鄒輝煌

乳腺癌是女性最高發(fā)的一種癌癥，近年其發(fā)病年齡呈現年輕化趨勢，據統(tǒng)計10%～15%為中青年[1]。中青年正處于事業(yè)和家庭的重要時刻，在疾病治療過程中，因長期面對軀體的損失、化療導致的各種不良反應、癌癥的復發(fā)恐懼感、疾病的不確定感、巨額的醫(yī)藥費用等，導致其產生更為嚴重的預期性悲傷。預期性悲傷是指個人感知到有可能失去對自己有意義、有價值的人或事物時，在改變自我概念過程中所出現的理智和情感的反應和行為[2]。研究表明，預期性悲傷持續(xù)過久、過強，可能加速癌癥的發(fā)展進程，影響癥狀的控制，加重不良情緒反應，甚至出現自殺傾向[3]。有研究也表明，中青年乳腺癌患者的社會參與水平較低[4]，社會參與水平是反映患者康復效果、參與社會活動現狀的重要指標，與其生活質量緊密相連。因此對該類患者的預期性悲傷及社會參與水平進行有效的干預十分必要。團體輔導是借助團體的力量，運用各種心理干預技術，讓有相同疾病或有共同遭遇的人在團體里相互支持、傾聽、鼓勵和分享，最終使每個個體自我成長和自我接納、改善和他人關系[5]。團體輔導目前已被越來越多應用于患者的心理干預中，并取得了良好的效果。但目前鮮見將團體輔導應用于中青年乳腺癌患者預期性悲傷及社會參與水平的干預中。因此本研究將探討團體輔導對中青年乳腺癌患者預期性悲傷及社會參與水平的影響，為臨床人員的工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年6 月～2020 年5 月在鄭州市某三級甲等醫(yī)院乳腺科的兩個病區(qū)各選取符合標準的乳腺癌患者為研究對象。將一病區(qū)設為觀察組（44 例），二病區(qū)設為對照組（43 例）。納入條件： 首次診斷為乳腺癌的女性患者； 行乳腺癌改良根治術，且術后需化療者；年齡為18～59 歲；有正常的語言溝通能力；簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除條件：以前曾參與過相似研究者；有認知障礙或精神疾病史不能配合者；伴有其他嚴重疾病，如心肺功能不全，合并其他癌癥等。退出條件：疾病惡化或死亡的患者；中途退出或聯系中斷者；不能完成至少4 次團體輔導干預者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規(guī)護理，包括集體宣教和隨訪活動。①集體宣教：在住院期間由主管醫(yī)生、責任護士、護士長進行宣教，包括科室環(huán)境的介紹、住院期間的安全教育、乳腺癌疾病的相關知識、如何預防淋巴水腫、化療相關注意事項及如何飲食，并發(fā)放相關健康教育手冊。②隨訪活動：由科室責任護士，每兩周進行一次電話隨訪，內容包括出院后遇到的問題，并給予解決問題的建議，并告知患者如果有問題及時電話咨詢。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組 首先成立干預小組，小組成員包括1 名乳腺科主治醫(yī)生、1 名護士長、1 名研究生、3 名責任護士，所有人員均獲得二級國家心理咨詢師證書。小組團隊負責制訂干預方案以及每次方案的實施。

1.2.2.2 干預實施 觀察組采用團體輔導，共進行5 次團體活動，每組患者約為8～10 人。第一次團體活動時間為出院后1 周，以后每次團體活動與上次團體活動間隔2 周，依次類推，直至第5 次團體活動結束。團體活動地點為本科室示教室，時間為周六周日上下午各舉辦1 次，每次持續(xù)約1.5～2 h，成員可根據自己時間挑選參與的場次。具體實施內容如下：

（1）第1 次團體活動主題：取得信任，形成團體。干預具體內容：①介紹團體，由主持人（研究者本人）主持活動，并介紹團體活動的形式、內容、目的等；②插花比賽，消除成員之間的陌生感，促進相互認識；③自我介紹，每個成員輪流進行自我介紹，包括疾病，手術及化療方式，家庭情況、以及對這次團體活動的預期；④形成團體規(guī)范，先由主持人出具團隊活動規(guī)范初稿，然后由大家共同商討，對不合理之處進行修改，達成共識后簽字。

（2）第2 次團體活動主題：認識疾病，接受自我。干預具體內容：①邀請本科室主任向其講解乳腺癌的疾病知識、手術后注意事項、化療不良反應及應對方式、輸液港的注意事項、如何飲食等，再由成員提出存在的問題，對其進行答疑解惑；②請術后恢復良好的病友向其傳授面對疾病時怎樣解決遇到的困難，引導團隊成員積極面對疾病；③進行乳腺癌術后上肢康復操鍛煉，先視頻觀摩，然后針對術后不同階段進行現場教學與指導。

（3）第3 次團隊活動主題：情緒宣泄，悲傷管理。干預具體內容：①情緒宣泄，鼓勵患者通過傾訴或哭泣等盡情宣泄悲傷情緒，并適時給予點頭、撫摸等給予回應；發(fā)放卡片，寫出自己如何認識癌癥以及患癌癥后自己的心理路程，尤其是關于悲傷情緒。②放松療法，在其瑜伽墊上，團隊成員跟著主持人的引導語進行冥想放松訓練，③學會埃利斯情緒ABC 理論，通過案例向其成員講解該理論，幫助其認識，導致不良情緒的不是事件本身，而是個體對事件本身的認知和評價所產生的，學會管理悲傷的情緒。

