于軍輝 宮 珂 吳文怡 鄧瑩嬋 張能維 關(guān) 雷 樊 慶 李 雁

外科學(xué)總論是外科學(xué)基礎(chǔ)，包括理論課和實(shí)習(xí)課，是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課過渡到臨床課成為臨床醫(yī)師的重要階段。外科學(xué)總論實(shí)習(xí)課是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，指導(dǎo)學(xué)生在動(dòng)物身體上練習(xí)各種外科手術(shù)基本技能[1]。常用的教學(xué)方法包括課堂講授、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)、操作考試。常用教學(xué)手段包括板書、教具、幻燈、網(wǎng)絡(luò)化、微信等[2,3]。實(shí)習(xí)課的目的是讓學(xué)生熟悉外科手術(shù)器械及無菌操作技術(shù)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)手術(shù)學(xué)的感性認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)嚴(yán)格的無菌觀念，熟悉各種消毒方法及加強(qiáng)外科基本技能訓(xùn)練，為學(xué)習(xí)外科學(xué)及手術(shù)有關(guān)課程和從事臨床工作奠定基礎(chǔ)，是一門很重要的“橋梁課程”[4～6]。

外科總論實(shí)習(xí)課教學(xué)過程中常用到的教具有各種常見手術(shù)器械、仿真皮膚模塊、家兔、穿刺活檢針、豬肉塊等。傳統(tǒng)教具優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)典、經(jīng)濟(jì)，不足之處是技術(shù)落后、教學(xué)效果欠佳。為緊跟外科技術(shù)發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量，筆者根據(jù)多年外科總論實(shí)習(xí)課的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)部分教具進(jìn)行了改良或替換，教學(xué)效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

1.教學(xué)對(duì)象：自2018、2019年，帶教首都醫(yī)科大學(xué)五年制臨床本科生外科總論實(shí)習(xí)課兩屆，2018級(jí)50人，其中男生27人，女生23人；2019級(jí)52人，其中男生28人，女生24人，合計(jì)102人；2018級(jí)采用傳統(tǒng)教具教學(xué)，2019級(jí)采用改良教具教學(xué)。

2.改良教具內(nèi)容：改良教具包括：體表腫物切除術(shù)教具、清創(chuàng)術(shù)教具和腸切除腸吻合術(shù)教具。

3.體表腫物切除術(shù)教具：(1)物品材料：皮膚模塊(15cm×10cm)、花生米、縫線、縫衣針、剪刀、曲別針、膠布。(2)制作步驟：①先用縫衣針將雙縫線(約5 cm)穿過花生米，一側(cè)打結(jié)，拉緊備用(圖1A)；②取一塊皮膚模塊備用(圖1B)；用剪刀剪開皮膚模塊一面，去除部分海綿，將帶線花生米置入(圖1C)；③將花生米上縫線纏繞在曲別針上，用膠布將曲別針粘在皮膚模塊上(圖1D1)；④皮膚模塊另一面箭頭所指體表腫物教具效果(圖1D2)。(3)教具用法：將體表腫物教具固定在操作臺(tái)，碘酒乙醇消毒后，鋪洞巾，局部麻醉后切開皮膚，長約3cm，找到“腫物”，操作輕柔，勿損傷“腫物及包膜”，切斷“腫物血管”，將“腫物”完整取出，“血管”另一端再用手術(shù)線結(jié)扎，線剪間斷結(jié)扎線，縫合切口(圖1E～H)。

