌和腹肌促進(jìn)尿液排出。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌、精細(xì)操作，及時(shí)的輸血補(bǔ)液，維持血容量的平衡穩(wěn)定，加用新型的切口保護(hù)裝置及抗菌涂層縫線替換無涂層縫線。身體機(jī)能循序漸進(jìn)恢復(fù)下，考慮訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間調(diào)控。

綜上所述，年齡≥60 歲、BMI ≥30、術(shù)前腎功能不全、ASA 等級(jí)III～I(xiàn)V、D-二聚體水平是并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員需加強(qiáng)對(duì)應(yīng)圍術(shù)期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。