（4）第4 次團隊活動主題：重拾信心，積極參與社會活動。具體干預內容：①舉行化妝活動，兩個隊員自由組合，給對方化妝，每個成員輪流給團隊成員說一句贊美的話；②讓團隊成員，在卡片上記錄，自己最近2 周所從事的有意義的事件或者幫助別人的事件，并寫下自己如何度過自己的余生，并隨機挑選3 名成員描述自己所寫內容，給予掌聲，鼓勵成員做自己力所能及的事，并幫助別人，提高自己的社會參與能力，為重返社會做準備。

（5）第5 次團隊活動主題：分享收獲，重返社會。干預具體內容：①總結與分享，每一個成員分享參與此次活動的感受及收獲，主持人給予小結，并鼓勵成員將此次活動的收獲應用于平時的日常，主動參與社會活動，樂觀生活。②合影留念，互送祝福，最后成員一起合影留念，并相互告別，互送祝福。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表 在查閱文獻后，自行設計，經預調查后進一步完善，最終形成了包括年齡、教育程度、居住地、個人月收入、婚姻狀況、有無子女、癌癥分子分型、是否轉移、確診時長共9 個條目的一般資料調查表。

1.3.2 癌癥患者預期性悲傷量表（PGAC） 該量表可用于評估癌癥患者的預期性悲傷反應[6]。2016 年，我國學者辛大君[3]將其漢化，包含自我意識、疾病調整、悲傷憤怒、死亡態(tài)度、宗教安慰、軀體癥狀、社會支持共7 個維度，31 個條目。采用Likert4 級評分法，0～3 分表示不同意到同意，總分得分越高，意味著悲傷程度越嚴重。李建影等[7]將其應用到乳腺癌化療患者中，總量表的Cronbach’s α 系數為0.894。

1.3.3 自主參與問卷（IPA） 此量表由Cardol等[8]編制，用于評估患者自身感知和社會參與水平。2013 年，賀亞楠等[9]將其漢化。本問卷共包括4 個維度（室內自主參與、家庭角色自主參與、室外自主參與、社會生活自主參與），共25 個條目。采用Likert 5 級評分，0～4 分表示“完全符合”到“完全不符合”，得分越高，表示感知社會參與水平越差。中文版問卷 Cronbach’s α 系數為0.937。本研究預調查顯示，IPA 的Cronbach’s α 系數為0.896。

1.4 資料收集方法

查閱住院病歷資料，依據納排標準篩選患者，取得同意后，采用統(tǒng)一指導語指導患者獨立填寫，對于因上肢不便等原因無法自行填寫者，由調查者以中立語氣閱讀問卷各條目，幫助其填寫。兩組均于干預前、干預后1 個月、干預后3 個月進行3 次問卷評估。問卷由研究者本人和本科室經過統(tǒng)一培訓的責任護士進收集。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.1 進行數據錄入，SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組預期性悲傷得分的比較

干預前，兩組預期性悲傷得分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1 個月、干預后3 個月，兩組預期性悲傷得分均明顯降低，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后各時間點預期性悲傷得分比較

2.2 兩組社會參與水平得分的比較

兩組患者干預前、干預后1 個月、干預后3 個月社會參與水平得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后社會參與水平得分比較（分）

3 討論

3.1 團體輔導能改善乳腺癌患者的預期性悲傷現狀

目前大多研究集中于癌癥患者的焦慮、抑郁情緒，往往忽略其悲傷反應。本研究結果表明，干預前兩組患者預期性悲傷得分均在50 分以上，表明乳腺癌患者的預期性悲傷情緒處于較高水平，高于李建影等[7]的研究結果，可能與本研究的研究對象為中青年有關。兩組患者預期性悲傷得分重復測量方差分析結果顯示，組間效應、時間效應及交互效應，以及干預后兩個時間點兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學意義。表明團體輔導可有效改善中青年乳腺癌患者的預期性悲傷水平。團體輔導作為一種心理干預方式，提供了感情宣泄，精神寄托的場所，可增加團體成員間的互幫互助行為，且在實施方案時具有節(jié)省人力物力的優(yōu)勢。鐘夢詩的研究也表明，團體干預有助于提高乳腺癌患者的心理彈性水平[10]。目前我國對預期性悲傷的干預研究較少，僅有汪丹丹等[11]探究了基于移動APP 冥想練習對肺癌患者預期性悲傷的效果，結果發(fā)現移動APP 冥想干預可有效減輕肺癌患者的預期性悲傷反應。未來可將團體輔導更多應用到中青年乳腺癌預期性悲傷反應干預中。

3.2 團體輔導對乳腺癌患者社會參與水平的作用

回顧文獻發(fā)現，目前尚缺乏關于團體輔導對中青年乳腺癌患者社會參與水平的研究。本研究結果顯示，干預后兩組自主參與得分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明團體干預未能改善中青年乳腺癌患者的社會參與水平。分析原因可能是本研究干預時間過短及次數過少；或可能是中青年乳腺癌患者在醫(yī)院與病友接觸時愿意參與其活動，但當出院后因疾病和乳房缺失，身心較為脆弱，把自己當做異類，故社會參與水平較低。良好的社會參與對個人的身心健康起著至關重要的作用。呂利明等的研究發(fā)現中青年乳腺癌患者社會功能缺陷發(fā)生率為69.44%，表明中青年乳腺癌患者社會參與水平之低，需要引起格外重視[4]。在未來的研究中，需完善針對中青年乳腺癌患者社會參與水平的干預方案。

團體輔導可幫助中青年乳腺癌患者減緩預期性悲傷反應，但對其社會參與水平無影響。未來可擴大樣本量對中青年乳腺癌患者預期性悲傷反應進行干預，而對于社會參與水平的影響還需進一步研究。