圖1 體表腫物切除術(shù)教具制作及使用方法

4.清創(chuàng)術(shù)教具:(1)物品材料：PVC管(直徑10cm，長50cm)，皮膚模塊(15cm×10cm)，刀柄、手術(shù)刀片、鋸末，膠布。(2)制作步驟：用膠布將皮膚模塊固定到PVC管一端，用手術(shù)刀在皮膚模塊上切長約3cm深約1cm切口，將鋸末撒入切口內(nèi)(圖2)。(3)教具用法：將清創(chuàng)術(shù)教具一段固定在操作臺(tái)，另一端伸出操作臺(tái)約35cm，下方放置水桶，無菌紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，毛刷蘸取皂液刷洗創(chuàng)面周圍，0.9%NaCl注射液沖凈(重復(fù)3遍)，0.9%NaCl注射液沖洗傷口(沖洗水流入下方水桶)，蘸干傷口周圍皮膚0.9%NaCl注射液；打開清創(chuàng)包，戴無菌手套，持卵圓鉗，自傷口邊緣起自內(nèi)而外消毒，一遍碘酒、兩遍乙醇脫碘，消毒范圍至少半徑15cm；鋪洞巾，局部麻醉，檢査傷口深部，去除異物，0.9%NaCl注射液沖洗創(chuàng)面，雙氧水、0.9%NaCl注射液沖洗創(chuàng)面；碘伏、0.9%NaCl注射液沖洗創(chuàng)面，更換洞巾、手套，縫合皮膚。

圖2 清創(chuàng)術(shù)教具制作及使用方法

5.腸切除吻合術(shù)教具：(1)物品材料：豬大腸、腸鉗、刀柄、手術(shù)刀片。(2)制作步驟：取一段豬大腸，長約30cm，清水反復(fù)沖洗干凈，用兩把腸鉗夾住大腸中間部位，手術(shù)刀自腸鉗之間切斷腸管。(3)教具用法：腸鉗固定斷端腸管，距離邊緣約1.5cm，應(yīng)用圓針絲線全層間斷縫合腸管，針距5mm，完成全層全周吻合，再用圓針絲線進(jìn)行全周漿肌層縫合，針距約5mm，完成對(duì)吻合口加固；用血管鉗夾閉一側(cè)腸管斷端，自另一側(cè)倒入適量水，測(cè)試吻合效果，要求達(dá)到“滴水不漏”(圖3)。

圖3 腸切除吻合術(shù)教具制作及使用方法

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.傳統(tǒng)教具和改良教具的區(qū)別:本研究共改進(jìn)3個(gè)教具，分別為體表腫物教具、清創(chuàng)術(shù)教具和腸吻合教具，與傳統(tǒng)教具比較優(yōu)點(diǎn)突出(表1)。

表1 傳統(tǒng)教具與改良教具應(yīng)用比較

2.改良教具的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)：通過首都醫(yī)科大學(xué)臨床技能大賽評(píng)價(jià)教學(xué)成果，2018級(jí)30名同學(xué)抽簽參加技能大賽，其中男生16人，女生14人，2019級(jí)34名同學(xué)抽簽參加技能大賽，其中男生16人，女生18人，兩組男生、女生人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.616)。2018級(jí)25名考核合格，合格率83.3%，平均分72.7；2019級(jí)34名考核合格，合格率100%，平均分88.5。2019級(jí)采用改良教具后，大賽合格率提高16.7%(100% vs 83.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)；平均分提高15.8分(88.5 vs 72.7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，表2)。

表2 2018級(jí)和2019級(jí)首都醫(yī)科大學(xué)臨床技能大賽成績對(duì)照表

討 論

本研究將體表腫物切除術(shù)、外科清創(chuàng)術(shù)和腸吻合術(shù)3種改良教具應(yīng)用到醫(yī)學(xué)本科生外科學(xué)總論實(shí)習(xí)課教學(xué)中，與傳統(tǒng)教具比較，提高了學(xué)生切開、縫合、吻合等無菌術(shù)操作水平，提高了學(xué)生對(duì)外科總論實(shí)習(xí)課的學(xué)習(xí)興趣和考核成績，改良教具教學(xué)效果良好。

外科學(xué)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，外科總論實(shí)習(xí)課在外科學(xué)中占有重要地位，應(yīng)想方設(shè)法提高學(xué)生外科操作能力[7～9]。教具是外科總論實(shí)習(xí)課教學(xué)的重要手段，傳統(tǒng)教具已經(jīng)應(yīng)用了幾十年，應(yīng)適當(dāng)改進(jìn)。教具的改進(jìn)應(yīng)遵循實(shí)戰(zhàn)性、形象性、可行性的原則。目前商品化教具并不能達(dá)到完美教學(xué)效果，需要結(jié)合教學(xué)實(shí)際進(jìn)行改進(jìn)，除材質(zhì)外，還要注重實(shí)用性和真實(shí)性更細(xì)節(jié)的改進(jìn)[10]。本研究所應(yīng)用教具均通過長期一線教學(xué)體會(huì)，充分與臨床實(shí)際相結(jié)合而進(jìn)行的改進(jìn)，充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教具的不足。自制教具最大的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)臨床實(shí)際量身定做，實(shí)用性更強(qiáng)，并具有很好的可重復(fù)性。

