鐘慧娟 李錦

肺癌發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位居首位，每年新發(fā)病例約78.1 萬，且每年肺癌死亡病例約63.1萬[1]。數(shù)據(jù)顯示[2-3]，臨床超過90%的肺癌患者需接受化療，且約1%的早期小細(xì)胞肺癌可通過化療治愈，40%～50%的非小細(xì)胞肺癌經(jīng)化療可得到緩解。PICC 置管是指經(jīng)肱靜脈、貴要靜脈穿刺間斷送入導(dǎo)管至中心靜脈，能有效避免反復(fù)輸注化療藥物導(dǎo)致血管內(nèi)膜受刺激[4]。PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓是肺癌化療患者的常見并發(fā)癥。范華穎等[5]研究顯示，肺癌化療患者PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為5%～20%，表現(xiàn)為局部腫脹、不適，且易因栓子脫落引起肺栓塞，危及患者生命安全。本研究采用多因素Logistic 回歸分析模型，篩選肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，并制定預(yù)防護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2016 年1 月—2019 年10 月收治的肺癌化療患者176 例為研究對(duì)象，將其中發(fā)生相關(guān)性靜脈血栓患者50 例作為病例組，其他126 例未發(fā)生相關(guān)性靜脈血栓患者作為對(duì)照組。納入條件：經(jīng)組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等確診為肺癌，接受化療；PICC 置管前無靜脈血栓；化療時(shí)間＞6 個(gè)月；簽署知情同意書。排除條件：非計(jì)劃拔管；伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；存在淋巴管回流障礙；既往有靜脈血栓史、導(dǎo)管血流感染史；存在認(rèn)知溝通障礙或精神異常。

1.2 PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓診斷

置管肢體存在腫脹、泛紅、瘀斑、發(fā)紺癥狀，且伴有疼痛、皮膚溫度升高；彩色多普勒超聲影像檢查顯示，肱靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、上肢靜脈增寬，探查低、中回聲團(tuán)塊；無血流信號(hào)或信號(hào)缺損；加壓探查靜脈管腔無法壓癟[6]。

1.3 資料收集

包括性別、年齡、BMI、合并糖尿病、吸煙史、合并高血壓、病理類型、PICC 置管史、穿刺次數(shù)、置管前D-二聚體水平、腫瘤分期、同步放療、置管肢體活動(dòng)、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析中計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的單因素分析

單因素分析顯示， 年齡、BMI、吸煙史、合并高血壓、穿刺次數(shù)、同步放療、合并糖尿病、病理類型、置管前D-二聚體水平、置管肢體活動(dòng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，肺癌化療患者PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚體＞0.5mg/L、置管肢體過度或缺失活動(dòng)（P＜0.05），見表2。

表1 PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的單因素分析

表2 PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肺癌化療患者PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚體＞0.5 mg/L、置管肢體過度或缺失活動(dòng)（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI ≥25 屬于超重或肥胖，此類患者體內(nèi)脂質(zhì)沉積較嚴(yán)重，血液黏稠度相較于BMI＜25 者高，且血液流速小，PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大[7-9]。研究顯示[10]，合并糖尿病屬于肺癌化療患者PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素；糖尿病患者多伴有高血脂及血小板功能異常，加之血液黏滯性、纖維蛋白水平偏高，機(jī)體血流速度顯著下降，且血小板功能受損情況下，紅細(xì)胞所釋放的血小板凝聚因子顯著增多，PICC 置管位置血液黏稠度增大，故易并發(fā)相關(guān)性靜脈血栓[11]。研究發(fā)現(xiàn)，腺癌型肺癌患者相較于非腺癌型患者并發(fā)PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更大；腺癌型患者腫瘤細(xì)胞表面組織表達(dá)因子、表達(dá)能力相對(duì)較強(qiáng)，而表達(dá)因子具有調(diào)節(jié)抗凝、促凝因子作用，可激發(fā)、活化凝血機(jī)制，加之腫瘤細(xì)胞所釋放的血管穿透性因子對(duì)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞具有侵犯作用，極易造成靜脈血管壁受損，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓[12]。D-二聚體屬于血液高凝狀態(tài)的特異性指標(biāo)，機(jī)體狀態(tài)正常情況下，纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，如纖溶系統(tǒng)被激活，則纖溶酶將大量形成，造成交聯(lián)纖維蛋白降解，進(jìn)而產(chǎn)生大量多聚體，而D-二聚體屬于血液高凝、纖溶亢進(jìn)的敏感分子標(biāo)志物，故D-二聚體水平偏高者，相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更大[13]。研究顯示[14]，置管肢體過度或缺乏活動(dòng)屬于PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素；當(dāng)患者置管后缺乏活動(dòng)，過度保護(hù)置管側(cè)肢體，則會(huì)造成血流速度減緩，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增大；而置管側(cè)肢體過度活動(dòng)情況下，則會(huì)造成導(dǎo)管產(chǎn)生一定范圍的活動(dòng)，如上肢自內(nèi)收位至外展90°，導(dǎo)管末端上移距離可達(dá)到21 mm，導(dǎo)管與血管壁間摩擦加劇，血管壁內(nèi)膜完整度下降，患者存在靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

4 肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓防控對(duì)策

4.1 PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓防控健康教育

（1）引導(dǎo)學(xué)習(xí)法：化療前，向患者開展引導(dǎo)式健康教育，下發(fā)肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓防控知識(shí)問答卡、肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓健康手冊，問答卡共5 個(gè)問題，“肺癌化療PICC 置管類型、部位、肺癌化療PICC 置管常見并發(fā)癥、肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素、肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓防控措施；護(hù)理人員逐個(gè)解析問答卡所涉問題，說明答題方法及流程，即根據(jù)問答卡問題閱讀健康手冊，尋找問題答案，并通過網(wǎng)絡(luò)搜索補(bǔ)充、完善，自我解答時(shí)長1～2 d。

（2）案例分析法：問答卡下發(fā)第3 天，護(hù)理人員收集問答卡，并就患者解答情況做出評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床案例介紹肺癌化療PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓，包括化療治療、PICC 置管類型及時(shí)間、靜脈血栓發(fā)生時(shí)間、靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及防控措施（包括藥物干預(yù)、肢體活動(dòng)、理療干預(yù)等）；并根據(jù)臨床數(shù)據(jù)繪制條狀圖，呈現(xiàn)PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓防控護(hù)理干預(yù)前、后PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率，以紅、綠兩種顏色標(biāo)識(shí)護(hù)理干預(yù)前、后數(shù)據(jù)柱，明確干預(yù)有效性，時(shí)長20～40 min。

4.2 空氣壓力波治療聯(lián)合置管肢體握拳運(yùn)動(dòng)

采用空氣壓力波治療儀開展治療，置管側(cè)肢體帶上護(hù)套，根據(jù)患者情況選擇壓力模式，包括A、B、C、D、E 5 種，設(shè)置治療壓力為90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），開展治療，每天3 次，每次30 min；根據(jù)置管時(shí)間制訂肢體運(yùn)動(dòng)方案，置管后1～2 d，指導(dǎo)開展手指運(yùn)動(dòng)，順序性伸展、屈曲5指，每次20 組，每天2 次；置管后第3 天起，指導(dǎo)握拳、旋腕、抬肢運(yùn)動(dòng)，每天2 次，每次10～20 min[15]。

綜上所述，肺癌化療患者PICC 置管相關(guān)性靜脈血栓形成受多因素影響，包括BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚體＞0.5 mg/L、置管肢體過度或缺失活動(dòng)，需強(qiáng)化預(yù)防護(hù)理干預(yù)。