本研究中改進(jìn)的3個(gè)教具共同優(yōu)點(diǎn)是制作簡單、取材方便、教學(xué)效果顯著和可重復(fù)性。3個(gè)教具又具有各自的優(yōu)點(diǎn)，體表腫物教具比較形象模擬體表腫物、包膜及血管，在體表腫物切除訓(xùn)練中，既能讓同學(xué)掌握切開、結(jié)扎、縫合、分離等基本操作，又可以要求同學(xué)完整切除“腫物”，又鍛煉了手術(shù)基本操作的輕柔性，該教具的應(yīng)用使得體表腫塊活檢技術(shù)這節(jié)課得以高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成。清創(chuàng)術(shù)教具的優(yōu)點(diǎn)首先也是更貼近實(shí)際，無論是傷口深度、污染程度、肢體仿真度還是操作方便度都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教具。腸吻合教具優(yōu)點(diǎn)最突出：(1)完全符合腸吻合術(shù)教學(xué)目的既熟悉間斷全層縫合和間斷漿肌層縫合的要求。(2)吻合完成后可直觀展示吻合效果。(3)材料易得，經(jīng)濟(jì)。

雖然手術(shù)器械日新月異，手術(shù)方式不斷推陳出新，但切開、止血、結(jié)扎和縫合仍是外科最基本操作。外科總論實(shí)習(xí)課是學(xué)好上述基本操作的第一步，學(xué)習(xí)興趣是提高學(xué)生實(shí)習(xí)課動(dòng)手參與的關(guān)鍵因素之一，而個(gè)性化的教具可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[11,12]。本研究中體驗(yàn)了改進(jìn)教具后的學(xué)生最直接的感受是提高了學(xué)習(xí)興趣，更加主動(dòng)參與操作訓(xùn)練，訓(xùn)練效果得到提高。在其他外科總論實(shí)習(xí)課程中依然能有很高的學(xué)習(xí)興趣，外科各項(xiàng)基本操作掌握牢靠，在臨床技能大賽中進(jìn)步顯著。

教學(xué)大綱是教學(xué)內(nèi)容的依據(jù)，教具應(yīng)嚴(yán)格按照教學(xué)大綱來設(shè)立。帶教老師要在不降低教學(xué)大綱基本要求的基礎(chǔ)上，在教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索，不斷更新教學(xué)方法、教學(xué)手段、教學(xué)觀念和教學(xué)責(zé)任心[13～15]本研究也在一定程度上反映出外科學(xué)總論實(shí)習(xí)課教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的落后，外科總論實(shí)習(xí)課教學(xué)大綱改革應(yīng)緊跟外科技術(shù)的發(fā)展[16]?，F(xiàn)代外科器械是外科手術(shù)不可缺少部分，增加腹腔鏡、胸腔鏡模擬訓(xùn)練、建立虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室以適應(yīng)外科技術(shù)的發(fā)展已迫在眉睫[17～20]。

本研究存在的局限性：(1)改良教具種類較少。(2)應(yīng)用改良教具學(xué)生較少。(3)未設(shè)計(jì)問卷對(duì)學(xué)生開展調(diào)查。在今后的教學(xué)中，除繼續(xù)大范圍應(yīng)用上述3個(gè)改良教具外，還要改良血管穿刺教具、淺表腫物穿刺等教具并應(yīng)用到更多的同學(xué)中，以進(jìn)一步驗(yàn)證改良教具的教學(xué)效果。

綜上所述，外科總論科改良教具教學(xué)效果良好，值得推廣應(yīng)用。